Consideraciones Especiales sobre Ética Médica

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo XXl

Fernando Guzmán Mora, MD
Juan Mendoza Vega, MD

El bien y el mal

El concepto del bien y el mal ha existido desde que el ser comenzó a conocerse a si mismo, identificándose además como parte relativamente independiente de un todo.

Aristóteles decía que el bien es lo que todos apetecen, pues perfecciona a quien lo posee 11). Desde un punto de vista puramente filosófico, el bien acerca a la verdad y esta acerca al ser.

En general, un acto bueno es aquel que tiende a perfeccionar al ser, teniendo en cuenta que el concepto mismo de “perfección” se basa en criterios que pueden resultar parcial o totalmente subjetivos.

Para poder “objetival’ el concepto de perfección, debemos partir de los mode los que el mismo ser humano a dejado a lo largo de la historia. Pero si además estamos convencidos que por encima de cualquier individuo debe primar la especie, el desarrollo y cultivo de la virtud (cualquiera que esta sea), individual o colectiva, aislada o simultánea, lleva al ser humano cada vez más cerca de ese concepto de perfección al cual nos hemos referido.

Ahora bien, el ser humano bueno no lo es simplemente porque posea una serie de virtudes. Lo es porque en la integridad de su condición es bueno. Porque lucha por alcanzar la perfección individual respetando la individualidad de los demás y protegiendo la integridad de la especie humana.

¿Cuál es el fundamento del conocimiento del bien y el mal?

La respuesta es simple: El cumulo de experiencia humana que ha permitido, a través del sistema ensayo-error, llegar a poseer un criterio sobre lo que conviene o no a la especie. Esto se conoce como Sabiduría. Esa virtud intelectual por la cual tratamos de llegar a las causas últimas de las cosas.

La Sabiduría ha sido transmitida en varias formas, de generación en generación, por las diferentes culturas humanas, evolucionando de la observación simple hasta los preceptos de alta moral. Sobre este concepto se ha escrito en forma ininterrumpida en los últimos 4000 años.

De los egipcios se conservan las obras La Sabiduría de Kegemne y La Sabiduría de Ptah-hotep.

Los hebreos plasmaron sus criterios en los Proverbios, los Salmos, el Eclesiastés y el libro de la Sabiduría, atribuido por algunos al Rey Salomón y cuya autoría han negado intelectuales de la talla de San Agustín. Este último libro comienza haciendo mención de la Justicia y luego se exhorta el triunfo de la virtud. Sin embargo, el más profundo análisis de la sabiduría en donde se plasman normas éticas universales, es el Eclesiástico, que exhorta el honor a los padres, la práctica de la humildad, la misericordia, la templanza, la fortaleza, la amistad y la prudencia, entre otros.

Los Chinos tuvieron en las obras de Confucio una excelente guía de conducta social y preceptos morales a través de sus Aforismos.

En Grecia los pitagóricos proclamaron su “amor a la sabiduría”, dedicándose a definir el universo en términos científicos, con lo cual el conocimiento se asimilo a la virtud. Platón dividió la sabiduría en dos partes:

La especulativa, orientada hacia la meditación de la verdad y la práctica, centralizada en la conducta humana.

La sabiduría occidental aplicada a la norma ética se encuentra en las obras de los filósofos de los últimos dos mil años, particularmente en San Agustín, Santo Tomas, Bacon, Spinoza, Descartes y Kant, entre machismos otros.

La época moderna, que considera que la sabiduría moral ha dado paso al conocimiento científico, no recuerda que es precisamente la ciencia el descendiente natural de la sabiduría de los albores de la humanidad. Y si bien la ciencia crea nuevos problemas éticos al hombre, su aplicación basada en el bien universal y en la búsqueda de la perfección, es un legado de los millones de pensadores que hicieron posible abrir el entendimiento para comprender al universo y al ser humano mismo.

Moral

Moral proviene del latín “mores” y Ética del griego “ethos”. Ambos significan: Costumbre.

La moral no es simplemente un concepto filosófico. Es una vivencia existencial basada en el mejoramiento o perfección de los individuos. Constituye el código de comportamiento social y pesonal que defiende los intereses colectivos y Permite la convivencia entre pesonas. La moral es entonces el conjunto de normas de conducta que permite establecer una distinción entre lo que es bueno y lo que no lo es.

El sentido moral nace de la responsabilidad y de la libertad. Es precisamente esta última la que hace que los actos sean susceptibles de ser calificados como buenos o malos, pues en el ejercicio de su libertad y luego de un análisis de conciencia, el ser humano toma la decisión de efectuar un acto determinado.

El acto humano libre se basa en conocimiento y deseo a la luz de su propia razón, que posee las características de inteligencia y voluntad.

Sin embargo, esto no quiere decir que la moral deba ser de tipo “situacional”, pues la conciencia no puede obrar independientemente de los principios universales, que son al fin y al cabo los que orientan los casos particulares.

