La Menopausia y el Climaterio

Miradas desde la atención primaria

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

“Ahora quiero que digan lo que quiero decirte
para que tú oigas como quiero que me oigas”.
Pablo Neruda

Segunda reflexión: Climaterio

El climaterio es una etapa muy importante en la vida de la mujer, es el espacio vital que sigue al periodo reproductivo. Tabla N°. 1. El climaterio está lleno de cambios biológicos y psicológicos, que en definitiva no marcan el final de la vida.

Climaterio lleva en su interior a la menopausia que es la última menstruación, evento de tipo totalmente fisiológico y natural. Que desafortunadamente ha sido utilizado por décadas como herramienta para marginar a la mujer. Y de veras que lo han conseguido en gran medida, haciendo que muchas mujeres hayan terminado por aceptar el hecho, considerando este instante como el fin de todas las oportunidades personales y sociales.

Los cambios naturales se han interpretado en ocasiones de forma errónea al considerarlos equivalente a enfermedad. También de forma errónea se ha equiparado menopausia a terapia hormonal. Las hormonas femeninas, tanto el estrógeno como la progesterona son importantes, valiosas e imprescindibles durante la vida reproductiva.

(Lea También: Menopausia y Terapia Hormonal)

Historia clínica en el Climaterio

Y más allá su carencia puede colocar en evidencia algunos síntomas o alteraciones que pueden obligar a la suplencia, pero ello no es un hecho universal. Y por tanto el Médico debe definir con criterio y con las valoraciones respectivas la necesidad del uso de estas sustancias, así como sus dosis y sus vías de administración.

Dicha definición se establece en la correcta aplicación de parámetros semiológicos, con la metódica y bien estructurada elaboración de la historia clínica. Es importante enfatizar que no todas las mujeres requerirán la prescripción de estrógenos. El tiempo de administración será muy individual y de acuerdo a las manifestaciones presentes. Así como a los riesgos inherentes a la información genética, a sus hábitos y estilo de vida. Como a los relacionados con las sustancias farmacéuticas.

El climaterio es una etapa que se puede hacer rica en vivencias y en experiencias, si la mujer adquiere el conocimiento y el dominio relacionado con los cambios que experimenta. La mujer puede seguir disfrutando de su cuerpo y de su espíritu en todas las dimensiones y con todas las proyecciones que desee. Hacer que la mujer haga suyos estos conceptos, debe ser labor prioritaria de todos los profesionales de la salud, sin diferencias de especializaciones o de áreas del saber.

Atención en Salud en el Climaterio

La atención en salud durante el climaterio es crucial y debe mirarse por todos como un momento propicio para realizar medicina preventiva. La atención en salud en el climaterio es momento para desarrollar campañas y acciones para prevenir enfermedades y conservar la salud.

Es un instante propicio para que la mujer haga una parada y mire reflexivamente los hábitos y estilos de vida adelantados. Valore de forma crítica las enfermedades padecidas e identifique sus factores de riesgo. Para así proyectar y planear una posterior vida saludable en los años de la adultez mayor. Teniendo en cuenta la paulatina prolongación en la expectativa de vida, la cual en estos momentos para la mujer colombiana es ligeramente superior a los 75 años de edad. Tabla N° 2

La transición menopáusica [37] y la Perimenopáusia, deben ser para las mujeres un instante valioso para exigir y realizar las siguientes actividades. Sin que la ordenación numérica presentada, guarde necesariamente una relación de prioridad.

Prevención de enfermedades en el Climaterio

Primero, realizar la oportuna prevención de las diversas enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte de la mujer mayor [1]. El enfoque debe permitir el desarrollo de toda la orientación necesaria para poder manejar de forma temprana la hipertensión arterial, previendo sus desenlaces funestos o incapacitantes.

La información y la generación de conciencia en las mujeres, sin dudas van a permitir la aplicación de medidas acordes y oportunas que favorecen la optimización farmacológica. Y contribuyen a enfrentar todos los problemas de tipo cardiovascular y arteriosclerosis. Eventos que crecen exponencialmente en nuestra población.

