De la Violencia, el Trauma y la Salud

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo XXll 

Víctor de Currea Lugo, MD

OBITUARIO
Lo enterraron en el corazón de un bosque de pinos y sin embargo,
el ataúd de pino fue importado de Ohio;
lo enterraron al borde de una mina de hierro y sin embargo,
los clavos de su ataúd y el hierro de la pala fueron importados de Pittsburgh;
Lo enterraron junto al mejor pasto de ovejas del mundo y sin embargo,
la lana de los festones del ataúd era de California.
Lo enterraron con un traje de New York, un par de zapatos de Boston, una camisa de Cincinnati y unos calcetines de Chicago.
Guatemala no facilitó nada al funeral, excepto el cadáver

Luis Rogelio Nogueras.

1. DE LLOVER SOBRE MOJADO Y VERDADES DE PEROGRULLO
Hablar de Colombia es, de muchas maneras, hablar de violencia. Pretender pues hablar de violencia en Colombia, hablar de trauma a médicos de Colombia, es llover sobre mojado. Pero, como parece que la tempestad no ha sido suficiente (y de eso dan fe los noticieros) seguiremos intentando verbalizar nuestra angustia. Dos aclaraciones previas, he decidido no incluir gráficos porque temo que los muertos ya se nos volvieron números estadísticos (importantes pero secundarios) cuyo impacto no se siente donde más debería tocarnos, en el afecto. Y segundo, voy hablar no desde el médico ni desde el funcionario sino desde el hombre. Hablar de violencia, aunque parezca ridículo, es tan complejo como hablar del amor… y ah trabajo meter al amor en gráficos de tendencias.

Creo que como el amor, la violencia es de nuestra cotidianidad, cuando nos toca no se puede traducir en palabras, las ayudas externas son puntuales, depende de nuesba cultura, se mide por nuesba escala de valores, los médicos parece que sólo intervienen en el aprieto, y las redes sociales nos determinan la resistencia riente a la crisis. En el país las noticias son tan complejas que un periodista extranjero me decía que era alarmantes dos cosas: la cantidad de información que se produce por violencia al día y lo efímero de las noticias sobre masacres, su duración es mínima. A eso se suman algunos clichés como “ya tocamos fondo”. Alguien afirmaba que si Kafka hubiera nacido en Colombia no sería expresionista sino costumbrista.

2. DE LA HISTORIA, LA HISTERIA Y LA MUERTE
Colombia goza de todos los climas, incluso de un clima de violencia y de zozobra cotidiana que sobrepasa la imaqinación. Cuando a la madre de García Márquez la interrogaron sobre la fuente de inspiración de su hijo, ella dijo simplemente que “Gabriel lo que tiene es buena memoria”. Desde las historias del General Maza en la época de la independencia frente a los españoles -una vez le Jrdenaron no derramar la sangre de sus Jrisioneros y entonces los ahogó- hasta la vida, pasión y muerte de Pablo Escobar son una sola tragicomedia.

En los años cincuenta, el enfrentamiento armado ende los dos partidos tradicioales, dejó al país 300 mil muertos; (no sé porqué sólo ese período se conoce como “La Violencia”); en la década del sesenta nacieron la mayoría de organizaciones guerrilleras existentes; para los años setenta floreció la bonanza “marimbera” que se turnaba las pugnas internas con las propias de la zona esmeraldera; en los años ochenta, los grupos paramilitares invadieron el campo colombiano y dieron mayor despliegue a la masacres de campesinos, y torturas y desapariciones forzadas. La Unión Pabiótica prácticamente fue exterminada. Una vez más el país vio la violencia como “argumento” en el debate político, como las muertes de Rafael Uribe, de Gaitán v recientemente de cuado candidatos presidenciales de una sola campaña electoral.

La organización de carteles con ejércitos privados, los grupos de limpieza social, las milicias de barrios populares, el auge de paramilitares y autodefensas, otra vez se mosbó que el Estado ha sido desplazado en el ejercicio de la justicia desde tiempo abás. Hay una geografía de la violencia, una del bauma y una de los desplazados que valdría la pena cruzarlos, como hace el doctor Reyes Posada en la Universidad Nacional de Colombia, y ver las relaciones ende migraciones, cordones de miseria y desplazados por violencia.