De acuerdo a la doctrina católica (2), que posee el estudio mejor estructurado sobre ética, la moralidad de los actos humanos depende de tres cosas:

– El objeto elegido, o dirección hacia el cual tiende la voluntad.
– La intención o fin, en la que actúa la voluntad y la razón
– Las circunstancias de la acción

Para que un acto sea moralmente bueno, deben ser buenos los tres elementos. Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente en base a su intención, es erróneo. El fin no justifica los medios y no es permitido hacer el mal para conseguir un bien.

El hombre virtuoso es el que posee una predisposición permanente a hacer el bien, dando en forma permanente lo mejor de si mismo. De acuerdo a la Iglesia, las cuatro virtudes humanas esenciales son la prudencia, la justicia, la fortaleza y la templanza.

Ética

La ética es el estudio de la moral. Plantea cual es el valor de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto. Es entonces la filosofía de la moral y por lo tanto busca causas universales que logren adaptar los actos humanos al bien universal (3).

Se ha definido además como “ciencia del comportamiento”, pues parte del análisis histórico y social de hechos morales concretos, tratando de llegar a principios universales en forma objetiva, sistematizando el conocimiento y volviendo verificables estos principios. Es pues, la ciencia que juzga los actos humanos como buenos o malos, entendiendo como acto humano el que procede de la voluntad del hombre Como disciplina, la ética es de tipo normativo, es decir, se ocupa del “como debería ser en general” la conducta humana.

De acuerdo a Vélez Correa (4), hay tres elementos que deben estudiarse:

– El ser humano, causa esencial de la filosofía, pues sin el no existiría la ética.
– La conducta humana.
– El bien universal.

La ética se basa en el análisis del bien y del mal. Por lo tanto, dentro de la conducta humana hay acciones que deben normatizarse, con el objeto de evitar que el instinto dirija a la razón. Desde este punto de vista, los actos se llevaran a cabo por convicción propia (nacida de la educación social), por normalización externa y como resultado de una visión general del universo.

La ética no es una ciencia positiva. No describe los actos humanos como son, sino como deben ser. Por esto, es una ciencia normativa.

Existen unos principios absolutos para cualquier estructura ética, en lo concierne al ser humano en si. Ellos incluyen su autonomía de decisión, su individualidad, su igualdad de derechos y la practica de deberes elementales como no dañar a nada ni nadie sin absoluta necesidad. El estudio y la enseñanza de estos principios “mínimos” de convivencia es el fundamento de la ética social.

Desde el punto de vista de ética social, estamos de acuerdo con el planteamiento de E Herrera (6), quien con su acostumbrada profundidad plantea:

“…Tenemos tres grandes principios éticos, destinados al recto obrar humano, según la premisa ética de la recta razón…

Haz el bien y evita el mal… No hagas a otro lo que no desees que hagan contigo… Haz a los demás lo que deseas que hagan contigo.

Sin embargo, el respeto a los derechos individuales llega hasta donde los actos de las personas comienzan a lesionar el bien común, pues este es el fin mismo de la ética social, de la convivencia entre personas.

La diferencia entre ética autónoma y ética heterónoma tiene importancia analítica. La primera se basa en el concepto kantiano de autonomía moral, es decir, de la capacidad de la persona para actuar en forma consistentemente moral, sin influencias externas. La segunda es la que se recibe de fuentes externas e independientes de la voluntad y que se imponen por la sanción, la cual puede ser religiosa, política y social.

Ética y educación van de la mano. A través de la educación, tanto en la familia como en la escuela, se inculcan al ser humano en evolución los conceptos básicos de comportamiento, en base al “modelo ideal” de persona que se tenga en la sociedad (7).

Los principios elementales de la ética natural son: Inviolabilidad del ser humano, igualdad de derechos v respeto a la integridad personal.

Las éticas “variantes”

Los códigos éticos cambian con la historia. E inclusive dentro de cada sistema político. Así, existía un código para esclavistas y otro para esclavos; uno para siervos y otro para señores, en la misma forma en que los códigos de moral para el capitalista son diferentes a los del trabajador.

Un cambio social estructural de gran envergadura conlleva siempre un cambio moral esencial en el comportamiento de los hombres. Esto lo demuestra la historia. Pero, en términos específicos, ¿qué gobierna la conducta de nuestros individuos?.

Ni siquiera los griegos, los más grandes filósofos de la humanidad, se pusieron de acuerdo (8).

Sin embargo, el hombre conoce la distinción básica entre el bien y el mal (Ética), aunque las civilizaciones no coincidan en el catalogo completo de todas las posibles acciones humanas (Moral).

Por ejemplo, La ética sofista, cuyo representante más importante es PROTAGORAS DE ABDERA (480 – 410 A.C.1, decía que no hay valores universalmente validos y que las normas, por ser humanas, son transitorias. Por tanto, la verdad es relativa. y siempre cambiante, siendo lo único cierto que el hombre es la medida de las cosas.