Perfil lipídico

Un paso importante es la realización del perfil lipídico. Solicitándose siempre la determinación del colesterol total, colesterol de alta densidad o HDL-Colesterol y triglicéridos. El colesterol de baja densidad o LDL-Colesterol se calcula con la formula de Friedewal, donde LDL = Colesterol total – Triglicéridos/5 – HDL [38].

Los niveles deseables de las lipoproteínas son: HDL-colesterol sobre 60 mg/dL, LDL-Colesterol por debajo de 100 mg/dL. Colesterol total por debajo de 200 mg/dL y triglicéridos por debajo de 150 mg/dl [39].

Debe identificarse la presencia de enfermedad arteriosclerótica clínica. Que puede estar dada por: enfermedad sintomática de la arteria carótida, enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal o diabetes mellitus.

Es pertinente recordar que son factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, el HDL- colesterol por debajo de 40 mg/dL, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad. El LDL-Colesterol sobre 100 mg/dL, la hipertensión arterial y la historia familiar de enfermedad arteriosclerótica clínica.

El hábito de fumar aumenta el tromboxano, aumenta el fibrinógeno, disminuye el HDL-Colesterol y aumenta la resistencia a la insulina. A su vez el alcohol suele elevar los niveles de triglicéridos, la tensión arterial e incrementa el peso corporal. La obesidad a su vez se ha relacionado con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de la LDL-Colesterol, reducción de la HDL-Colesterol, incremento de la tensión arterial y mayor riesgo de diabetes mellitus [39].

Aspectos Nutricionales en el Climaterio

Segundo, poner en práctica aspectos nutricionales y dietéticos. Es muy válido el contexto para las recomendaciones dietéticas siempre señaladas pero muy pocas veces cumplidas. Recomendaciones que son valiosas para la prevención de la obesidad, pieza angular de muchos trastornos que se desencadenan y causan gran incapacidad dentro del climaterio [40].

Se deben enseñar y enfatizar todas las medidas que ayudan fundamentalmente a evitar los desordenes en el colesterol y triglicéridos, que son importantes agentes causantes de pérdida de la salud. La dieta debe ser variada, muy baja en grasas saturadas y colesterol, los cuales están notoriamente presentes en las carnes rojas.

Es importante preferir el consumo de grasas no saturadas hidrosolubles, las cuales se encuentran en verduras, vegetales, frutas, cereales y granos. Fomentarse el consumo de carnes blancas, como la de las aves de corral y el consumo de pescado. Los peces son muy ricos en ácido Omega 3 y una dieta rica en omega 3 es recomendada para las mujeres en menopausia [40].

Si la mujer tiene alto riesgo cardiovascular además de la dieta se agregan suplementos, ello es una recomendación Clase II-B. Lo que significa que existe el mayor peso de la evidencia hacia el beneficio de la intervención, con un nivel basado en un estudio randomizado u otros no randomizado [38].

Los carbohidratos sobre todo complejos y refinados, así como la sal deben estar presentes en forma moderada. Deben estar presentes en la dieta la leche y sus derivados. El consumo de alimentos ricos en fibra son una recomendación saludable [40].

Suplementos

Recientemente se está aconsejando suplementar con ácido fólico en mujeres en alto riesgo, sobre todo si se ha observado que tienen niveles elevados de Homocisteína [38]. Es importante el adecuado consumo de calcio sobre todo de la dieta. Cuyos requerimientos se incrementan en el período de climaterio, ya que se produce disminución en la absorción gastrointestinal. Ameritándose en la postmenopausia tardía agregar vitamina D, debido a la mayor frecuencia de aclorhidria.

La acidez del jugo gástrico, es un condicionante importante para la adecuada absorción del calcio. Debe disminuirse la ingestión de medicamentos que contiene aluminio, como algunos antiácidos. Así como las dietas hiperproteicas o el excesivo consumo de sal, ya que se altera la absorción del calcio.

