Una Visión Actualizada del Manejo del SDRA

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

En 1995 M-H- Kolff y D-P Schuster, de la Escuela de Medicina de Washington University en St. Louis publicaron una comprensiva revisión del manejo actual del SDRA. “Puesto que en la actualidad no existen medidas específicas que corrijan ni la anormalidad en la permeabilidad ni la nociva reacción inflamatoria en los pacientes con SDRA, el manejo clínico comprende primordialmente medidas de soporte orientadas a mantener la función celular y fisiológica (como son el intercambio gaseoso, la perfusión orgánica y el metabolismo aeróbico) mientras la lesión pulmonar aguda se resuelve”.

Kolff y Schuster (1995) dividen el manejo clínico del SDRA en dos grandes estrategias:

Terapia no farmacológica, que se relaciona fundamental mente con la ventilación mecánica.

Terapia farmacológica, que incluyen agentes tales como surfactante exógeno, cortico-esteroides, antioxidantes, ketoconazol, óxido nitroso, eicosanoides y sus inhibidores, vasodilatores y vasoconstrictores, pentoxifilina, terapia antiendotoxina y anticitocina y antibióticos, cada uno de ellos con ventajas y desventajas y variables grados de eficacia.

Los autores recomiendan que los pacientes con SDRA sean tratados inicialmente con un ventilador ciclado por volumen en la modalidad asistida-controlada, y aconsejan los siguientes parámetros:

FI02 de 1.0, hasta cuando sea posible usar un valor más bajo para lograr adecuada oxigenación, Volumen corriente de 6- lo mvkg. PEEP de (5 cm de agua, Flujo inspiratorio de 60 Vmin.

Las prioridades que se tuvieron en cuenta para formular tal recomendación son:

Preservar una saturación arterial de oxígeno (0.9 (90%) ) y prevenir las complicaciones de una elevada presión en la vía aérea (o sea presiones máximas de la vía aérea > 40-45 cm de agua) o valores excesivos de FI02 (o sea >0.6).

Tanto los altos volúmenes corrientes como las altas presiones máximas de la vía aérea han sido implicados como causantes de lesión macróscopica del pulmón, así como de lesión de la barrera alvéolo-capilar, Los tradicionales valores de 12-15 mi kg tan comúnmente utilizados ahora aparecen inapropiados en muchos pacientes con SDRA, debido a que en ellos el volumen pulmonar que puede ser aereado es reducido, y en realidad recientes estudios sugieren mejor fusión hemodinámica y menos complicaciones pulmonares con la utilización de volúmenes corrientes de apenas 6-10 ml/kg en los pacientes con SDRA y otras formas de falla respiratoria. Con base en tales hechos, Kolff y Schuster (1995) recomiendan volúmenes corrientes entre 6 y 10ml/kg para mantener la presión máxima en la vía aérea por debajo de 40-45 cm de agua en los pacientes con SDRA.

En cuanto a la PEER que se emplea con el objeto de incrementar el volumen pulmonar y mantener abiertos los alvéolos, Kolff y Schuster (1995) sostienen que la denominada “PEEP profiláctica” no logra prevenir el desarrollo del SDRA en los pacientes de alto riesgo de desarrollar el síndrome pero que, sin embargo, el uso rutinario de bajos niveles de PEEP (5 cm de agua) puede ser eficaz en limitar la atelectasia y, de todos modos, parece ser una maniobra inocua.

Los autores recomiendan que la PEEP sea aplicada en pequeños incrementos de 3 5 cm de agua, y hasta un máximo de 15 cm:

Para lograr una saturación aceptable (0.9) con valores no tóxicos de FI02 (0.6) y valores aceptables de presión máxima en la vía aérea (

También Kolff y Schuster (1995) se refieren al novedoso concepto de hipoventilación controlada con hipercapnia permisible, o “pressure-targeted ventilation”. Con esta estrategia se permite un estado de hipoventilación y de hipercapnia con el objeto de evitar incrementos nocivos en la presión máxima en la vía aérea (Hickling et al, 1990). Aumentos graduales de la PaC02 ( loo mm Hg) usualmente son bien tolerados y una marcada acidosis puede ser corregida con bicarbonato de sodio.