Por su parte, SÓCRATES DE ATENAS (469 – 399 A.C.), preconizaba que el ultimo bien es la virtud y que el recto conocimiento de las cosas lleva al hombre a vivir moralmente.

ARISTÓTELES DE ESTAGIRA (348 A.C.), decía que el objetivo final del ser es la felicidad, que no es otra cosa que la practica de la vida activa y racional, siendo la virtud el justo medio entre dos excesos.

ZENON DE OTTO (366 – 264), enseñaba en esencia la filosofía de la resignación, puesto que negaba la libertad de elección del individuo.

EPICURO DE SAMOS (324 – 270 A.C.), el maestro de El Jardín y Padre de la Escuela Hedonista, afirmaba que la libertad humana es la base de toda ética y la felicidad es el bien ultimo del hombre.

El placer es el medio para alcanzar la felicidad. Placer lo definía como ausencia del dolor, existiendo varios tipos de placer: Los naturales y necesarios como comer y beber moderadamente; los naturales no necesarios como poder escoger entre peras o manzanas; y los no naturales y no necesarios como la sensualidad y la ambición.

Posteriormente aparece en escena la filosofía religiosa más importante del mundo civilizado de occidente. La ÉTICA CRISTIANA parte de una verdad revelada por Dios y por lo tanto verdad absoluta. Un ser Divino dicta normas de conducta inapelables.

MANUEL KANT (1724 – 1804), afirmaba que la Ética tiene una base racional y que el ideal moral se basa en Imperativos categóricos. Por esto dice:

“Obra de tal modo que tu acción sea elevada por tu voluntad a norma de universal observancia”.

Decía además que la moralidad de un acto reside en la voluntad con que se planea el acto y que los actos no son buenos o malos. Bueno o malo es el sujeto que los efectúa. Kant preconizaba que el hombre obra moralmente cuando reprime sus sentimientos e inclinaciones y hace lo que debe hacer. Por lo tanto el hombre vive en dos mundos: El natural de lo que es y el moral de lo que debe ser.

SOREN KIERKEGAARD (1813 – 1855), intentó probar que el estado ético es el orden, el cual se define como una vida racionalizada, planeada y regida por normas universales. Según Kierkegaard, para el hombre ético es más valioso el deber que el amor, la ley moral que la religión y la existencia social que la divinidad.

JEAN PAUL SARTRE (1905 – 1980), probablemente el más importante de los filósofos existencialistas, al decir que el ser humano es un proyecto que se determina a través de su existencia, define que el hombre no es otra cosa que lo que el hace y su responsabilidad no es meramente individual, pues al elegir cualquier forma de existencia, elige por toda la humanidad, acarreando con esto angustia. Por tanto el hombre es, esencialmente, libertad.

La ÉTICA ANARQUISTA, representada en KASPAR SCHMIDT (1806 – 1856), enuncio que el individuo es la única realidad y la única forma de convivir en sociedad es sin jerarquía de ninguna clase.

Interesantemente decía en alguna de sus obras que “La humanidad solo se ocupa de sus propios intereses. Cuando nación e individuo se agotan a su servicio, los arroja al muladar de la historia en señal de agradecimiento”.

La ÉTICA PRAGMÁTICA moderna, encarnada en WILLIAM JAMES (1842 1910), estaba convencida que la verdad consiste en la utilidad, siendo el criterio de verdad el éxito practico tenido en el mundo. De acuerdo a James toda la actividad del hombre es moral y la moral es el ser humano puesto en acción.

El Marxismo uno de los fenómenos políticos de mayor trascendencia en la historia moderna, lleva en forma explícita en la obra de CARLOS MARX (1818 – 1883) su fundamento filosófico respecto de la ética: La esencia humana es el conjunto de relaciones sociales que producen la naturaleza del hombre social y el individuo y por lo tanto la moral es el reflejo de las relaciones sociales en desarrollo y expresa la ideología de la clase dominante en cada época de la historia. En la sociedad marxista se apoyan los ideales de moral comunitaria, las cuales son CAMARADERÍA Y COLECTIVISMO.

Como se ve, los pensadores más importantes de la raza humana ni se pusieron, ni se pondrán de acuerdo en conceptos específicos sobre el Bien y el Mal. La moralidad no es homogénea y se basa, como afirma la lógica deóntica de Gilbert Harman, en acuerdos establecidos por grupos sociales. Por tanto, no hay modelos ni universal ni eternamente validos.

El ser humano tiene dos dimensiones dentro sí: El Instinto, gobernado por el principio del placer, y la Razón, gobernada por el principio del Deber.

Para obrar en forma racional, haciendo prevalecer los principios morales esencíales, sobre las inclinaciones naturales o instintivas, el hombre debe poseer la fuerza interior necesaria, el sentido claro del deber, la capacidad de actuar por fines nobles sacrificando si es necesario su propio bienestar. (Lea También: De la Violencia, el Trauma y la Salud)

Ética Médica

Hace referencia a la permanente evaluación que juzga los actos médicos como buenos o malos, así como al desarrollo de normas que orienten dichos actos. En la misma forma, orienta la conducta general de quienes practican la medicina, dentro y fuera del ejercicio, para mantener su dignidad y tradición sociales.