Consumo de Calcio

Pese a ser una recomendación ampliamente señalada es muy bajo el consumo de calcio, ello se ha podido reconfirmar en un estudio realizado por Monterrosa et al [41]. Para cuantificar con la mayor aproximación posible los miligramos de calcio por día que contiene una dieta rutinaria que consumen mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Con edades entre 45 y 55 años de edad, residentes en Cartagena, Colombia, realizado en 226 mujeres que no recibían dietas especificas. Sin patología o alteración de la salud el día a evaluar, detallándose todos los alimentos ingeridos el día anterior de la aplicación del formulario.

Se precisaron las marcas, cantidades, medidas, porciones y concentraciones. Al listado de los alimentos y los componentes se les realizó el cálculo de cantidades de miligramos de calcio con ayuda de una tabla nutricional realizada por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

Estudios demográficos y Calcio

Las características demográficas de la población incluida en el estudio es la siguiente: Edad promedio 49 +/- 3.4 años. Peso corporal: 74 +/- 14.2 kilogramos. Talla: 1.60 +/- 0.08 metros. Índice de masa corporal: 29.3 +/- 5.4 kilogramos por metro cuadrado. Estando en sobre peso el 31.9%, en obesidad – I el 26.1%, en obesidad – II el 8.4% y en obesidad extrema el 4.8%. Por lo tanto tenían índice de masa corporal normal solamente el 27.9%.

Los antecedentes médicos de mayor impacto eran la diabetes en el 42%, hipertensión arterial en el 75%, obesidad en el 57%. Entre las mujeres involucradas, el 11% eran diabéticas, el 55% eran hipertensas crónicas, el 60% obesas, el 24% fumadoras y el 10% utilizaban terapia hormonal.

El promedio de miligramos de calcio presente en la dieta de un día de dicha población fue de 519 +/- 268. En el subgrupo de aquella mujeres que además recibían preparados farmacéuticos de calcio, el promedio obtenido fue de 634 +/- 356.

Cifras ambas muy distantes de los requerimientos diarios que suelen ser 1.500 miligramos por día. Debe a todas las mujeres en menopausia y climaterio realizarle una suficiente consejería nutricional y motivar la puesta en práctica de medidas nutricionales favorables aprovechando lo que el entorno geográfico le ofrece desde el punto de vista dietario [39,40].

Hábito de Ejercicio Físico

Tercero, incluir o mejor continuar con el hábito del ejercicio físico, otra estrategia tan frecuentemente mencionada pero muy poco adelantada. El ejercicio debiese ser de los hábitos presentes en todos, desafortunadamente se espera llegar al climaterio para empezar los ejercicios, que no se han realizado nunca.

Gran error producto del desarrollo y de la modernidad de la sociedad. El ejercicio actúa benéficamente en el corazón, en los huesos, en las articulaciones, en el cerebro, en el bienestar general y disminuye el riesgo de cáncer de seno [42]. El ejercicio físico debe prescribirse en forma individual, debe ser periódico, idealmente tres o cuatro veces por semana con una duración de treinta minutos en cada sesión. O realizado diariamente como recomiendan las guías basadas en las evidencias del American Heart Association del 2004 [38].

El ejercicio físico debe ser realizado con intensidad moderada a vigorosa sin que se llegue a estados extenuantes. Es importante que se utilicen las vestimentas y el calzado apropiado, de colores claros que eviten el sobrecalentamiento. Siempre deben ser iniciados con movimientos de estiramiento muscular y calentamiento.

Son ideales el ejercicio aeróbico, el caminar, nadar, pedalear en bicicleta e incluso bailar. Todos ellos mejoran la capacidad cardiorrespiratoria. Cuando se recurre a las caminatas, la marcha debe ser con intensidad variable para cada persona y finalizar con ejercicios de relajación.

La inactividad física se relaciona con eventos cardiovasculares, al producirse incremento en la concentración sanguínea, elevación de la viscosidad de la sangre, elevación del fibrinógeno y mayor adhesividad plaquetaria [39]. Para evitar el déficit de vitamina D, las mujeres ancianas deben tener como mínimo una exposición solar de treinta minutos semanales [39].

