Capítulo X
María de La Paz Duque de Guzmán, MD
Ramiro Huertas Mona, MD
Introducción
El incremento mundial de los accidentes de transito y el nivel de violencia dentro de la población nacional ha traído como resultado un ascenso progresivo en el número de pacientes polibaumatizados, y en particular con heridas de la región craneofacial.
El manejo médico de las heridas de los tejidos blandos de la cara es un reto para el médico tratante pues su objetivo final no es solamente la restauración de la función, sino la reconstrucción estética con las mínimas secuelas psicoafectivas posibles.
Factores económicos, sociales y Psicológicos hacen obligatorio un planeamiento agresivo y rápido en el manejo de este tipo de trauma para que el paciente retorne tempranamente a su actividad rutinaria.
Incidencia y etiología
La frecuencia del trauma facial es alta, comparada con otras regiones del organismo, debido a que la cara está en exposición permanente, sin ninguna protección. Los accidentes automovilísticos son la causa más frecuente de trauma y deformidades faciales.
En nuestro medio, la no obligatoriedad de usar cinturón de seguridad en los automóviles, especialmente en el sitio del copiloto, fue la causa de que casi el 70% de las heridas faciales graves se presentaran en quien ocupa este lugar.
En los pacientes politraumatizados en accidentes de tránsito, la frecuencia de heridas craneofaciales es del 72%.
Otras causas de heridas faciales son las producidas por armas de fuego o armas cortopunzantes, accidentes industriales, mordeduras caninas o humanas, accidentes deportivos, etc.
Manejo Inicial
Las heridas faciales no son una emergencia médico-quirúrgica en cuanto a cierre de heridas se refiere. Generalmente se asocian con trauma craneoencefálico o cervical, trauma tóraco-abdominal o pélvico o fracturas de las extremidades, lesiones estas que pueden poner en peligro la vida del paciente y que deben ser diagnosticadas y tratadas prioritariamente.
Con mucha frecuencia es al cirujano plástico a quien se solicita primero, ante un paciente politraumatizado con heridas faciales severas, siendo principio general, que la reconstrucción facial es lo último que debe llevarse a cabo, en un paciente en condiciones de tolerar un procedimiento quirúrgico prolongado, generalmente bajo anestesia general.
El cierre primario inmediato o el cierre primario tardío de las heridas faciales brindan excelentes resultados finales si se practican adecuadamente. Dada la nutrida vascularización de la cara la regla general de cierre primario antes de las seis horas no se aplica ya que el riesgo de infección es mínimo exceptuando las heridas por arma de fuego las mordeduras caninas y las que presentan alta contaminación.
Como en todo politraumatismo, el manejo inicial del paciente esta orientado a:
1. Obtener una vía aérea permeable mediante la extracción de cuerpos extraños dientes, prótesis dentales sueltas o fracturadas coágulos etc. Se debe practicar tracción mandibular anterior o tracción de la lengua teniendo en cuenta que ésta se desplaza posteriormente obstruyendo la laringe en los casos de fracturas del ángulo y el cuerpo mandibular.
En casos especiales es necesaria la intubación endotraqueal o una traqueostomía de urgencia, especialmente cuando existen fracturas panfaciales con obstrucción respiratoria aguda.
2. Control de la hemorragia facial: Las lesiones de la arteria facial o de sus ramas producen un severo sangrado que puede ser controlado generalmente mediante compresión por 15 a 20 minutos. Si no cede se pueden practicar ligaduras arteriales selectivas o taponamiento nasal anterior o posterior. Nunca se deben practicar pinzamientos a ciegas del área sangrante ya que la lesión iatrogénica de estructuras como las ramas del nervio facial o los conductos salivares, es frecuente y generalmente de carácter irreversible.
3. Estabilización hemodinámica.
4. Profilaxis antitetánica.
5. Exploración radiológica, para identificar fracturas faciales o la presencia de cuerpos extraños.
Clasificación de las heridas faciales
1. Laceraciones simples, producidas por elementos cortantes como vidrios, armas cortantes etc.
2. Laceración con contusión: Frecuentes en accidentes automovilísticos por el estallido en múltiples fragmentos de los vidrios de seguridad, heridas deportivas, etc.
3. Heridas por avulsión, en accidentes automovilísticos, heridas por armas de fuego, mordeduras caninas, etc.
Los tres tipos de lesiones pueden presentarse en el mismo paciente. (Lea También: Quemaduras)
Anestesia en las heridas faciales
Antes de practicar lavados, extracción de cuerpos extraños, o cualquier tipo de manipulación de la herida, debe colocarse anestesia, ya sea general o local. La anestesia local puede ser infiltrativa, en los bordes de las heridas pequeñas, o troncular. en casos de heridas múltiples, bloqueando las diferentes ramas terminales del nervio trigémino: Supraorbitaria, infraorbitaria y mentoniana.
El bloqueo supraorbitario se practica a la salida del nervio del orificio supraorbitario, en el reborde orbitario supero- interno donde es fácilmente palpable. Produce anestesia de la glabela, la frente y el tercio anterior del cuero cabelludo.