Los códigos de ética establecen entonces las “reglas de juego” desde el punto de vista moral en lo practica médica, basados en criterios lo más universales posible, sobre lo que es bueno y lo que es malo, apoyados en las costumbres del grupo social y en la extensa y compleja historia de la medicina.

Estos códigos intentan contrarrestar las simpatías, antípatias y afinidades humanas, para que el ejercicio profesional tienda siempre al bien individual y social.

Una profesión consiste en practicar una determinada actividad que sirve a los demás y que se escoge por voluntad propia siguiendo una vocación, con el objeto de realizarse como persona a través de un trabajo.

Para desempeñar a conciencia una profesión, quien la ejerce debe tener una formación moral íntegra. Debe ser una persona honrada, bien formada conceptualmente en su oficio, con un sentido claro de justicia y un marcado afecto por la sociedad en que practica su trabajo.

Por lo anterior, no se puede desligar la medicina como ciencia, de su ejercicio como profesión y de la influencia que sobre ella tienen el Estado, las normas de conducta de la comunidad, el médico como individuo y el mismo paciente como objeto del acto médico.

El Código de Ética Médica Colombiano (9):

lo menciona en su Título I, Capítulo I, Artículo 10: “Los principios éticos que rigen la conducta de los médicos, no se diferencian substancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad…”

Las tres metas más importantes de la medicina son: Curar la enfermedad, aliviar el dolor y readaptar al individuo. Sin embargo para llegar a esta definición de principios tuvo que recorrerse un largo camino.

El enfermo ha sido considerado por la sociedad en forma diversa. La reacción social frente al enfermo ha sido diferente a lo largo de los siglos. Del abandono de la comunidad primitiva a la posesión demoniaca de muchas culturas, pasando por el concepto del castigo Divino en Babilonia, la inferioridad social de los griegos y la cruz de redención del Cristianismo.

La medicina puede entonces definirse como el arte de conservar y restaurar la salud para hacer la vida más fácil y segura a la comunidad. Sus pilares son dos:

Oficio-arte y tecnología-ciencia. Por tanto, como oficio social es el brazo de la civilización en su lucha contra la Enfermedad (10).

Si la búsqueda del bien es el fin de la actividad moral, la ética social rige toda actividad dentro del conglomerado de Pueblos y vecinos influenciando en forma directa toda profesión y oficio, incluyendo la Medicina, la cual obedece a ciertos valores considerados como dignos de seguir. Y debe ser así, para que exista congruencia entre toda actividad médica individual o institucional.

Hipócrates regulo la actividad de los médicos a través de su “juramento “, en el cual contempla algunos principios morales que todavía son aplicables hoy en día.

Sin embargo, el mundo médico actual enfrenta el gran dilema de actuar en medio de dos éticas que muchas veces son contradictorias:

La ética hipocrática, que intenta proteger al paciente y la ética Burocrática, que protege en esencia las finanzas del estado empresarial para poder, en teoría, brindar lo mejor de sus recursos a la sociedad en general, cubriendo así un mayor numero de individuos en lo que se ha denominado la ” Racionalización de los recursos de salud”.

Cualquiera que sea el régimen, el médico debe poseer una serie de características esenciales: Amor por el enfermo, bondad con el ser humano, conocimiento científico y respeto por la persona.

Por lo tanto, habiendo superado las etapas históricas del médico como sacerdote, hechicero o mago, el médico no debe ser solamente un científico frío con una serie de conocimientos aplicables. También debe ser un funcionario social, un dirigente, un amigo de los enfermos que se preocupa por el mejoramiento de personas y conglomerados humanos.

La Ética Médica orienta en forma general la actividad médica. Veamos algunos aspectos de tipo regulatorio en los principios de la Asociación Médica Americana:

Suministrar el servicio médico con piedad v respeto por la persona humana.
Tratar honestamente a pacientes y colegas.
Denunciar a los médicos deshonestos.
Respetar la ley.
Salvaguardar las confidencias del paciente.
Avanzar en el conocimiento científico en forma permanente.

El médico, pues, deberá conocer en forma integral a su paciente, enforzándose por sentir empatía, esforzándosepor sentir empatía con el mismo, sin importar que tan difícil sea su personalidad ni que tan impactante sea su enfermedad. Debe ser un maestro del enfermo, orientándolo en lo que a conciencia debe hacerse y ayudándole a tomar las decisiones como si las tomara para si mismo. _Pero, por sobre todo, deberá sentir una profunda compasión por el ser que sube, agobiado por una enfermedad a veces sin remedio y ante la cual el médico siempre deberá ofrecer algún tipo de apoyo, especialmente cuando no existe la esperanza.

