Enfoque Familiar en Salud

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 2
MARIA CONSUELO NIETO
MD. Profesora Titular de Medicina Familiar Integral, Directora Programas de Postgrado y Rotaciones Extramurales, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Coordinadora del Postgrado de Medicina Familiar, Hospital San José. Jefe de Cátedra de Medicina Familiar, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, D. C.

Antecedentes históricos y origen de la Medicina Familiar

La Medicina Familiar es solo una de las muchas nuevas disciplinas que han venido surgiendo en el curso de la historia médica. Estas nuevas disciplinas se originan básicamente de tres formas: por transformación de una disciplina más antigua, de novo, o por fragmentación de disciplina más amplia. La Medicina Familiar se originó de la rama más antigua de la medicina: “La Medicina General”.

Para abordar este último concepto con mayor claridad, es conveniente hacer una breve revisión del desarrollo de la profesión médica. De todos es sabido que la atención en salud es tan antigua como la misma humanidad y que esto surge de la necesidad que tiene el individuo y la sociedad de hacerle frente a la enfermedad y a la muerte.

La atención en salud que se impartiría en las comunidades primitivas tenía un contenido mágico y es así como los “médicos” eran brujos, hechiceros o chamanes y sacerdotes; sin embargo, concebían la salud como un estado de equilibrio entre el individuo y su entorno natural; y su pérdida como una ruptura de ese equilibrio.

Una de las primeras referencias históricas que asumen la concepción sistémica e integral del hombre y que hace énfasis en la importancia tanto de la psiquis (mente) como del cuerpo (soma), es la que expresó Sócrates 400 años antes de nuestra era : “Así como no pueden curarse los ojos sin atender la cabeza, ni puede curarse la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco puede curarse el cuerpo sin atender el alma “.

Hipócrates fue el fundador de la semiología y gracias a él floreció en la Grecia antigua la medicina hipocrática. Los médicos hipocráticos eran médicos generales que ejercían y promulgaban la relación médico ‑ paciente entorno familiar.

En Roma el máximo exponente de la ciencia médica fue Galileo de Pérgamo:

Quien se consideró un legitimo continuador de Hipócrates, ya que la medicina romana tomó como modelo la medicina griega, que en esa época era la que se concebía como superior. De particular importancia es el hecho del surgimiento en Roma de la atención en salud como una orientación familiar, ya que las familias pudientes comprometían por un salario a un médico, para tener derecho a sus servicios en forma integral y con continuidad para todos sus integrantes.

La profesión médica como tal, como la conocemos hoy, solo existe desde el siglo XIX. Antes de esta época la sociedad era atendida por una variedad de “curanderos”, de los que únicamente unos pocos eran médicos.

Es así como en la edad media se originaron tres tipos de “curanderos”.

• Los médicos de cámara que constituían un grupo pequeño y selecto de hombres instruidos que habían realizado su formación en las pocas universidades existentes. Ejercían en las ciudades atendiendo familias de la aristocracia.
• No realizaban intervenciones quirúrgicas ni dispensaban fármacos y no se relacionaban ni profesional ni socialmente con los artesanos y comerciantes que atendían los problemas de salud de la población más pobre y rural.
•  Los barberos cirujanos, que eran artesanos que habían aprendido con la práctica y se encargaban de realizar procedimientos como amputaciones y drenajes.
• Los boticarios o farmacéuticos, que eran comerciantes que dispensaban y vendían fármacos.

En Norteamérica las necesidades de salud eran cubiertas por una gran variedad de clínicos:

Dentro de los cuales solo se incluían unos pocos médicos que se formaban en Europa, puesto que en los Estados Unidos no existían facultades de medicina. Esto hizo a la postre, que todos los clínicos graduados o no, practicaran como médicos generales. Es así como en el siglo XVIII nació la Medicina General en América.

(Lea También: La Medicina Familiar y el Médico de Familia)

Simultáneamente en Inglaterra se producían los mismos acontecimientos en relación a la evolución de la práctica médica. Para comienzos del siglo XIX había mejorado sustancialmente el estatus de los cirujanos y los boticarios. Los primeros habían mejorado su formación quirúrgica y combinaban el entrenamiento hospitalario con el aprendizaje práctico; a los segundos se les otorgó en 1815 el reconocimiento legal para suministrar consejo médico además de dispensar fármacos. Este reconocimiento los obligaba a realizar durante cinco años un aprendizaje y evaluación de anatomía, fisiología, materia médica y prácticas de medicina.

Posteriormente se estableció un aprendizaje y evaluación de tocología, con lo cual los graduados estaban calificados para practicar la medicina, la cirugía y la tocología.

Los cirujanos y los boticarios terminaron por integrarse con los médicos después de un largo proceso, lo que constituyó finalmente la moderna profesión médica del siglo XIX.