Los autores mencionan otras técnicas de ventilación, tales como:

Ventilación de relación inversa (inverseratio ventilation), en la cual se prolonga el tiempo de la inspiración para incrementar las presiones en la vía aérea al tiempo que se mantienen aceptaciones presiones máximas de la vía aérea (Gurevitch et al,1986; Tharratt et al, 1988).

Ventilación de alta frecuencia, técnica en la cual se emplean pequeños volúmenes corrientes (1-5 mlkg) administrados a ratas de 60 a 3.600 ciclos por minuto (Villar et al, 1990). Este método no ha demostrado su efectividad en el SDRA y Kolff y Schuster no lo recomiendan.

Soporte respiratorio extracorpóreo. Existen dos modalidades que han sido utilizadas en pacientes con SDRA: Oxigenación por membrana extracorpórea y remoción extracorpórea de bióxido de carbono. La primera no ha demostrado eficacia en el SDRA y no es de uso común; la segunda es utilizada en Europa y puede ser de valor en el soporte del paciente que espera un trasplante de pulmón.

El lector es referido a esta excelente revisión por Kolff y Schuster (1995), en la cual se discuten en detalle los pros y los contras de cada una de las anteriores modalidades de terapia en el SDRA.

Las cifras de mortalidad en el SDRA son persistentes y oscilan ampliamente entre 20% y >80% según la etiología (Cunningham, 1992; Modig, 1986, 1990; Wiener-Kronish, 1990). Realmente no han tenido mayor variación desde las descripciones clásicas de Ashbaugh Y colaboradores (1967) Y Petty Y Ashbaugh (1971), las cuales han sido extensamente revisadas en las ediciones anteriores de esta obra.

El grupo de Matthay (1989, 1990), Murray 11988) y Wiener-llronish (1990), de la Universidad de California en San Francisco, ha propuesto una “definición ampliada” del SDRA que permite un enfoque terapéutico más racional y una mejor predicción del pronóstico, lo cual, en realidad, significa una verdadera reconceptualización del SDRA.

Tal definición, propuesta en 1988 (Murray et al,1988), ha sido avalada por T.L. Petty 11 988).

Estos autores, al igual que Modig, de la Universidad de Uppsala, Suecia, destacan la diversidad del espectro clínico de la disfunción pulmonar Y los diferentes resultados finales que se observan en los pacientes afectados por el SDRA.

El autor sueco (Modig, 1988) divide la etiopatogenia del SDRA en dos grupos: el de origen en la vía aérea (aspiración, ahogamiento, humo, gases tóxicos, neumonitis de tipo viral o bacteriano) y el de origen en el torrente hemático (sepsis, shock traumático, pancreatitis). En el primer grupo hay entidades que producen un cuadro simple y de buen pronóstico, y otras que ocasionan cuadros bastante más graves. Las del segundo grupo generalmente re-visten mayor gravedad. Es evidente que el resultado final, así como la mortalidad, varían en forma notoria en los diversos grupos de pacientes de acuerdo a su etiopatogenia y a las enfermedades o entidades clínicas que se hallen asociadas.

Por consiguiente, no se debe perpetuar la tendencia a agrupar la heterogénea variedad de pacientes con SDRA en un solo grupo, sino más bien establecer definiciones más concretas Y una categorización cuantificable de la gravedad del cuadro.

Modig ilustra en un buen esquema la secuencia de alteraciones fisiopatológicas que suceden en el SDRA.

Por otra parte, Matthay, Murray y Wiener-llronish han planteado la “definición ampliada” del SDRA con base en la heterogeneidad tanto de las manifestaciones como de la evolución clínica y la variabilidad del pronóstico según la condición clínica asociada: Por ejemplo el SDRA asociado con sepsis tiene una mortalidad de 90%, mientras el SDRA asociado con embolia grasa exhibe una mortalidad de 10%; pero el asociado con transplante de médula ósea tiene una mortalidad de casi 100%.