Las obligaciones y deberes de los médicos se basan en principios morales. La ética médica NO dicta decisiones. Ofrece enfoques sistemáticos de problemas morales. Sin embargo, el punto de separación entre la decisión que se tome por convicción ética y la que se toma por presión legal, económica, burocrática o social es muy tenue en el momento.

El médico no puede darse el lujo de renunciar a sus principios en la forma en que esta siendo obligado por el “concurso de éticas” que vive nuestra sociedad. El médico debe preservar la dignidad y la ética de la profesión, a pesar del acoso de los nuevos dioses de la sociedad actual.

“…El médico competente no anuncia su competencia: La demuestra. El médico humanitario no anuncia su compasión: La práctica… ” ( 1 1).

Algunas normas de ética médica aceptadas universalmente

En un reciente artículo (12) se revisan algunas de las más importantes normas éticas mundiales sobre el ejercicio médico.

Ellas incluyen:

• El Juramento Médico (Declaración de Ginebra), adoptado por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en Ginebra en 1948.
• El Código Internacional de Ética Médica de la Tercera Asamblea General de la Asociación Médica Mundial de Londres en 1949 y reformado por la XXII Asamblea General de la misma entidad en Sidney en 1968.
• Las regulaciones en tiempo de conflicto armado, de la X Asamblea Médica Mundial de La Habana en 1957.
• La Declaración de Helsinki, sobre la investigación en seres humanos, de la XVIII Asamblea Médica Mundi,al de Helsinki en 1964.
• La Declaración de Sidney, de la XXII Asamblea Médica Mundial, sobre la determinación del estado de muerte.
• La Declaración de Oslo de la XXIV Asamblea Médica Mundial, sobre aborto terapéutico.
• La Declaración de Tokio de la XXIX Asamblea Médica Mundial, en 1975, sobre tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas.
• En lo que se refiere a nuestro país, la ética médica fue regulada por la Ley 23 de1981.

Volviendo un poco a las fuentes mismas de la norma ética, es indispensable analizar el Juramento de Hipócrates, pues de el han emanado las bases de los códigos modernos, siendo además su validez de una vigencia que cobra actualidad si se interpreta en su forma más amplia.

El Juramento consta, según el historiador Campos (13), de nueve partes:

La invocación a los dioses es una aceptación de la limitación humana frente a la vida, la enfermedad y la muerte
Relación del sabio para con su familia y sus maestros, fuente de apoyo moral, testimonio de tradición y sujeto de agradecimiento como pilar de la sociedad.
Docencia Médica.
Relación con el enfermo, orientando el ejercicio médico hacia la búsqueda del bien del paciente.
Respeto a la vida por encima de cualquier consideración.
Conocimiento de las limitaciones del conocimiento.
Conservación de la dignidad médica, evitando actos que vulneren la imagen del profesional.
Mantenimiento del secreto profesional.
Compromiso con los principios de la profesión médica.

Es, como dice Campos, un código ético que detiene los actos destructivos del hombre contra sus congéneres, la naturaleza y Dios.

Acto médico, ética médica y derecho

Como mencionábamos en un articulo anterior (14):

“… La relación médico paciente, esencia del ejercicio de la Medicina, se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la Medicina, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión, consejo y posible tratamiento…”

A través del acto médico se intenta promover la salud, curar y prevenir la enfermedad y rehabilitar al paciente.

El médico se compromete a colocar todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento (médico o quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo.

Cuatro características principales distinguen al Acto Médico:

La Profesionalidad, pues solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico. La ejecución típica, es decir, su ejecución conforme a la denominada “Lex Artis Ad Hoc” (ver adelante), sujeta a las normas de excelencia de ese momento. El tener por objetivo la curación o rehabilitación del enfermo y la Licitud, o sea su concordancia con las normas legales.

El altruismo médico, orientado por el sacrificio en beneficio de los demás aparece con la cultura judeo-cristiana del siglo II (15), cuando a las norma hipocráticas se une obligación de atender al enfermo como imperativo moral.

La medicina implica actitud de servicio, una determinación consciente y libre de servir al ser humano enfermo. Es la decisión permanente de mejorar la calidad de vida y el desarrollo del ser hacia los niveles más altos de perfección en el campo de la salud. (16).

Quien opta por el camino de la medicina no establece diferencia entre las personas en ningún campo, especialmente en el económico. El trato debe ser exactamente el mismo para cualquier enfermo.

Además, el médico no puede limitarse a ser un tecnología o un científico “puro”. Es necesario recordar el viejo afoñsmo académico de:

“Quien pretende saber solo medicina, ni eso sabe”.

El médico es un funcionario social de trascendental importancia. Es amigo, orientador, dirigente y pensador de su medio comunitario. El olvido de estas funciones, ha hecho perder la investidura de dignidad y grandeza que anteriormente acompañaba a quien se dedicaba a ejercer la medicina y lo ha subordinado a otras disciplinas cuyos objetivos son diferentes, cuando no opuestos, al de la profesión médica.