El problema de los desplazados en Colombia es aterrador desde los números: Los cálculos de la última década hablan de que aproximadamente hay 600.000 desplazados por violencia, lo que equivale a uno de cada 60 colombianos. El 71% es menor de 25 años, el 58% de la cina total corresponde a mujeres, los principales responsables de los desplazamientos a nivel nacional son los paramilitares (21%), y sólo el 1.28% ha recibido algún tipo de acción humanitaria

Y desde la cotidianidad es aún peor, la causa de su destierro es arbibaria e inhumana, las zonas receptoras son los cinturones de miseria de las grandes ciudades, la falta de ayuda humanitaria, el estigma de la zona de origen, la ausencia de oportunidades en las ciudades… Cuando la gente deja sus tierras, deja también sus sueños y entonces sus posibilidades, de adaptación al ambiente urbano son mínimas.

En el caso del sicariato, creció hasta un idioma propio: un muerto es quien “se quedó quieto pa’ la foto”, “quien perdió el año” o simplemente “un muñeco”. Una mitología de metralletas serpenteando por las calles. Luego, las comunidades decidieron responder a las bandas de sicarios con formas armadas de organización (las llamadas Milicias Populares) que terminaron por reproducir las injusticias que combaban: a la intolerancia de los sicarios, la ortodoxia de las milicias.

En 1985 fueron los gav los que se organizaron en torno a la denuncia de la muerte violenta de homosexuales por parte de grupos paramilitares en las principales ciudades del país. De 1985 a 1988 fueron asesinados 170 gays, entre tantos otros colombianos. Y por último, la violencia contra los indigentes. Si Homero hubiese existido en Colombia, tal vez no contaríamos con Ulises y sus historias. Si hubiese existido en la Calle del Cartucho o en alguna otra calle de este país del Cartucho, tal vez un “grupo de limpieza” habría asesinado al indigente ciego llamado Homero…

Esa violencia de los grupos neonaiis y fascistas contra indigentes tiene su amparo en el lenguaje que los vuelve “desechables”, en la indiferencia y hasta justificación de la sociedad que los ve como el cáncer por estirpar, en los médicos que filtran su ingreso y les brindan atención de tercera, luego de clasificarlo como “cafre”. En palabras de Foucault, estas “gentes peligrosas” deben ser puestas aparte donde no molesten a la sociedad: En el hospital o en la cárcel.

Y así, como donde hay guerra hay soldados, donde hay heridos hay médicos. Cada violencia ha tenido un impacto diferente sobre los servicios de salud: Los Planes Hospitalarios de Emergencia que el Ministerio de Salud reglamentó pensando en los desastres, fueron las medidas activadas cuando la cadena de bombas que activaron los carteles del narcotráfico en Bogotá y Medellín; los procesos de urbanización aumentaron la demanda por accidentalidad de tránsito; la gran demanda de urgencias por trauma afecta la prestación de servicios a otras causas de urgencias; y el crecimiento de cinturones de miseria se da en los sitios donde, además, hay mayor índice de demanda y menor oportunidades de oferta.

Hasta la ley 100 de 1993, contempla a la Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, como mecanismos para garantizar la prestación de servicios de salud en desastres, accidentes de tránsito y actos terroristas. Es decir, otra forma de reconocer la magnitud del problema de salud pública llamada violencia.

3. DE LA COTIDIANIDAD DE LA MUERTE
De cada seis muertes en Colombia, sólo una corresponde a la confrontación Ejército-guerrilla o a las acciones de los carteles de la droga. En palabras del ex-ministro Londoño, cinco de cada seis colombianos se matan “por pendejadas”. Según Amnistía Internacional, en su informe de 1995, tan sólo el 15% de los crímenes tiene móviles políticos. Luego, las muertes en Colombia no son sólo fruto del “crimen organizado” sino que en su mayoría son el desenlace de conflictos familiares, de barriada, en una sociedad que ha entendido el ejercicio de la justicia privada como una alternativa ante la impunidad y corrupción de la justicia estatal. Así el país parece dividirse en paranoicos y sociópatas que median sus diferencias a balazos.

El consumo de alcohol, el estrés, la injusticia y la impunidad, la venganza como valor social, han hecho que los patéticos titulares del Espacio sean cotidianos. Incluso, en Medellín por ejemplo, es todo un ritual “ir a ver al muerto”. La violencia intrafamiliar (especialmente contra la mujer) y el maltrato infantil son amparados en costumbres de violencia cotidiana. Para los menores, ni son los paramilitares y la guerrilla sus principales agresores, ni son delincuentes comunes, ni son desconocidos: según medicina legal de 4514 reconocimientos de niños víctimas de maltrato infantil, el 47.7% de los casos el padre fue el causante de las lesiones, y de las víctimas de delitos sexuales menores de 14 años el 74.2% de los casos el agresor era conocido de la víctima.

