Una de las patologías más comunes del hombre que envejece es la hipertrofia (o hiperplasia) benigna de la próstata. En esta glándula sexual accesoria reconocemos tejido epitelial glandular (túbulo-alveolar) que cubre los conductos prostáticos y otro conectivo fibro-muscular, cubiertos por una cápsula.
En la edad media de la vida, la glándula retoma el crecimiento que había tenido en la adolescencia, inicialmente hecho a partir del estroma, luego con aumento del componente glandular. Este agrandamiento se origina en la zona de transición, mientras que en la zona periférica es donde son más frecuentes los cánceres.
Crecimiento de la próstata
• Mayor crecimiento, entre los diez y los veinte años de edad.
• Peso normal: 20g.
• Permanece igual durante veinticinco años, para luego aumentar de nuevo su tamaño.
• 25% de los pacientes de 80 años reciben tratamiento. para hiperplasia benigna.
• A los sesenta, el 50% tiene cambios compatibles con hiperplasia y a los ochenta años, el 95%.
• La retención urinaria aguda es el síntoma inicial en 10% de los pacientes.
• En los Estados Unidos, la prostatectomía trans-uretral es la segunda cirugía mayor realizada en mayores de 65 luego de las cataratas: cuatrocientas mil intervenciones al año.
Síntomas
• Irritativos: polaquiuria, disuria, nocturia y sensación de vaciado incompleto; ocurren primero.
• Obstructivos: chorro delgado, dificultad para comenzar la micción, micción entrecortada y retención total de orina.
• Componentes:
► dinámico, por estimulación de receptores alfa-adrenérgicos
► estático, por proliferación de glándulas y estroma y cambios a nivel del músculo detrusor.
El prostatismo no se correlaciona con el tamaño de la glándula. Café, drogas alfa-agonistas o alcohol, frecuentemente desencadenan síntomas u obstrucción aguda.
Complicaciones (<10%)
• Infecciones urinarias: 30% de pacientes quirúrgicos tienen bacteriurias asintomáticas.
• Insuficiencia renal secundaria a uropatía obstructiva.
• Hematuria macroscópica.
• Retención urinaria aguda.
Tratamientos
• Médico: observación, alfa bloqueadores (terazosina, doxazocina y tamsulosina), inhibidores de la alfa 5 reductasa (finasteride, dutastaride), o una combinación de los dos tipos de medicamentos. *
• Quirúrgico: existen varios tipos de prostatectomías; las indicaciones quirúrgicas son las infecciones urinarias o hematuria. **
• Mínimamente invasivos: ***
* Los alfa-bloqueadores –con efecto muy rápido- actúan sobre los receptores prostáticos que se encuentran en el cuello de la vejiga, relajando el músculo y por tanto los síntomas característicos de la hiperplasia. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa -tardan más en hacer efecto- impiden que la testosterona pase a dihidro-testosterona, causante del aumento del tamaño de la próstata.
** Resección transuretral (TURP), es la más frecuentemente utilizada, usando un resectoscopio a través de la uretra. Incisión transuretral (TUIP), para glándulas menores de 30 g. La prostatectomía a cielo abierto se lleva a cabo exclusivamente en sujetos con una próstata de gran tamaño (mayores de 100 g), puede ser suprapúbica –transvesical- indicada cuando hay patología vesical concomitante, o retropúbica, que no entra a la vejiga. Otros tratamientos: dilatación de la uretra prostática utilizando un globo; cirugía láser, para vaporizar el tejido prostático que causa la obstrucción.
*** Cirugía láser (TULIP), para vaporizar el tejido agrandado; ureteroplastia con balón o globo, para ensanchar la uretra y permitir que la orina fluya fácilmente; termoterapia transuretral con microondas (TUMT) – con el Prostatrón; ablación transuretral con aguja (TUNA), electrovaporización transuretral, ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU),hipertermia transuretral y los stents prostáticos, introducidos hasta el área angosta de la próstata, donde se expanden como un resorte, empujando el tejido prostático hacia atrás y ensanchando la uretra.
Aunque esta es una patología tradicionalmente manejada por los urólogos, el manejo médico ha hecho que rutinariamente se involucren ahora los médicos generales y los internistas, quienes también se encargan del tamizaje y diagnóstico del carcinoma prostático.
Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia, medical and minimally invasive treatment options. N Eng J Med 1995. 332: 99-109.
McConnell JD, Roehrborn CG et al. Long-term combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia N Eng J Med 2003; 349:2387-2398
Stoller ML, Carroll PR. Urology. www.cmdtlinks.com
