Problemas de Crecimiento, 1 Parte

Pondo Estatural

Por ERNESTO PLATA RUEDA'”

Quizás sorprenda un poco que este capítulo no se denomine Desnutrición o Distrofia o Síndrome pluricarencial o Malnutrición proteico calórica o Kwashiorkor o Hambre como preferiría llamarla con no poco sarcasmo el pediatra colombiano Gustavo González Ochoá.

Al denominarlo por los signos de somatometría (peso y talla) queremos proseguir la línea general de este libro de tratar los problemas con base en el motivo de consulta y de este modo, solo por no emplear lenguaje familiar en los títulos de los capítulos, no hicimos como hubiéramos preferido llamarlo: “el niño flaco y pequeño” o algo por el estilo Quizás el empleo de terminología científica pero rebuscada o lo que es, como en el caso de Kwashiorkor, referida solo a un signo circunstancial (niño rojo), no frecuente entre nosotros y propio solo de estados muy avanzados de desnutrición, ha contribuído a que los’ médicos dejen pasar inadvertidos por su consulta los casos mucho más frecuentes de subalimentación incipiente (desnutrición de primer grado) que se manifiestan solo por detención de peso y que en términos de manejo oportuno de los problemas, son en extremo importantes pues como bien lo ha señalado Rafael Ramos Galván (Diagnóstico y Tratamiento de la Desnutrición a nivel individual ‘Y colectivo.

Impresiones Modernas. México (1.968) p. 39), “en desnutrición el tiempo perdido no se recupera” y las carencias cuando ocurren en los períodos de mayor crecimiento y se prolongan, si no matan, dejan una huella imborrable en el individuo, tanto en lo físico (nanismo nutricional) como en lo psíquico (retardo psicomotor).

Literatura médica latinoamericana

Con la enumeración de términos hecha al principio no queremos embarcarnos en una discusión por demás bizantina sobre semántica, pero sí queremos señalar un hecho que contrista el ánimo cual es el del muy escaso reconocimiento que de la literatura médica latinoamericana se hace en los medios anglosajones.

Durante todo lo que va corrido del presente siglo los pediatras latinoamericanos han descrito con lujo de detalles el impacto psicofísico de la carencia alimenticia en los niños proponiendo para denominar la términos tan adecuados como Desnutrición o mejor aún Distrofia pluricarencial.

Pero bastó con que en 1.953 un investigador anglosajón (C.D. Williams) en una revista de tanto prestigio como el JAMA, se le ocurriera designarla con un término folklórico africano (Kwashiorkor, tan feo como la desnutrición que es mucho decir, de significado completamente intrascendente) para que se impusiera universalmente y ahora hasta nosotros mismos tenemos que utilizarlo para hacernos entender en las reuniones internacionales.

En reconocimiento a la extraordinaria labor de la escuela mexicana en el estudio de este problema, nosotros adoptaremos el término Desnutrición que aunque tiene objeciones, es breve y resulta más entendible por todos, incluso por el grueso público.

La desnutrición se presenta de manera muy distinta en la clase socioeconómica alta que tiene acceso a consulta privada o de seguridad social privilegiada y en la clientela hospitalaria o de centro de salud.

En la primera la consulta es precoz, se hace porque el niño se ve flaco o no aumenta de peso y con gran frecuencia el problema es de tipo secundario, es decir debido a enfermedad orgánica o tiene carácter iatrogénico.

La falla de crecimiento

En la clase baja, sociocultural mente marginada, la madre no advierte sino muy tardíamente la falla de crecimiento o incluso nunca lo hace sino que solo se le ocurre consultar cuando el niño presenta un signo agregado de desnutrición, generalmente diarrea, deshidratación o bronconeumonía.

En ella además, la desnutrición es primaria casi siempre, es decir por incapacidad económico-cultural para alimentar al niño o cuando más mixta, es decir que a la primaria se suman infecciones o disturbios funcionales que impiden la utilización de los pocos alimentos que se ofrecen.

También aquí hay que lamentar la frecuentísima influencia del factor iatrogénico que actúa en diversos sentidos, siendo los más importantes: falta de interés y desconocimiento de la alimentación natural que genera ablactación primaria o prematura (E. Plata Rueda. ¿Contribuyen los médicos al proceso de declinación de la alimentación natural? Carta Pediátrica 1:29, Nov. 1.976); Implantación de dietas prolongadas en enfermedades frecuentes tales como diarrea y  dermatitis alérgicas (véase el capítulo sobre Diarrea); malversación del ya menguado presupuesto familiar con la prescripción inmoderada e injustificada de reconstituyentes y polivitamínicos con lo que se impide la adquisición de los alimentos básicos para el niño (Roberto Rueda Williamson, XXIII Cursillo de Pediatría, Barrancabermeja, julio de 1.962, Mimeógrafo).

Sea que el mno consulte por déficit de peso o por falta de progreso o que el médico lo descubra por pesada rutinaria de niños supuestamente sanos o demostradamente enfermos, (véase el capítulo sobre Consulta del niño sano), el primer paso es establecer la magnitud del déficit, es decir determinar el grado de desnutrición.

Lactantes y pre-escolares

Para lactantes y pre-escolares se sigue aplicando la clasificación del Hospital Infantil de México (F. Gómez. Desnutrición. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex. 3:543,1.946) que con algunas modificaciones impuestas últimamente puede resumirse así:

Peso normal: del 91 al 110% de lo normal para la edad

Desnutrición de primer grado (1): cuando el peso se encuentra entre el 76 y el 90% de lo normal para la edad.

Desnutrición de segundo grado (11): cuando el peso queda comprendido entre el 76 y el 90% de lo normal para la edad.

