Muerte Cerebral y Multidonante Potencial

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo XIII

Fernando Guzmán Mora, MD
Fernando vargas vélez, MD
Mónica Jaramillo Jaramillo, MD

Introducción

La falta de órganos viables para trasplante se esta convirtiendo en un verdadero problema que trastorna por completo los programas médico-quirúrgicos en Bogotá y en el país entero.

Existiendo un aumento progresivo en la cantidad de pacientes cuya única posibilidad de vida es un procedimiento de trasplante (corazón, riñón, hígado, páncreas, pulmón), vemos con preocupación el disbalance que se presenta entre la demanda de dichos órganos y la oferta de los mismos, lo cual ha condenado a morir a muchos enfermos cuyo deterioro es progresivo e irremediable.

Aunque hemos identificado varias causas que inciden en dicha escasez, la principal es la falta de motivación entre los médicos y enfermeras que dirigen los servicios de urgencias, cuidados intensivos y unidades neurológicas, de donde se podría obtener una enorme cantidad de donantes si existiera un conocimiento real del problema, una disposición de colaboración y muy especialmente, un adecuado tratamiento del paciente en estado de muerte cerebral demostrada en quien el corto lapso entre la finalización de la función encefálica y la muerte celular total, significa el poder conservar viables algunos tejidos vitales por medio de procedimientos sencillos, para establecer la diferencia entre la vida y la muerte de quienes continúan aguardando el acto quirúrgico como única posibilidad de vida.

Probablemente esto se deba a falta de información. Muchas personas dentro de la comunidad de trabajadores de la salud, aun no conocen la existencia de programas de trasplante de órganos y su desarrollo significativo en los últimos años.

Otros sienten un lógico temor por las implicaciones legales, sin conocer que la ley protege y ampara dichos programas, siempre y cuando se siga una serie de pasos indispensables para actuar en todo momento dentro de la legalidad. encefálico.

En la mayoría de los hospitales de Bogotá no se acude a la familia en el momento de declarar la muerte cerebral, para solicitar a través de explicaciones exactas la donación de órganos viables.

Cuando todo lo anterior se cumple, viene la ultima causa de fracaso en la conservación de los tejidos, cual es el inadecuado tratamiento médico y técnico de los pacientes en estado de muerte cerebral.

Condiciones para ser donante

En la practica, cualquier persona entre los 12 meses y los 50 años de edad es candidato para donar órganos. Aunque existen normas específicas para cada uno, hay tejidos que son viables a cualquier edad, como las corneas, la piel y el hueso. Otros, debido al refinamiento de sus funciones (como el corazón), deben ser tomados de personas jóvenes en atención a que la enfermedad coronaria se incrementa con la edad en la población general.

El donante deberá sufrir una lesión esencialmente encefálica que por su origen no tenga repercusión en otros órganos; en esta categoría caen grupos importantes de pacientes, a saber:

1. Daño anóxico del sistema nervioso central. 2. Enfermedad cerebral primaria (hemorragia cerebral, tumor cerebral primariobenigno). 3. Daño farmacológico del encéfalo por intoxicación que produce daño irreversible. 4. Trauma craneo-encefálico.

Aparte de lo anterior, deberá existir una certificación de donación, bien porque haya sido voluntad expresa del paciente en vida (Carnets de donación, documentos de donación, etc.). o mediante la aprobación de la familia que autorice la toma de órganos del enfermo.

Por supuesto debe existir muerte cerebral confirmada a través de pruebas clínicas respaldadas por la firma del neurólogo o del neurocirujano, y algunas pruebas de laboratorio que confirmen la integridad de los órganos que van a ser trasplantados.

Contraindicaciones para ser donante

  1. Las contraindicaciones para ser donante han sido estudiadas y hoy se conocen muy bien. Las principales son:
  2. Infección activa demostrada mediante cultivo, o sugerida por exámenes indirectos como las imágenes diagnósticas que evidencien infiltrados, sospecha de abscesos o de líquidos contaminados, sea por bacterias, hongos, protozoarios o virus.
  3. Enfermedad maligna comprobada con excepción del cáncer de piel no metastásico (excepto los melanomas y los linfomas cutáneos) y el cáncer in situ del cuello uterino.
  4. Enfermedades sistémicas diagnosticadas en el donante, como colágenos, hipertensión arterial severa de larga data, enfermedades infiltrativas y de depósito.
  5. Períodos de hipotensión severa prolongada que no responde al tratamiento farmacológico usual.
  6. Presencia de hepatitis activa o antígeno de superficie positivo.
    Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o aquellos que sin desarrollar la enfermedad, presenten una prueba del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) positiva.
    En este grupo también deben incluirse personas de alto riesgo, entre las cuales se cuentan homosexuales, prostitutas, drogadictos, enfermos mentales, presos en cárceles, alcohólicos, algunos trabajadores de salud como bacteriólogas, enfermeras de pabellones para enfermedades infecciosas e inclusive médicos que por razón de su oficio puedan haber tenido un contacto directo con el virus, como cirujanos infectólogos, laboratoristas, etc. Todos estos pueden estar en proceso de incubación de la enfermedad, aun con pruebas de HIV negativas.
  7. Incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO entre el donante y el posible receptor de órganos.