Estudio sobre la relación del ejercicio con el riesgo cardiovascular

Utilizando la población involucrada en el Women´s Health Initiative Cohorte Study, que es un estudio observacional – diferente al famoso WHI Trial Study [18,19]. Y también financiado por el National Institutes of Health de los Estados Unidos -, Manson J. et al [43] compararon el hecho de caminar con ejercicio vigoroso para la prevención de los eventos cardiovasculares en la mujer. En virtud que la mayoría de los estudios están realizados en varones y es del conocimiento general que dichos datos no deben extrapolarse directamente.

En la valoración fueron incluidas 73743 mujeres en postmenopausia entre 50 y 79 años de edad. Que llenaron un cuestionario de actividad física detallada, que estaban libres de enfermedad cardiovascular clínica y de cáncer. Durante los 5.9 años de seguimiento, 3.2 años en promedio por persona. Para 232971 personas/año, se documentaron 345 eventos nuevos de enfermedad coronaria: 287 infartos al miocardio no fatales y 58 muertes por causa coronaria. 309 accidentes vasculares cerebrales y 1551 eventos cardiovasculares primarios.

Se utilizó un Score de actividad física total, observándose que se reducía el riesgo al caminar de forma similar al realizar ejercicio vigoroso. Las mujeres que realizaron caminatas o ejercicio vigoroso al menos 2.5 horas semanales tuvieron reducción del riesgo de aproximadamente el 30%. Ello fue observado tanto para mujeres blancas como negras, para cualquier grupo etáreo y para cualquier índice de masa corporal.

Las mujeres que realizaban tanto caminatas como ejercicio físico tenían una mayor reducción del riesgo cardiovascular. RR: 0.37 (IC: 0.25 – 0.57). El paso al caminar es un importante determinante.

Ejercicio como prevención de enfermedades

Si se comparan con mujeres que nunca o raramente caminan y a ellas se les asigna un RR: 1.0, las que caminan en forma muy ocasional o a menos de 3 kilómetros por hora tienen un RR similar. Pero si la mujer anda a un paso promedio, entre 3 a 5 kilómetros por hora, el RR se disminuye a 0.86, si anda rápido, entre 5 y 6 kilómetros por hora, el RR es de 0.76 y sí anda muy rápido a más de 6 kilómetros por hora el RR llega a ser de sólo el 0.58, o sea una reducción del riesgo del 58%.

En el estudio [43] también se comparó la actividad física con el número de horas de pasar sentada, el número de horas acostada o dormida y el riesgo cardiovascular. Se observó RR: 1.38 (IC: 1.01 – 1.87) para las mujeres que pasaban entre 12 y 15 horas/día acostadas o durmiendo y un RR: 1.68 (IC: 1.07 – 2.64) para las mujeres que pasaban más de 16 horas/día sentadas frente a las que pasaban menos de 4 horas.

Por tanto se recomienda la realización de ejercicio físico o moderado por 30 minutos y todos los días de la semana. Incrementando la intensidad o la duración del ejercicio es benéfico para el nivel de lípidos. La sensibilidad a la insulina, reduce las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica. Reduce los depósitos de tejido graso y genera una sensación emocional de bienestar.

Herramientas Terapéuticas en el Climaterio

Cuarto, utilizar las herramientas terapéuticas que están disponibles para tratar las oleadas de calor. La frecuencia y la severidad de las oleadas de calor, se deben detalladamente valorar [1]. Muchas mujeres experimentan oleadas de calor durante seis meses hasta dos años, aunque algunas las pueden experimentar hasta por diez años [44].

El 31% de las mujeres entre 35 y 47 años de edad las suelen experimentar, antes de presentar alteraciones menstruales o cambios en los niveles séricos del estrógeno [44].

En un estudio poblacional sueco se observó que el 9% de las mujeres de 70 años de edad pueden tener oleadas de calor [45]. Es muy variable la incidencia reportada de su presentación.

En el “Massachussets Women´s Health Study” [46].

Un estudio longitudinal de factores psicológicos, sociales, ambientales y de salud, relacionado con la sintomatología de la menopausia y realizado en la década de los noventas. Encontraron que entre 454 mujeres, el 75% experimentaron oleadas de calor durante la transición menopáusica.