Desnutrición del tercer grado (III): cuando el peso del paciente representa el 60% o menos de lo normal para la edad.

Para encontrar el peso normal de referencia tomamos el correspondiente a la edad del niño en el porcentil 50 rle la tabla colombiana o en el 25 de la tabla americana si el paciente es de raza mestiza o pertenece al estrato socio económico bajo. Para niños de raza blanca de clase socio económica media o alta hay que tomar como normal el percentil 75 y aún 90 de la tabla colombiana o el percentil 50 de la americana.

Una vez hallado el peso teórico normal se realiza una  simple regla de tres:

100 x peso real
_______________ = porcentaje de desnutrición
peso teórico

Tal como lo explicamos en el capítulo sobre consulta del niño sano, a nivel de consultorio preferimos establecer como peso normal el que el niño debería tener para la talla, no para la edad, porque ello da una idea más exacta del grado de enflaquecimiento a que ha llegado el paciente (disarmonía peso-talla) que indica sin lugar a dudas que el sujeto es desnutrido, máxime si coexiste el déficit de peso con talla baja y el peso es deficiente para la talla.

La Desnutrición

Además hoy se acepta que la clasificación de Gómez no debe aplicarse al escolar ni al adolescente en quienes la desnutrición (a diferencia de lo que ocurre con el lactante y el preescolar) hace fuerte impacto sobre la talla.

De acuerdo con esto, siempre que se encuentre un niño con aparente déficit de peso, para poder aseverar que se trata realmente de un desnutrido, se necesita evaluar su situación de talla.

Para ello se puede determinar la talla teórica normal para la edad del paciente en el percentil elegido de acuerdo con lo señalado arriba y se puede decir también por medio de una simple regla de tres que, tiene taHa normal el que se encuentra entre el 96 y el 105% de la normal para su edad. Talla baja, del 95% o menos del promedio normal para la edad. Talla alta, del 106% o más del promedio normal para la edad.

Déficit de peso y talla constituyen los principales signos llamados “universales” de desnutrición, del’ nominados así porque están siempre presentes, motivo por el cual nosotros preferiríamos llamarlos “omnipresentes” o “constantes”, pero estos términos no han hecho carrera. Existen otros, casi todos derivados de somatometría, pero se emplean menos en la clínica práctica.

A nivel de diagnóstico masivo de la desnutrición ya mencionamos que se está utilizando la circunferencia braquial con una cinta coloreada que indica en los menores de 5 años el grado de desnutrición, así como camisas de varios tamaños según edad, las que puestas al paciente de edad correspondiente, si le queda grande indica desnutrición.

También se ha sugerido una pulsera de cierto tamaño que en niños bien nutridos o cuya desnutrición es leve, no debe pasar el codo, pero que cuando la mala alimentación se ha prolongado por mucho tiempo puede subirse hasta el tercio medio del brazo.

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Desnutrición en la población

Estos métodos crudos, son útiles cuando se trata de descubrir desnutrición en grandes masas de población muy desvalida socio económico y culturalmente, donde es frecuente que no se sepa’ ni siquiera aproximadamente la edad del niño.

En este sentido la relación peso talla tiene mucho valor, pero por lo menos hay que contar con las facilidades mínimas para pesar y medir al niño. (A. Shakir. Practical methods for assement of diferent infant feeding practices. XV int. CongoPedoNew Delhi (1.977) Vol. 1 p. 25).

Una vez hecho el diagnóstico de Desnutrición conviene buscar los llamados signos circunstanciales, que si bien (con excepción de la púrpura y las necrosis) se dice que no tienen importancia pronóstica, nosotros nos atrevemos a pensar que sí la poseen indirectamente porque su presencia indica que la mala alimentación ha durado por mucho tiempo y este sí es un factor reconocido de mal pronóstico mediato (secuelas) de la desnutrición y además que cuando son numerosos y notorios significan intensidad de la distrofia, lo que también es aceptado como condicionante, mal pronóstico inmediato (mortalidad) de la misma.

Los signos circunstanciales de la desnutrición se denominan así porque a diferencia de los universales, no están siempre presentes debido a que dependen de circunstancias ambientales o ecológicas. Sábemos que no son ni específicos ni patognómicos, pero si se tiene en cuenta la prevalencia de la desnutrición en nuestro medio, resultan muy útiles porque por su vistosidad permiten hacer diagnósticos de desnutrición a simple vista.

El desnutrido grave se convierte así en el paciente más fotogénico de la Pediatría y como tal ha sido utilizado por los médicos aficionados a la fotografía en colores, siendo la piel, el cabello, las uñas y la lengua los focos de predilección.

La xerosis

En la piel predomina la xerosis (sequedad) en todas sus manifestaciones, desde simplemente áspera al tacto y descamativa hasta ictiosiforme con hiperqueratosis palmoplantar, pasando por un aspecto muy frecuente que es el cuarteamiento en forma de mosaico.

Otras veces es seborreica desde formas discretas hasta profundas fisuras angulares en párpados y labios (keilosis), así como en pliegues de codo y corvas. Más vistosa es la piel de tipo pelagroso, desde simple eritema con o sin flictenas hasta las lesiones hipercromas que descaman en colgajos impresionantes dejando debajo una piel a su vez distrófica e hipercroma. La hipercromía alcanza su máximo en las lesiones rojizas que le valieron a la enfermedad el nombre de Kwashiorkor.

* Este capítulo de su obra recientemente premiada por la Academia Nacional de Medicina y Salvat Editores Colombiana S.A. ha sido cedido por su autor para esta entrega de MEDICINA. El doctor Plata Rueda ejerce su profesión en Bogotá y goza de amplio historial científico como pediatra eminente.