La “definición ampliada” contiene tres partes, Y cada una provee un puntaje para el “score” (Wiener-llronish, 1990):

1. Cuantificación de la gravedad de la lesión pulmonar, con base en:

1. Alteración de la oxigenación (el índice Pa02/FI02 es un buen indicador);
2. Radiografía del tórax;
3. Compliancia del sistema respiratorio;
4. PEEP

Tales criterios para el “score” aparecen en la tabla según Matthay 11 990) y Wiemer-Kronish (1990). El grado de lesión pulmonar es calificado como leve a moderado (0.1-2.5 puntos).

2. Identificación de las entidades clínicas asociadas con el SDRA.

Las dos entidades clínicas más frecuentemente asociadas con el desarrollo del SDRA son el síndrome séptico y la broncoaspiración de contenido gástrico. Otras son: Shock de cualquier etiología, el trauma mayor, las transfusiones múltiples, la pancreatitis aguda severa, las sobredosis de drogas (aspirina, opiáceos, antidepresivos tricíclicos, barbituratos), la neumonía y el ahogamiento. (Lea También: Muerte Cerebral y Multidonante Potencial)

Muerte

El riesgo de desarrollar SDRA se incrementa en relación directa con el número de entidades clínicas presentes en el mismo paciente.

En general, 80% de los pacientes en riesgo desarrollaron el SDRA en las primeras 24 horas, pero cuando había sepsis en muchos casos en menos de 6 horas.

La sepsis es la entidad clínica más comúnmente asociada con la aparición del SDRA; 20-40% de los pacientes con sepsis lo desarrollan.

La circulación extracorpórea de la cirugía cardíaca es otra causa importante de lesión pulmonar aguda. El trasplante de médula y el SDRA constituyen una combinación de pésimo pronóstico, con mortalidad de cerca del 100%

Falla orgánica no pulmonar

Otros órganos diferentes del pulmón desarrollan falla. Alrededor del 20% de los pacientes con SDRA exhiben falla cardíaca, la cual es especialmente notoria en la sepsis. La falla hepática concomitante es de pronóstico ominoso, con mortalidad de casi 100%

Se sabe que la falla concomitante de más de tres órganos por más de siete días de duración conlleva una mortalidad de 98%.

La alteración ácido-base en el plasma con cambio del pH (< 7A con el paciente intubado) y de bicarbonato (65 mg/dl.

En la tabla según Matthay y Wiener-Kronish et al se resumen los criterios y categorías incluidos en la definición ampliada del SDRA.

Niederman y Fein destacan la importante relación que existe, como una consecuencia clínica común, entre el síndrome séptico, el SDRA y la neumonía nosocomial.

La sepsis sistémica y la neumonía son dos condiciones que predisponen claramente al SDRA; cuando la neumonía primaria requiere hospitalización el SDRA aparece en el 10% de los pacientes. Cuando solo hay bacteremia aparece en 5%, pero cuando ésta se acompaña de repercusión orgánica, la cifra puede llegar al 40%. El síndrome séptico, la lesión pulmonar aguda y la falla orgánica múltiple son entidades íntimamente asociadas, puesto que son el resultado de una respuesta de tipo inflamatorio masivo y generalizada por la activación de mediadores inflamatorios inducida por diversos factores contenidos en la pared bacteriana (Niederman y Fein, 1990).

Biondi y colaboradores de la Universidad de Yale (1988, 1990) han descrito bien las interacciones de tipo mecánico que ocurren en el corazón Y en el pulmón en el SDRA.