El acto médico (cualquiera que el sea), es una fuente de la que emanan consecuencias jurídicas para el profesional que lo realiza y para el paciente que ha sido objeto de esta actividad. Aunque no la única fuente, como se vera.

Del acto médico pueden desprenderse dos tipos de consecuencias en Derecho: las que resultan del acto jurídico y las que resultan del hecho jurídico lo antijurídico con implicaciones jurídicas -léase delito-). Ambos tipos de consecuencias están contemplados en la lev len los códigos civil o penal) y tienen que ver con los derechos subjetivos de las partes que intervienen en el acto médico: Profesional de la medicina y paciente (por si o por sus allegados): Responsabilidades y perjuicios.

El “acto médico” es un hecho del hombre específicamente capacitado en esta ciencia, que acarrea consecuencias porque se realiza voluntariamente y tiene como “objeto” la vida o la salud de otro hombre (paciente), de manera que el resultado del actuar del médico siempre tendrá que ver con la ley, por incidir sobre un “sujeto de derechos”; por afectar los derechos de otro hombre que se ha puesto en sus manos.

En general, estas actuaciones van precedidas de un acto jurídico (contrato consensual); si el médico lo cumple, genera derechos a su favor y si lo incumple, genera sanción.

Es preciso, no obstante, advertir que, tratándose len la mayoría de los casos), de una obligación “de medid’ y no “de resultado”, el acto jurídico se cumple a cabalidad siempre que el médico haga lo correcto (sin importar si alcanza el resultado querido), o lo incumple si no actúa con la propiedad que la ciencia exige.

La locución latina LexAdis, literalmente “Ley del Arte” o regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trata, ha sido empleada para referirse a un cierto sentido de apreciación sobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta o se ajusta o no a lo que debe hacerse; en definitiva, si corresponde con la actuación de un buen profesional, un buen técnico o un buen artesano. Es decir, se intenta calificar si la actuación del profesional se ajusta al concepto de excelencia en el momento en que se juzga dicha actuación.

La Lex Adis se aplica para la medición de la obra o el resultado obtenido por un profesional.

“… Es el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida (derivando de ello tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimación a actuación licita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor-médico por el resultado de su intervención o acto médico ejecutado..” (18).

La ética médica: ¿Una ética Kantiana?

Recientemente mencionábamos que los conceptos kantianos de moral parecieran haber sido diseñados para médicos (19).

Immanuel Kant definía la moral en la siguiente forma:

“… La moral es una practica, en sentido objetivo: Es el conjunto de leves, obligatorias sin condición, de acuerdo a las cuales ‘debemos’ proceder…”

Esto quiere decir que el médico en su ejercicio no mira exclusivamente la felicidad, sino que obra buscando solo hacer el bién. En el se cumplen literalmente dos principios de supremacía kantiana: El amor a la vida y el amor a la especie.

Si le fuera permitido guiar su actividad profesional por el sentimiento, podría rehusarse a operar a un enemigo. Pero resulta obvio que, ante el espectáculo de un ser humano cuya vida corre peligro, el cirujano debe intervenir, sin otra consideración distinta de su mandato interno. No el placer, no la felicidad, no el gusto; ni el del médico, ni el del paciente, ni el de nadie. EL DEBER. Juró poner su conocimiento al servicio de la humanidad PORQUE SI. Sin motivo o requisito alguno. Porque QUISO ser médico.

Otras personas pueden regir su vida bajo el principio de la búsqueda de la felicidad en la contemplación, como los artistas o los sacerdotes de las distintas religiones, para quienes una ética nicomaquea casa como anillo al dedo.

Para Kant, solo las cosas tienen precio. La persona humana tiene dignidad. Los seres racionales, por lo tanto, nunca son medios. SON FINES EN SI MISMOS. Por esto, debe tratarse siempre a la humanidad, tanto en la persona propia como en la de los demás como un fin, sin servirse de ella exclusivamente como medio.

Para los comerciantes, la ética que rige es de tipo utilitarista e inmediatista:

Pues buscan el mayor provecho al menor costo y permite sacrificar principios universales a los que un médico no puede darse el lujo de renunciar. Esta es la contradicción moral de base en nuestra sociedad actual. Seguimos éticas diferentes en el mismo sitio y al mismo tiempo.

Para el médico, el fundamento de la ética no puede ser la felicidad, que es una representación empírica de la imaginación, sino el DEBER, que es una representación formal de la Razón. No puede ordenar su conducta con base en la felicidad que de ella pueda derivar, ni por obedecer a un mandato externo de la voluntad, pues si esto fuera así, el instinto hubiera cumplido su cometido con más eficacia que la Razón (20).

¿Por qué no la felicidad como fin moral último? Por varias razones: La apetencia de los objetos guarda relación con el fenómeno del placer, que es subjetivo e individual. La felicidad depende de la constitución y características de cada sujeto, heterogéneas por definición y por tanto no puede erigirse como ley objetiva.