El informe de Salud Mental del Ministerio de Salud publicado en 1995, muestra el gran grado de afectación y de riesgo que tienen los colombianos. Pero más allá, la caída de las escalas de valores y de ideologías, y su reemplazo por el odio hacen que sea difícil la tolerancia. En Urabá, por ejemplo, como en la peor época de los años cincuenta, en las masacres de estos años los asesinos suelen cortarles la cabeza a las victimas, incendiar las casas y ranchos, arrasar las propiedades: matar hasta a la propia muerte. El odio es la para-ideología de los para-estados (léase guerrilla y Paramilitares) que no tienen otra razón de ser y otra accionar que la venganza v el resentimiento. Per eso es más difícil y más urgente ahora la humanización de la guerra. Para las Farc, ya no hay marxismo que defender ni para los “paras” hay moral cristiana que salvaguardar, sólo hay odio y el odio no tiene que negociar para seguir viviendo.

Pero ni la salud ni la enfermedad, es ajena a la “macondianidad” con que el país asume sus cosas: el bocachico de Urabá en medio de las masacres, las formas de exportar cocaína camuflada en una y mil maneras, los chistes a Turbay, los servicios de urgencias llenos después del 5 a 0 frente a Argentina. Con la negación de la herida, se trata de resolver la herida misma: Una niña de quince años, ebria, apuñalada por un amigo de su novio, insistía que lo que realmente necesitaba era un espejo, o la señora entrevistada el mes de septiembre en las inundaciones de Barranquilla decía que lo que hacia falta en el bardo era una iglesia. Así mismo, en esa macondianidad, creo que una cosa es la Esperanza de Vida al Nacer y otra la esperanza de vida al nacer sentida. Y ese desface es el que hace que (la mi juicio) antes que el rescate del derecho a la vida está el rescate de la esperanza de vida.

En Cuba por ejemplo, el temor ante el Sida son grandes porque la gente tiene conciencia de una mayor temporalidad de su vida, acá la gente cree que no nació pasemilla, que puede morir mañana y no sé si este argumento sirva pata entender el poco éxito de algunas campañas de prevención y Promoción. Es conocida la historia de un campesino que ante la pregunta de un periodista sobre la pena de muerte contestó: “que la quiten”.

4. DE LAS CIFRAS FRÍAS SOBRE LA SANGRE CALIENTE.
Esa otra rama secundaria, que acompaña a la cotidianidad, son las cifras. Colombia tenía en 1960 una tasa de homicidios de 30.1 por cien mil (siendo la décima causa en mortalidad) y en 1993 un registro de 77.5 homicidios por cien mil habitantes, triplicando al Brasil con 24.4 y convirtiéndose en la primera causa. El último dato de la Organización de las Naciones -Unídas, en 1995, registra 91.7. En 1992 se produjeron 102 masacres de cuatro personas o más; el 70% de los secuestros y el 10% de los asesinatos del mundo se producen en Colombia.

Con el estudio de Carga de la Enfermedad, se estimó el impacto de las enfermedades no sólo desde la mortalidad (Años de Vida Potencialmente Perdidos) sino incorporando otras variables como la incapacidad y el número de persona dependientes del afectado, logrando valoraciones más cercanas a la realidad, midiendo el impacto en Años de Vida Saludables Perdidos, AVISA.

El porcentaje de distribución de Carga de la Enfermedad por Homicidio es en Colombia del 25%, en América Latina del 3% y en el mundo del 1%. El 51% de los AVISA en hombres se explican por lesiones, y en hombres de 15 a 59 años el homicidio es el 75% de la Carga de la Enfermedad.

La Carga por homicidios de hombres entre 0 y 14 años es del 9%. Mientras el homicidio es la primera causa de AVISA (42.0 por mili, la segunda causa es afecciones perinatales con sólo 11.6 por mil. En sólo Medellín de 1985 a 1990, se pasó de 5 a 15 asesinatos al día.

El reporte del comportamiento de las lesiones fatales y no fatales en Colombia de 1994, de Medicina Legal, muestra algunos parámetros de lo que pasa en el país. De 45.126 autopsias practicadas, el 70% fue por homicidio; una preocupante cifra de 1.497 suicidios (79.4% hombres). Hay una relación de 13 hombres por una mujer; el 80% de las lesiones mortales se produjeron por arma de fuego; de 24.744 homicidios, 21.411 se produjeron en hombre entre los 15 y 44 años.

De 6.989 necropsias por accidentes de tránsito, el 79.4% eran hombres, el 24.4% entre 25 y 34 años, el 53.1% peatones. Así mismo, se encontraron niveles de alcoholemia en el 58% de los peatones a los que se les practicó examen. (Todo lo celebramos con trago: El triunfo y la derrota, el nacimiento y la muerte).