Se sabe que la función del miocardio se encuentra alterada en el SDRA directamente como consecuencia de los cambios fisiopatológicos, pero también en forma indirecta como consecuencia de las intervenciones terapéuticas. Son muchos los factores que causan una importante y compleja carga hemodinámica durante la inspiración y la espiración, sea en el curso de la respiración espontánea o bien de la respiración mecánica. Los cambios en las presiones, la frecuencia respiratoria, los volúmenes, los modos ventilatorios; el estado funcional previo del corazón; y, finalmente, la acción directa de los agentes mediadores y de las toxinas sobre el miocardio, afectan todos la función ventricular, tanto izquierda como derecha.

En el SDRA hay un aumento en la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de la lesión microvascular, lo cual, junto con otros factores, produce hipertensión pulmonar. El uso de PEEP en la ventilación mecánica tiene consecuencias directas tanto sobre la precarga como sobre la postcarga del ventrículo derecho. Se ha comprobado una reducción en la evección sistólica, así como dilatación del ventrículo derecho, lo cual se acentúa con PEEP > lo cm H20. El efecto negativo de la sepsis sobre la contractilidad miocárdica también se ejerce, por supuesto, sobre el ventrículo derecho.

En la sepsis se ha documentado bien la depresión de la función del ventrículo izquierdo, aun en los pacientes que son capaces de mantener un alto índice cardíaco; las causas son diversas, e incluyen la endotoxina, el factor de necrosis tumoral y múltiples agentes mediadores de tipo inmunitario. Esta es una acción depresora directa del miocardio, pero también una “acción depresora” sobre la circulación general.

La relación entre la provisión o aporte de oxígeno (D02), la demanda y el consumo (V02) ha sido motivo de justificado interés.

En una extensa revisión de la literatura publicada a partir de 1972, Weg confirma que en el SDRA existe una dependencia patológica entre el VOD2 Y el D02 (o sea, que el V02 varía directamente según el D02), especialmente en cuanto a la incapacidad de incrementar la extracción tisular del oxígeno; aunque muchos estudios demuestran correlación entre el lactato y la relación V02/D02, su concentración no aparece consistentemente relacionada con otros indicadores de hipoxia tisular.

La determinación del gasto cardíaco y la identificación del tipo de falla cardio-circulatoria son pre-requisitos para una adecuada intervención de soporte en el manejo del SDRA. Se ha planteado que los resultados de la relación entre el aporte, la demanda y el consumo de oxigeno pueden ser utilizados para interpretar los valores del gasto cardíaco, identificar los diferentes tipos de falla cardíaca y emprender acciones tendientes a mejorar la función celular de los diferentes órganos y tejidos y, con ello, prevenir la falla orgánica multisistémica.

Vincent (1990) identifica cuatro pasos en la interpretación de los valores del gasto cardíaco:

– Relación entre el GC y el tamaño del paciente.
– Presencia de anemia o de hipoxemia.
– Saturación de la sangre venosa mixta.
– Lactato sanguíneo.
– Valoración del V02 antes y después de una elevación transitoria del GC.

Es evidente que el pronóstico en el SDRA varía ampliamente según los criterios de la “definición ampliada” y que, por lo tanto, el enfoque terapéutico y la predicción del curso clínico deben ser acordes.

Por ello con frecuencia los análisis que aparecen en la literatura sobre medicina crítica presentan enormes dificultades para establecer diferencias y llegar a conclusiones válidas.

Ya es tiempo de adoptar una mejor definición, “cuantificada”, del SDRA, al igual que lo hemos hecho con la definición y categorizáción del trauma y del estado crítico.

Criterios para la Definición

Ampliada del 5DR4, según Madhay (1990), Murray (1988) y Wiener-Kronish (1990)

I. Gravedad de la lesión pulmonar

Oxigenación arterial (Pa02/FI02).
Radiografía del tórax.
Compliancia pulmonar estática.
Nivel de PEEP

II. Entidades clínicas asociadas

Sepsis (microbiología, ubicación anatómica).
Aspiración (tipo).
Trauma mayor.
Sobredosis de droga.
Circulación extracorpórea.
Otras (trasplante de médula).

III. Función orgánica no pulmonar.

Estado ácido-base.
Función renal.
Anormalidades hematológicas.
Función hepática.
Función del SNC.
Función cardiovascular.