Por tanto, determinar con exactitud aquello que produce la felicidad de un ser racional, es totalmente imposible. En consecuencia, no se puede “ordenar” lo que nos haga felices. Se procede moralmente cuando el principio adoptado tiene amplitud universal.

Aquí entra el concepto de voluntad: Es el modo de querer de aquellos seres racionales que, cuando desean un determinado fin, desean también los medios oportunos para alcanzarlo, aun contando con la debilidad en la praxis.

Por esto cada sujeto puede obrar conforme a su razón (si tiene voluntad de hacerlo), de acuerdo con la conciencia del deber, aunque en la practica esto manera de actuar sea observada solo por una minoría.

El principio máximo de moralidad es el de la autonomía de la voluntad.

“…La autonomía de la voluntad es el único principio de todas las leves morales y de los deberes conformes a ellas; toda heteronomia del albedrío, en cambio, no solo no funda obligación alguna, sino que más bien es contraria al principio de la misma y de la moralidad de la voluntad…”

En conclusión, en lugar de decir “Haz aquello que te haga feliz”, Kant dice: “Haz aquello que te haga digno de ser feliz”.

¿Un cambio de ética?

¿Cuáles son, por último, las causas del cambio en el comportamiento tanto de pacientes como de médicos? El Dr. Ramón Córdoba, de la Universidad Pontifica Bolivariana los resume en:

El aburguesamiento del médico, el desinterés por su permanente preparación, la prestación del servicio por mera rutina ciñéndose a unas normas de orientación más administrativa que médica, la mengua de la confianza entre el profesional y el pacíente que no lo eligió sino que “le cupo en suerte” o “en turno” y el poco deseo y la falta de incentivos para profundizar en los problemas de salud.

Por parte de los pacientes: El menoscabo de la necesaria confianza en el médico, el mal uso y abuso de consultas y la creciente desconfianza ante el sistema (21).

A esto debe suumarse (desafortunadamente), la mala fe de algunas personas que están a la expectativa del “error” profesional, el cual puede significar una fuente adicional de ingresos, el cual en los Estados Unidos, en donde el profesional de la salud recibe ingentes cantidades de dinero, se ha interpretado como una “aberrante forma de distribución social del ingreso de los médicos” (22).

Y, por parte de la sociedad misma, el habernos convertido en instrumentos de la demagogia política y en obreros del aparato económico, con la consecuente perdida de la cálida relación médico-paciente que una vez existió y que va desaparecien do en forma progresiva y acelerada.

Obligaciones y deberes del médico

Las obligaciones del médico, en opinión de algunos tratadistas (18) son, con algunas variaciones, las siguientes:

Secreto Profesional.
Información adecuada y consentimiento.
Obligación de conocimiento
Obligación de diligencia y técnica.
Continuidad en el tratamiento.
Asistencia y consejo.
Certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado.

1. Secreto Profesional

En el Juramento Hipocrático se estipula:

“…Aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio, o incluso fuera del ejercicio de mi profesión, lo callare, puesto que jamás hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discreción como un deber en tales casos…”

El secreto profesional médico cubre aquello qué por razón del ejercicio de la profesión se haya visto, oído o comprendido y que no es ético o lícito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposiciones legales.

2. Información Adecuada y Consentimiento

Como hemos analizado en otra publicación (23), los actos humanos, en nuestro sistema jurídico, para que produzcan efectos plenos, deben ser realizados con consentimiento. Ese consentimiento debe ser exento de vicio: Error, fuerza o dolo (Articulo 1508 del Código Civil). En caso contrario, el acto estará viciado de nulidad y no producirá ningún efecto o producirá otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar.

Aunque el médico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias actuales obligan a ofrecer la información en forma clara. De lo contrario, se esta agrediendo el derecho de la persona a conocer la verdad y a proceder según sus necesidades. De cualquier forma, una buena practica conshte en informar siempre a la familia acerca de la situación real del paciente y su enfermedad, con el vocabulario y en la oportunidad que aconsejen la prudencia y el buen juicio del médico.

3. Obligación de Conocimiento

Es indispensable que la formación y los conocimientos del médico sean adecuados y actualizados. Para lograr esto se requieren muchos años de estudio y práctica (22 ).

El médico se forma en las facultades de medicina aprobadas para tal efecto por el gobierno del respectivo país.

4. Obligación de Diligencia y Técnica

El médico debe colocar la máxima diligencia y utilizar sus habilidades al máximo para atender a su paciente.

El profesional de la salud debe entonces tener una habilidad básica, basada en la ciencia de su oficio, disposición de animo y conocimientos claros, para poder utilizar el cerebro, las manos y los instrumentos con el objeto de modificar o eliminar la enfermedad o la malfunción orgánicas, para prolongar la vida y mejorar su calidad y dignidad.