A continuación se resumen algunas de las contraindicaciones específicas para ser donante de órganos:

Corazón: Cardiomiopatías, enfermedad válvular, enfermedad coronaria, malformaciones congénitas, hipertensión severa, masaje cardíaco a cielo abierto, masaje cardíaco prolongado, electrocardiograma anormal, cineangiografía anormal, creatinfosfoquinasa MB por encima del 10% del total de CPK, hipoxia prolongada por debajo de 50 mmHg y por más de 3-4 horas.

Pulmón: Edema pulmonar, trauma penetrante, masaje cardíaco por toracotomía, enfermedad pulmonar aguda o crónica, placa de tórax anormal, esputo positivo para infección bacteriana y Pa02 menor de 60 mmHg a pesar de una F102 de 40% y un PEEP de 5 cm de agua.

Hígado: Enfermedad hepática demostrada o conocida, daño farmacológico del hígado, trauma hepático, hipoxemia menor de 50 mmHg por más de 3-4 horas, tiempo de protrombina mayor de 20 segundos, PTT mayor de 80, enzimas de función hepática anormales.

Páncreas: Diabéticos (no debe tomarse ningún órgano por cuanto se considera como una enfermedad sistémica severa), pancreatitis aguda o crónica, trauma pancreático o enzimas pancreáticas anormales.

Riñón: Infección urinaria activa o crónica, enfermedad renal crónica, oliguria menor de 0.3 mLlkg/hora por más de 3-4 horas, presencia de piuria, bacteriuria, creatinina elevada y nitrógeno ureico alto.

Información mínima requerida en un caso de donante potencial

El siguiente modelo se utiliza desde hace un año y funciona satisfactoriamente:

Fecha : __________________________________________________________________________
Persona informante: _______________________ Teléfonos: _______________________________
Persona que recibe información: _____________________ Categoría: _______________________
Antecedentes médicos: _____________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: ___________________________________________________________
Edad:__________Sexo:_________ Talla:________ Área corporal:_________Peso:____________
Grupo sanguíneo:______________________ Diagnóstico de base_________________________
Fecha del traumatismo o accidente vascular:___________________________________________
Fecha de ingreso al hospital:________________ Fecha de ingreso a la unidad:________________
Fecha de comienzo de la ventilación asistida: ___________________________________________
Tratamientos previos: _______________________________________________________________
Tratamientos en la unidad de cuidado intensivo:__________________________________________
Inotrópicos utilizados previamente y dosis:______________________________________________
Anfibióticos previos: ________________________________________________________________
Balances previos de líquidos:_________________________________________________________
CONDICIONES DEL DONANTE A SU INGRESO A LA UCI.
Estado de conciencia: ______________________________________________________________
Respiración espontánea: ____________________________________________________________
Presión arterial:____________________________________________________________________
Paro cardio respiratorio: _____________________________________________________________
Evidencia de traumatismo diferente al neurológico: _______________________________________
Cicatrices de cirugía previa: __________________________________________________________
CONDICIONES ACTUAL DEL DONANTE:
Pulso: ________________ Tensión arterial: _____________________________________________
PVC:_________________ Diuresis horaria: _____________________________________________
Temperatura: _________________ Hb: ________________________________________________
Gasimetría:_______________________________________________________________________
Bacteriología reciente: ______________________________________________________________
Electrólitos:_______________________________________________________________________
HIV: ______________________ CMV _____________________HBsAg:______________________
Pruebas de función renal:____________________________________________________________
Pruebas de función hepática:_________________________________________________________
Pruebas de función pancreática: ______________________________________________________
Pruebas y cálculos de función ventilatoria: ______________________________________________
Electrocardiograma: ________________________________________________________________
Radiografías de tórax:_______________________________________________________________
Consentimiento:____________________________________________________________________

Muerte Cerebral

El centro de la actividad del hombre y lo que caracteriza a los seres humanos de las demás especies biológicas, es su desarrollo cerebral. Cuando el cerebro pierde irreversiblemente sus funciones, el ser humano se considera muerto y la extensión de dicha muerte al resto de sus células es solamente cuestión de tiempo.

En esto debe diferenciarse del coma, cuyo diagnostico no implica muerte cerebral hasta tanto no se haya pasado una serie de pruebas clínicas que tienen confirmación paraclinica y que indican la irreversibilidad del daño encefálico.

La muerte cerebral implica la perdida irreversible de la capacidad de conciencia, de respiración espontánea, de funciones del tallo cerebral, de respuesta a estímulos de cualquier tipo, de movimientos oculares y de las extremidades y de toda comunicación con el exterior y consigo mismo. En estas condiciones, existe dependencia absoluta del ventilador mecánico, ausencia de respuesta al dolor y ninguna posibilidad de recuperación. Antes de diagnosticar la muerte cerebral deben excluirse las siguientes entidades que pueden dar una falsa impresión clínica:

1. Intoxicación por drogas, incluyendo barbitúricos, opiáceos, diacepinicos, bloqueadores neuromusculares y depresores respiratorios.
2. Sedación en el mismo servicio hospitalario.
3. Hipotensión severa en el momento del examen.
4. Alteraciones metabólicas, endocrinas, hídricas o electrolíticas severas.
5. Electrocución.
6. Hipotermia severa.