Criterios para la Cuantificación de la Lesión Pulmonar (“score”), según Matthay (1990), Murray (1988) y Wiener-Kronish (1990).

Radiografia de Tórax No hay consolidación alveolar Consolidación alveolar 1 cuadrante Consolidación alveolar 2 cuadrantes Consolidación alveolar 3 cuadrantes Consolidación alveolar 4 cuadrantes 4

Valor 0 1 2 3 4

Hipoxemia Pa02/FI02 300 Pa02/FI02 225-299 Pa02/FI02 175-224 Pa02/FI02 100-174 Pa02/FI02 <100

Valor 0 1 2 3 4

Compliancia del sistema respiratorio (en ventilación mecánica) (ml/cm H2O)

(80 60-79 40-59 20-39 (19

0 1 2 3 4

PEEP (cm H2O)

(5 6-8 9-11 12-14 (15

0 1 2 3 4

El valor final, puntaje o “score”, se obtiene de dividir el puntaje total por el número de componentes que fueron utilizados.

Puntaje o “score”

No lesión Lesión leve a moderada Lesión grave (SDRA)

0 0.1-2.5 >2.5

Evolución Final

En las fases iniciales se produce la consecuencia fisiológica de la lesión pulmonar aguda, la cual se manifiesta por hipoxemia con deterioro progresivo del índice Pa02/ Fl02 y alteraciones radiológicas progresivas, representadas no sólo por infiltración pulmonar, sino también por efusión pleural, como consecuencia del aumento en el agua pulmonar. La alteración en la permeabilidad capilar está plenamente establecida en esta fase, como también en las siguientes; por consiguiente, la administración de coloides puede agravar mucho el cuadro: En efecto, el coloide escapa al intersticio, donde ejerce un efecto nocivo de aumento del edema.

Pocos pacientes mueren en esta fase inicial.

La destrucción pulmonar ocurre en la fase subaguda del SDRA, entre el 10° y el 14° día (Wiener-Kronish, 1990). Aparecen enfisema, trombosis e intensa fibrosis, pero el paciente puede exhibir mejoría en la oxigenación, en contraste con lo observado en la fase aguda, cuando los alvéolos se inundan con líquido rico en proteína.

La fibrosis, la infiltración de granulocitos y de células inflamatorias y la destrucción del surfactante empeoran la compliancia, ya disminuida desde la fase aguda. El fenómeno fibroproliferativo que sigue a la lesión pulmonar aguda produce severa alteración funcional con obliteración de los espacios alveolares (Bitterman, 1992).

En tal medio la infección secundaria aparece como problema prominente. El riesgo mayor de infección ocurre entre el 6° y 10° días luego de iniciada la ventilación mecánica, y ahora la sepsis se convierte en el principal factor determinante de la gravedad de la lesión pulmonar.

Universalmente se reconoce el ominoso pronóstico de la asociación SDRA/sepsis. Muchos estudios han comprobado el efecto de la endotoxina Y de otros productos y agentes mediadores resultantes de la respuesta inflamatoria a la sepsis, sobre el pulmón, efecto que resulta en el desarrollo del SDRA.

Pero debe diferenciarse, en cuanto al pronóstico, la sepsis que causa SDRA, y el SDRA que se complica con infección pulmonar.

En el primer caso el pronóstico es muy grave; en el segundo con frecuencia la infección pulmonar puede ser controlada en forma eficaz con antibióticos.

La fase crónica del SDRA se caracteriza por proliferación de fibroblastos con áreas de fibrosis que progresan hacia la fibrosis pulmonar difusa, con grave alteración irreversible de la capacidad funcional. Los mecanismos de fibrosis alveolar que suceden a la lesión pulmonar aguda han sido revisados recientemente por Marinelli y asociados de la Universidad de Minnesota (1990).