Ian McWhinney, eminente representante de la medicina familiar de nuestros tiempos y profesor del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Western Ontario ( EE.UU), muestra la relevancia de estos sucesos históricos mediante las siguientes reflexiones.

• Si la profesión deja de atender una necesidad pública, la sociedad encontrará alguna forma de cubrirla, si es necesario incluso recurriendo a un grupo fuera de la profesión.
• Las profesiones evolucionan en respuesta a las presiones sociales, a veces de una forma que entra en conflicto con las intenciones expresadas por los miembros de las mismas.

Tanto en América del Norte como en Europa, el siglo XIX fue la era del médico general.

Durante la primera mitad del siglo XX se produjo el surgimiento de las principales especialidades médicas con programas bien definidos y con examen de cualificación. Estas especialidades estaban concentradas en los grandes hospitales, en donde se había generado un gran desarrollo de los conocimientos de carácter académico.

Después de la segunda guerra mundial se inició una gran explosión tecnológica e informática, que impulsó la aparición de la superespecialización. Esto trajo como consecuencia la orientación de los médicos cada vez más marcada hacia el mecanicismo, pero a su vez cada vez más alejada “de la persona”. Las especialidades y subespecialidades fueron adquiriendo progresivamente un mayor prestigio, lo que de alguna manera colocó las habilidades técnicas de este tipo de profesionales por encima de los cuidados personales que pudieron proporcionarle a sus pacientes. Estos factores hicieron que la Medicina General perdiera en forma vertiginosa su estatus y popularidad, hasta llevarla a una fase de casi desaparición.

Los médicos generales de “cabecera” tan queridos por la población, quedaron relegados a profesionales de ¡segunda clase!, poco apreciados por la sociedad y por su propio gremio, lo que redujo aún más el número de médicos disponibles para la atención primaria e integral.

Como consecuencia lógica de este nuevo tipo de atención tan especializada, se produjo una serie de efectos indeseables como la fragmentación de la atención del individuo, la despersonalización, la lucha de territorios propios de cada especialidad, la desintegración de la asistencia médica y la deshumanización entre otros.

Estos efectos indeseables dieron origen a la reformulación de la medicina general, que se dio en forma simultánea en Gran Bretaña, Canadá, Australia y Estados Unidos a partir de los años 60. En este último país, los planificadores de la salud y la población en general, censuraron duramente la despersonalización de la atención médica, la fragmentación del ser humano y la alta dependencia de la tecnología.

En EE.UU la atención médica se caracterizaba por su agresividad, por su enfoque mecanicista, por la orientación por problemas y por hacer énfasis en “vencer” la enfermedad.

Las cabezas visibles de la medicina general de Norteamérica comenzaron a promover una solución para invertir esta tendencia en la forma de atención y terminar con la carencia de médicos generales, exigiendo junto con la población, la creación de un nuevo médico especializado en “atención sanitaria personalizada”: el Médico de Familia.

En forma contrastante con el manejo agresivo, el concepto de “medicina de familia” defendía una atención sanitaria longitudinal, que permitiese tanto al médico como al paciente comprender la naturaleza de la enfermedad y compartir las decisiones que se debían tomar. Igualmente promovía el abordaje humanista al lado del progreso de las nuevas tecnologías.

La medicina de familia hacia énfasis en la atención integral de la persona y de la familia, más que en una visión estrecha y exclusiva de la enfermedad como problema; de la misma manera defendía el mejoramiento de la calidad de vida.

En 1966, esta concepción de una nueva especialidad en atención primaria fue respaldada oficialmente a través de dos informes: el Report of the Citizens’Commission on Graduate Medical Education of the American Medical Association (Informe de la comisión civil sobre educación médica para graduados de la asociación médica americana), también conocido como informe de la comision Millis, y el Ad hoc committee on education for family practice of the council of medical education of the american medical association (Comité especial para la educación en la medicina de familia del Consejo de Educación Médica de la Asociación Médica Americana), también conocido como comité Willard.

En 1969 el American Board of Family Practice (ABFP; Consejo Americano de Medicina de Familia) se convirtió en el vigésimo Consejo de Especialidad Médica y la medicina de familia en la vigésima especialidad médica americana.

En Gran Bretaña el elemento clave del National Health Service, fue el médico como “General Practitionor‘: En forma sucesiva, comenzaron a aparecer programas de especialidad en medicina familiar en diferentes paises del mundo: España, Australia, Nueva Zelandia, Rusia, India, China, Surafrica, Egipto, Nigeria, Arabia Saudita, Oman, Jordania, Corea del Sur, Malasia, Singapur, Hong Kong, Taiwán, Filipinas, México, Canadá, Cuba, Puerto

Rico, Chile, Argentina y Colombia entre otros.

El grupo internacional que reúne a todos los especialistas, es la World Organization ofNational Colleges, Academies andAcademic Associations of General Practitioners / Family Physicians (WONCA).