5. Obligación de Continuidad del Tratamiento

Una vez el médico establezca una relación profesional con su paciente, la terapéutica deberá continuar hasta que el enfermo sane, o cambie voluntariamente de médico, o sea remitido a manos de otro especialista.

6. Obligación de Asistencia y Consejo

7. Certificado Médico

Derechos del médico

Yepes (24) los resume a partir del Código de Ética (Ley 23 de 1981).
– Derecho a ejercer la profesión una vez cumplidos los requisitos legales.
– Derecho a recibir trato digno por parte de pacientes y familiares.
– Derecho a no prestar servicios en casos que no sean de urgencia, en casos específicos contemplados en la ley.
– Derecho a recibir remuneración por su trabajo.
– Derecho a intervenir sin autorización en casos de urgencia.
– Derecho a solicitar Junta Médica.
– Derecho a la propiedad intelectual sobre sus trabajos.
– Derecho al buen nombre y honra.
– Derecho al debido proceso y a la defensa.

Algunos problemas éticos frecuentes

Pretender cubrir el campo de la Ética Médica en un solo articulo es obviamente absurdo. Sin embargo, enunciaremos algunos problemas que tienen que ver con el ejercicio médico y sobre los cuales se ha creado discusión.

– Control de natalidad.
– Aborto.
– Experimentación humana.
– Trasplante de órganos.
– Cambio de sexo.
– Fecundación in vitro.
– Clonación humana.
– Ingeniería genética.
– Medicinas “alternas”.
– Publicaciones médicas.
– Información sobre gravedad de casos.
– Paros Médicos.
– Posición de la medicina ante el SIDA.
– Medicina Prepagada.
– Colaboración en tortura.
– Cuidados Intensivos.
– Muerte con dignidad.
– Suicidio.

Por mencionar algunos de los múltiples problemas que han nacido con el avance tecnológico y que el ser humano deberá resolver en forma satisfactoria en lo hace referencia a la conducta de los médicos.

Sin embargo, no es solamente en estos aspectos específicos en donde se ponen en juego los principios morales de los médicos. Por el contrario, todos los idas nos estamos enfrentando a problemas que requieren toma de decisiones basadas en la formación y en la razón. Todo paciente presenta, a los ojos de un médico, un problema ético (25).

Una decisión racional en medicina es aquella que calcula las probabilidades de todas las opciones posibles ante un hecho determinado y elige la que más convenga al enfermo, particularmente cuando existen condiciones de incertidumbre.

Métodos en ética clínica

El aparato conceptual ético de naciones como los Estados Unidos, se fundamenta en los principios éticos del informe Belmont 26), que son los de autonomía (La persola esta en capacidad de autogobemarse orrectamente), de beneficencia (Debe ofreirse a la gente lo que la beneficie y no iasionarle el mal) y de justicia (Todos los res humanos son iguales en derechos).

Estos principios sirven para determinar re obligaciones morales que confluyen te, frecuentemente, se oponen. Para ello establece la distinción entre los deberes “Primera face” (Deber que hay cumplir siempre) y los deberes efectivos (Que surgen de cada circunstancia).

Cada decisión clínica implica un compromiso con una conducta determinada juzgada como buena para el enfermo. Se parte de la base que el médico que juzga los hechos es una persona madura profesional y moralmente.

El método de valoración ética parte siempre del análisis de todos los hechos y circunstancias que rodean al paciente y su enfermedad. Desde este punto de vista, el problema que se afronta es, en cierta forma, situacional. Prácticamente no existen dos casos idénticos en medicina. Sin embargo, el análisis del caso se puede basar en analogías (27).

El método utilizado por Thomasma (28), en Chicago, sigue los siguientes pasos:

Recopilar los hechos del caso.
Recopilar los valores de las partes involucradas.
Definir los principales conflictos de intereses y valores.
Descubrir las medidas que protegen el mayor numero de valores e intereses de las partes.
Planear la forma de actuar.
Sostenerse y defender la decisión que se tome.

A su vez, el método de Siegler (29) incluye:

Evaluar las circunstancias médicas, opciones terapéuticas y riesgos posibles.
Conocer las preferencias del paciente, incluyendo su capacidad de decisión.
Sopesar el tipo de calidad de vida.
Analizar los factores económicos y sociales.

Existen métodos un poco más complejos, como el de Drane (30) y el denominado protocolo 4e Bochum, que solamente mencionaremos en este articulo.

En resumen, el médico debe ejercer siempre buscando el bien de su enfermo, bajo criterios éticos definidos que se aprenden en parte en la escuela de medicina y, principalmente, en el diario aprendizaje del ejercicio profesional a través de profesores idóneos, colegas de rectitud a toda prueba e instituciones que todos los idas permitan estudiar y profundizar en temas que toquen en alguna forma la relación médico-paciente.

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30. Drane J. Ethical Workup Guides Clinical Decision Making. Health Progr 1988; 69: 64-67.