Los pacientes que presentan SDRA rara vez mueren por la insuficiencia respiratoria, sino, principalmente, por falla orgánica múltiple, como lo anotan con precisión Dorinsky y Gadek 11 989, 1990). “Junto con la falla orgánica múltiple, el SDRA también está asociado con el desarrollo de normalidades sistémicas del intercambio gaseoso que se manifiestan en forma de relación anormal entre el consumo corporal total (V02) y la provisión corporal total de oxígeno (Q02). No se ha aclarado si el SDRA es principalmente una alteración pulmonar que causa falla orgánica no pulmonar debido a anormalidades del intercambio gaseoso que se origina en el pulmón lo sea, disminución de la provisión de oxígeno a los órganos periféricos) o una alteración más generalizada de toda la microcirculación que se manifiesta inicialmente en el pulmón debido a los requerimientos inmediatos de intercambio gaseoso pulmonar” (Dorinskv Y Gadek, 1990).

El edema intersticial y la lesión endotelial y de las células del parénquima de los órganos diferentes del pulmón interfieren con la difusión del oxígeno hacia el interior de las células y, naturalmente, con el consumo. Esto se manifiesta por un bajo índice de extracción.

La pérdida de capilares disminuye la perfusión y la provisión del oxígeno al nivel microcirculatorio; la alteración en la microcirculación incluye trombosis capilares y la apertura de “shunts”, todo lo cual empeora la ya precaria perfusión (Hanson, 1993). Según Dorinsky y Gadek (1898, 1990), las alteraciones en la relación ventilación/perfusión (Y/Q) también se presentan a nivel tisular y a nivel del parénquima de los órganos del cuerpo y Producen alteración en el consumo y la provisión de oxígeno (V02/Q02).

Resumen

En resumen, el SDRA consiste en una alteración alvéolo-capilar e intersticial difusa con llenamiento, consolidación y colapso (microatelectasia) alveolar progresivo que resultan en un pulmón húmedo, rígido y pesado, en el cual hay “shunt” venoarterial por atelectasia alveolar Y aumento del espacio muerto con alteración de la relación ventilación/perfusión, disminución de la distensibilidad (compliancia) y detrimento de la difusión alvéolo-capilar. La manifestación clínica es hipoxemia progresiva con hipercarbia creciente y aumento del lactato sanguíneo.

Clínicamente el SDRA está constituida por una gama de alteraciones que representan la reacción inflamatoria sistémica, uniforme e inespecífica a una variedad de lesiones y entidades clínicas. Está íntimamente relacionado con el síndrome séptico y con la falla orgánica multisistémica, y hoy existe la tendencia a considerarlos como una sola entidad.

El SDRA se caracteriza por hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno, disminución de la distensibilidad o compliancia pulmonar (rigidez) y de la capacidad funcional residual, todo lo cual resulta de la acumulación de edema y elementos celulares en el intersticio pulmonar, destrucción de la arquitectura alvéolo-capilar, atelectasia y obliteración alveolar y trombosis vasculares.

La aparición de la imagen radiológica de infiltrados difusos en un paciente en estado crítico es un signo ominoso, indicativo del desarrollo del SDRA, y se acompaña de elevada mortalidad.

Estudios clínicos y experimentales sugieren que el secuestro pulmonar de granulocitos activados y la acción de una variedad de agentes mediadores de la reacción inflamatoria, tales como el FNT, la II-1, etc., resulta en lesión del endotelio capilar con permeabilidad anormalmente aumentada y formación de edema intersticial con distorsión de la mecánica ventilación-perfusión

El diagnóstico precoz mediante monitoría rigurosa de los gases sanguíneos y de otros parámetros permite la instauración de ventilación mecánica y de medidas terapéuticas oportunas, con lo cual se puede modificar el ominoso pronóstico del SDRA. No existe todavía un tratamiento específico del SDRA; la inmunoterapia se perfila como un enfoque muy promisorio.

Actualmente se ha adoptado una visión más cuantificada del grado de severidad del compromiso orgánico pulmonar y extrapulmonar, lo cual representa una verdadera reconceptualización fisiopatológica del SDRA para un manejo Y una terapéutica específica más racionales.

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