En los reportes de violencia intrafamiliar, el 85 % de los casos la víctima es mujer, y en los dictámenes por maltrato conyugal el 95% es contra ellas, estando entre los 25 y los 34 años el 50% de las lesionadas (parece que al igual que en el idioma, “ella” no es pronombre). El 34. 7% de las víctimas de delitos sexuales están en el grupo entre los 10 y los 14 años. La violación fue el 58% de los casos entre 5 y 14 años, y el 20% de los casos entre 1 y 4 años.

El Hospital San Juan de Dios de Bogotá, gasta el 65% y el Hospital San Vicente de Paul el Mio de sus respectivos presupuestos en la atención de urgencias. La impunidad en el país es tan alta que la posibilidad de que alguien quede sin castigo, después de cometer un delito, es del orden de 97%.

5. DEL SECTOR SALUD EN MEDIO DEL CONFLICTO
Aunque suene pretencioso, un hospital en Colombia es otra de las tantas trincheras en que se libra una guerra a muerte entre la desesperanza y la utopía. Y en esa trinchera se forma un personal que no trabaja por la salud sino por la enfermedad. En la antigua china, cuando el médico de la aldea no podía impedir la aparición de la enfermedad en alguien de la comunidad, dejaban de pagarle.

En Arauca, llamada hace años por la bonanza petrolera “Arauca Saudita”, a los médicos no sólo les pagan mal sino que a veces no los dejan vivir: El pasado 17 de diiiciembre, el médico internista José Albeiro Giraldo fue asesinado por el Ejército de Liberación Nacional, ELN, en la población de Saravena. Con ese crimen se completan 3 en 1994 y un total de 12 en los últimos 4 años sólo esa población. Para todo el departamento se sume 27 muertes de trabajadores del sector salud en la última década. Los funcionarios de la salud no tienen necesidad de ir a buscar quehacer, porque el trabajo en cada hospital es grande, porque los riesgos de salir a buscar heridos son altos, porque algunas veces las fuerzas en conflicto se los llevan y, sobre todo, porque las partes de la guerra a veces prefieren llevárselos (léase secuestrados) a ellos.

Primer problema, son obligados sopena de muerte a caminar y caminar hasta los campamentos guerrilleros, o enviados a sacar militares heridos en mitad del combate. Segundo problema, de ser notoria su participación en la atención de un bando, el bando contrario lo acusa de “co laborador” y procede a darle su castigo. Y tercer problema, los errores del médico, las deficiencias de la prestación de los servicios médicos, las complicaciones de la salud del paciente, la ausencia de instrumen- tal y/o medicamentos y las humanas limitaciones, se pagan con la vida. Tanta es la zozobra y el grado de violencia en la región que algunos a Saravena la llaman Sarajevo.

Las quejas en la cotidianidad son muchas: Las Fuerzas Militares prácticamente allanan los hospitales cuando van en busca de ayuda o de heridos del bando contrario, los dos sindicatos que controlan el Departamento y capaces de paralizarlo han guardado sospechoso silencio riente a tanto crimen. Un médico fue obligado a atender a un secuestrado y ahora la fiscalía le abrió investigación. Y en la óptica de los médicos: Todo se reduce al salario. En un pliego de peticiones, al fin no publicado, de diez puntos los ocho primeros son reivindicaciones salariales. (Otro tizón de la hoguera podría ser el bajo reconocimiento salarial y la proliferación de demandas contra los médicos como formas de violencia).

Como esta zona, muchas otras: El Hospital de Carepa sufrió amenazas y tuvo que cerrar sus puertas, el director del Hospital de Aguachica fue asesinado, y el Hospital de Miraflores quedó destruido en el fuego cruzado entre guerrilla y ejército.

6. DEL SECTOR SALUD COMO PRODUCTOR DE VIOLENCIA
Pido de antemano disculpas por los callos a pisar. En los servicios de urgencias de nuestros hospitales las relaciones no son médico-paciente, ni siquiera médico-paciente deformadas, son relaciones salvajes entre seres agredidos y agresivos, tanto médicos como pacientes, teniendo la sangre como telón de fondo.

Un suceso no es menos doloroso por que sea cotidiano. Varias cosas de la atención hospitalaria transcienden la falta de dinero, pero lo presupuestal sigue siendo pretexto para olvidar lo humano. “Siempre han sido así” o “eso no afecta el tratamiento” son expresiones usuales en los pasillos de los hospitales. No porque sea rutinario está bien, así las masacres son rutinarias y la pérdida de sensibilidad frente a ellas es el caldo de cultivo para la próxima masacre.

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