Examen Físico en la Historia Clínica

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Examen físico

Debe realizarse en la forma más completa posible pero, de acuerdo con las hipótesis de diagnóstico elaboradas en las etapas anteriores el examen dedicará mayor atención a las regiones involucradas en dichas hipótesis.

A continuación se mencionan los apartes más importantes de un buen examen físico, advirtiendo que explicarle al paciente los pasos que se siguen contribuye en forma decisiva a su indispensable colaboración.

1. Constantes vitales: temperatura, peso, estatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.

Algunos autores incluyen acá el número de micciones y el de evacuaciones intestinales, así como la apariencia general (¿lúcido? ¿agobiado? ¿indiferente? ¿reiterativo? ¿logorreico?, etc.).

2. Ganglios, piel y faneras: textura, color, sensibilidad, adherencias.

3. Cráneo: anomalías estructurales, presencia de alopecia y dermatitis seborréica.

4. Organos de los sentidos:

a. Ojos: movimientos, opacidad de medios, color de las escleróticas, estado de la visión, retinoscopia, uso de anteojos.
b. Oídos: alteraciones congénitas, permeabilidad de los conductos auditivos, estado de la audición, uso de prótesis auditivas.
c. Nariz: deformaciones, perforaciones del tabique (cocaína), permeabilidad de fosas y coanas.
d. Boca: ¿halitosis? ¿cianosis? ¿queilitis? ¿enfermedad periodontal? ¿prótesis? integridad del aparato masticatorio, estado de la lengua (¿geográfica? ¿atrófica?).

5. Garganta: ¿congestión? ¿ulceración? ¿faringoamigdalitis? ¿disfonía? ¿reflejo nauseoso?

6. Cuello: ¿movilidad? ¿masas? ¿tráquea? ¿tiroides? ¿ganglios? ¿ingurgitación yugular a 45º?, ¿pulso yugular?

7. Tórax: simetría?, tipo de ventilación, sitios dolorosos, alteraciones en la palpación, percusión, auscultación?, ruidos agregados?

8. Corazón: ¿apex?, alteraciones en las características de cada ruido cardiaco en los 4 focos principales (intensidad, tono); ¿galope?, ¿soplos?, ¿frote pericárdico?.

9. Senos: ¿tamaño, simetría, ganglios axilares, dolor?

10.Abdomen: ¿forma, cambios en la forma?, ¿hernias?, ¿umbilical?, ¿inguinal?, ¿circulación colateral?, ¿simetría?, ¿ombligo protruído o retraído?, ¿sonoridad?, ¿matidez hepática?, ¿contractura de la pared?, ¿puntos dolorosos?, ¿dolor de rebote?, ¿otros puntos dolorosos?, matidez hepática: tamaño y forma, dolor a la palpación?.
Explorar el bazo. ¿Ganglios inguinales?, ¿otras masas?.

(Lea También: Psicología del Adulto)

11.Genitales masculinos: ¿testículos, lesiones del pene o del escroto?, (edema, hidrocele, varicocele), secreciones uretrales, ganglios inguinales.

12.Genitales femeninos: (Este examen debe hacerse en compañía de la enfermera): ¿signos de vulvitis, vaginitis?, estado del himen, flujos. Al tacto vaginal: ¿prolapsos, cuello, útero, fondos de saco, signos de embarazo?.

13.Examen rectal. (Este examen debe hacerse en compañía de la enfermera). Ano: integridad, fisuras, hemorroides, fístulas. Tacto: tono del esfínter, masas, superficie prostática.

14.Extremidades: dolor y/o inflamación articular, asimetría de miembros, pulsos arteriales, color y consistencia de la piel (gangrena, várices, cianosis). ¿Deformidades?

15.Osteoarticular: raquis y caderas.

16.Neurológico: estado de conciencia, diestro, zurdo, signos meníngeos, fuerza muscular, movimientos anormales (¿temblor?, ¿tics?, ¿atetosis?).

Evaluación general

¿El paciente puede cuidar de sí mismo?, puede realizar maniobras elementales (¿usar el transporte, manejar automóvil, ir al mercado?, ¿la enfermedad lo atemoriza?, cuenta con apoyo fectivo?, ¿económico y profesional?, ¿tiene un o una confidente?, ¿le preocupa la realización del testamento si es el caso?

Elaboración de hipótesis de diagnóstico

De acuerdo con ellas establecer tres alternativas principales entre otras muchas. a) Individuo sano: labor de promoción de la salud: deporte, dieta, reforzar la negativa a adicciones. Labor de prevención: cuadro hemático, Hb y parcial de orina una vez al año. En personas sexualmente activas: VDRL, test para gonococo, clamydias, citología vaginal, RX de tórax, tuberculina, perfil lipídico, glicemia. b) Individuo previamente enfermo (con enfermedad crónica) Lo mencionado en el aparte (a).Reevaluar tratamientos empleados. Plantear nuevas posibilidades o continuar con las mismas. Control de complicaciones. c) Individuo con enfermedad reciente. Lo mencionado en el aparte (a). Alternativas de tratamiento.
Análisis de las posibilidades de éxito y/o de fracaso. Complicaciones. Advertencia de resultados adversos.

Consentimiento informado

Firma del consentimiento informado para la realización de procedimientos tanto para diagnóstico como para su tratamiento, con énfasis en proporcionar la mejor información posible para lograr la comprensión y la apropiada voluntad del paciente.

Cierre de la consulta

¿Existe alguna duda?, ¿desea plantear alguna pregunta nueva?, ¿en qué otra forma puede el médico ayudarle?