El bloqueo infraorbitario se lleva a cabo infiltrando el anestésico en el agujero infraorbitario, aproximadamente 1 cm. Por debajo del tercio medio del reborde orbitario inferior a través de la piel o de la mucosa oral en el surco gingivolabial superior. Produce anestesia del párpado inferior, la pared nasal y la región geniana hasta el labio superior.
El bloqueo mentoniano se realiza en el orificio mentoniano, localizado a 2 cm. Por debajo del canino inferior, por vía cutánea o mucosa, anestesiando el labio inferior y el mentón.
Así pues la totalidad de la cara puede ser anestesiada localmente con los bloqueos regionales, si existe alguna contraindicación para la anestesia general. Además se tiene la ventaja de que la cantidad de anestésico a utilizar es menor, la deformidad de los bordes de la herida por la infiltración del anestésico se evita, y se obtiene un mayor campo de piel anestesiada.
Manejo de la herida
Una vez obtenida la anestesia se debe practicar una exploración cuidadosa de la herida para efectuar un diagnóstico exacto de la profundidad, la presencia de fracturas subyacentes, lesión del nervio facial o del trigémino o lesión de los conductos salivares de la glándula parótida (Canal de Stenon) o de la submaxilar.
La extracción meticulosa de los cuerpos extraños, como vidrios, fragmentos metálicos, material vegetal, pólvora, asfalto, etc, es de gran importancia ya que es frecuente el tatuaje residual en la cicatriz si la limpieza de estos materiales no se hace estrictamente.
La toma de fotografías de las heridas es indispensable, no solamente para llevar un récord objetivo de la evolución de las cicatrices, sino para los casos de demandas médico-legales, ante una cicatriz extensa, o inconformidad del paciente con los resultados, el cual a menudo se olvida de la magnitud de sus lesiones iniciales.
El uso del instrumental adecuado, suturas finas de calibres delgados, y la manipulación traumática de los tejidos faciales dará como resultado, cicatrices altamente satisfactorias. Se deben regularizar los bordes de las heridas cuando sea posible, retirando dos a tres milímetros de piel lesionada, para obtener heridas netas sin contusión ni necrosis evidentes.
Todas estas medidas dan como resultado una mejor cicatrización, una recuperación rápida y una mejor readaptación social del paciente.
En las laceraciones profundas se debe diagnosticar el compromiso de estructuras como el nervio facial y el trigémino, identificando los troncos proximales y practicando neurorrafias inmediatas bajo magnificación; la lesión del conducto parotídeo (Stenon) requiere reparación bajo magnificación óptica (Microscopio quirúrgico o lupas) para prevenir la formación de fístulas salivares cutáneas. La lesión de los conductos lacrimales también requiere reparación con microcirugía.
En las laceraciones nasales de espesor total, la reparación debe hacerse por planos, iniciando la sutura de la mucosa, luego la de las estructuras cartilaginosas y por último la piel.
En las laceraciones de los labios, la aproximación del plano mucoso se hace inicialmente, luego se sutura el músculo orbicular, y por último la piel, teniendo en cuenta que la sutura meticulosa de la unión vermillon-piel es obligatoria.
Las lesiones completas del pabellón auricular también requieren sutura por planos independientes de la piel y el cartílago. Aquí es indispensable la hemostasia cuidadosa y la utilización de vendajes compresivos en el postoperatorio, ya que la presencia de hematomas, puede llevar a la reabsorción posterior del esqueleto cartilaginoso, con deformidades residuales muy difíciles de corregir.
Manejo postoperatorio
Las heridas suturadas deben ser cubiertas con vendajes apropiados, ejerciendo una presión moderada para evitar el edema y la formación de hematomas. Se debe indicar la aplicación de hielo o compresas frías para disminuir la inflamación, reposo y analgésicos. La utilización de antibióticos profilácticos o terapéuticos depende de la extensión y contaminación inicial de la herida y de las lesiones asociadas.
El retiro de las suturas cutáneas en la cara debe hacerse entre el tercero y el quinto día para evitar la formación de marcas cicatriciales.
El tiempo normal de maduración de las cicatrices es de doce a diez y ocho meses. Es aquí donde el manejo psicológico del paciente es fundamental, para que no presione al cirujano tratante o a otros médicos a intervenir prematuramente una cicatriz visible. Solamente en casos de bridas retráctiles o alteraciones funcionales deben practicarse cirugías correctivas tempranamente.
Se debe indicar el uso de protectores solares y evitar la exposición solar directa durante los primeros tres a seis meses postoperatorios para prevenir la pigmentación cicatricial.
La utilización de presión mediante férulas de lycra o láminas de silicona moldeadas individualmente, previene la formación de cicatrices hipertróficas, y acelera el período de maduración cicatricial.
Finalmente, las campañas masivas de prevención de accidentes automovilísticos, de utilización obligatoria de cinturones de seguridad en los automotores y la disminución de los índices de violencia, son las únicas maneras posibles de prevenir traumas faciales severos con secuelas definitivas no solamente visibles sino de índole psico-afectivas, que inciden directamente en la calidad de vida de nuestra población.