La muerte cerebral tiene varios aspectos diagnósticos:

A) Ausencia de la función cerebral.

  1. Coma profundo con ausencia de respuesta al dolor.
  2. Ausencia de respuesta motora espontánea o provocada, incluyendo los movimientos oculares.
  3. Ausencia de actividad convulsiva, tanto clínica como paraclínica.

B) Ausencia de actividad encefálica refleja.
C) Ausencia de actividad eléctrica o de percusión sanguínea cerebral mediante electroencefalograma, gamagrafia de perfusión cerebral o arteriografía cerebral. Estas pruebas paraclínicas no son indispensables en el diagnóstico de muerte cerebral, puesto que la correlación entre las pruebas clínicas diagnosticas y la muerte celular del sistema nervioso supratentorial llega en la practica al 100%.

Las pruebas clínicas de muerte cerebral son las siguientes:

I. Prueba de Apnea

Se ventila al paciente con oxígeno al 100% durante lo minutos; se hacen medición de pC02. Luego se desconecta del ventilador durante lo minutos y se da por tubo en T conectado al tubo oro o nasotraqueal Oxígeno a 8-12 L/m encontrándose una ausencia completa de esfuerzo ventilatorio ausencia de cualquier actividad motora espontánea o refleja, ascenso progresivo de la pC02 hasta 60 mm Hg. Se debe descontinuar si hay arritmia o hipotensión.

II. Reflejo Corneano

Normalmente, al estimular la superficie corneana suavemente, se obtiene una respuesta refleja que viaja a través del V par hacia el sistema nervioso y regresa a través del VII par, ocasionando el cierre del ojo.

El muerto cerebral no reacciona a dicho estimulo.

III. Respuesta Pupilar a la Luz

Antes de tomarla en cualquier paciente debe destacarse ceguera previa, cataratas, atropina local y lesión nerviosa localizada en las vías neurológicas del reflejo mismo.

Normalmente, al abrir el ojo del paciente e iluminarlo con una fuente luminosa, se aprecia una disminución en el tamaño de la pupila. Las vías aferentes son a través del II par y las eferentes mediadas por el III par craneano. La respuesta a la luz normalmente es bilateral al estimular cualquier ojo.

En el muerto cerebral hay dilatación pupilar permanente con parálisis de la pupila que no responde al estímulo luminoso.

IV. Respuesta al Estímulo Doloroso Trigéminas

Mediante comprensión del nervio supraorbitario se obtiene algún tipo de respuesta motora en los músculos faciales. La vía aferente en el V par y la aferente el VIl par.

Esta prueba es negativa en el daño cerebral irreversible.

V. Reflejo Nauseoso

Al estimular la faringe mediante movimiento del tubo endotraqueal o la sonda nasogástrica se provoca en forma refleja náusea y tos. Las vías nerviosas en este reflejo son el IX y X pares craneanos. El muerto cerebral no reacciona a ningún estimulo de este tipo.

VI. Reflejo de Ojos de Muñeca

En un paciente sin daño cerebral, la rotación de la cabeza hacia un lado se acompaña de desviación de la mirada hacia el lado contrario. En casos de muerte cerebral, los ojos se desplazan en el mismo sentido de la rotación de la cabeza, como si estuviéramos girando la cabeza de una muñeca, en quien no se mueven los ojos.

VII. Reflejo Oculovestibular

Debe confirmarse primero la integridad del conducto auditivo para descartar tapones de cera, patología de la vía auditiva externa y Perforación timpánica. Se inyectan entonces 20 mL de solución helada en el conducto auditivo externo y a través de una vía aferente mediada por el VII par, en condiciones normales los ojos se desvían hacia el lado opuesto al estímulo, a través de la vía eferente de los nervios vestibular III y lV y Vl. Como es obvio, esta respuesta es negativa en casos de muerte cerebral.

Las pruebas paraclínicas que, repetimos, no son indispensables en el diagnóstico, pero que pueden tomarse en casos de duda, como prueba académica o de confirmación médicolegal, incluyen:

1. Electroencefalograma.

Se coloca un mínimo de ocho electrodos craneanos v electrodos de referencia en los lóbulos de las orejas. Se lleva un total de registro de 30 minutos efectuado por un técnico calificado. En caso de la menor duda se debe repetir la prueba cuantas veces sea necesario.

Esta prueba no tiene validez si el paciente recibe barbitúricos o los ha recibido en las últimas 24 horas.

2. Gamagrafía de perfusión cerebral y/o arteriografía carotidea.

Estas pruebas también son opcionales.

No son indispensables. Demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

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