En la posición oficial de la NAMS sobre oleadas de calor del 2004 [45]. Se tomaron en consideración que la incidencia de las oleadas de calor es del 10% en Hong Kong, 62% en Australia, 68% en Canadá, 83% en el Reino Unido, sin que esté establecida una razón para esas diferencias.

El “Study of Woman´s Health Across The Nation” (SWAN) [47]

Es un estudio transversal en 16065 mujeres en edad de 40 a 55 años que reportó que en Estado Unidos existen diferencias, según grupos raciales o étnicos. Al observarse una frecuencia mayor de oleadas de calor en mujeres afro-americanas con el 45.6%. Seguidas de hispánicas con el 33.5%, caucásicas 31.2%, chinas el 20.5% y japonesas el 17.6%.

European Menopause and Andropause Society (EMAS) [12]

Señala que en Europa aproximadamente el 80% de las mujeres en postmenopausia han experimentado oleadas de calor. En el año 2003 en otra publicación del SWAN [48] se señala que posiblemente el índice de masa corporal puede ser un importante predictor de oleadas de calor. Un índice de masa corporal igual o mayor a 27 kilogramos/metro cuadrado. Predice significativamente la presencia de oleadas de calor, con un OR: 1.15 (IC: 1.04 – 1.32).

En otro estudio transversal de 1087 mujeres en edad de 40 a 60 años se encontró que un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kilogramos/metro cuadrado se asociaba con un incremento en las oleadas de calor de intensidad moderada a severa. En comparación con mujeres con índice de masa corporal igual o inferior a 24.9 kilogramos/metro cuadrado, si estaban en premenopáusia o perimenopáusia, pero no si estaban en postmenopausia.

Se ha postulado que en pre y en peri se pueden incrementar los niveles de estradiol a partir de la grasa corporal. Incluyéndose un aumento en la temperatura central y por ende incremento en la frecuencia y severidad de las oleada de calor. En el mismo estudio SWAN [47] se puntualiza todo lo siguiente:

1° El uso actual o pasado del hábito de fumar, incrementa el riesgo relativo de padecer oleadas de calor. OR: 1.24 (IC: 1.12-1.94).

2° La menor actividad física también incrementa el riesgo relativo de las oleadas de calor. OR: 1.33 (IC: 1.16-2.07), siendo por tanto el ejercicio diario recomendable en lo global para disminuir la incidencia de los síntomas de inestabilidad vasomotora, no obstante debe señalarse que el ejercicio físico excesivo y extremo, puede llegar a ser un disparador de las oleadas de calor.

3° El bajo nivel socio-económico también suele ser factor de riesgo. OR: 1.22 (IC: 1.19 – 2.03).

Además la revisión de NAMS [45]

Reseña estudios que señalan que la respiración pausada, lenta, controlada, diafragmática y la realización de ejercicios de relajación muscular, pueden ser eficaces en la reducción de las oleadas de calor. No existen evidencias que señalen una relación entre oleadas de calor y situaciones favorecedoras de estrés emocional, consumo de comidas calientes o cargadas de especies. Tampoco una relación con el consumo de cafeína.

Desde la década de los noventas, un estudio de cohorte poblacional, el “Melbourne Women’s Midlife Health Project” [49,50,51,52,53] señaló que no existía asociación significativa entre la ingesta de alcohol y presencia de oleadas de calor. Se ha señalado que en situaciones de stress se produce elevación en los niveles de cortisol con el consiguiente incremento de la temperatura corporal central.

Oleadas de Calor en Climaterio

Las mujeres suelen describir las oleadas de calor como una quemazón o una oleada caliente que se inicia en la cabeza o cuello y puede irradiarse al tórax. Precedida u acompañada de cefalea y ocasionalmente asociada a palpitaciones o ansiedad [44].

No se conoce la causa precisa de las oleadas de calor en la menopausia, aunque se ha señalado que los estrógenos juegan un papel importante [45,54]. Además hay evidencias que soportan la hipótesis que los receptores alfa dos adrenérgicos dentro del sistema noradrenérgico central están involucrados y los niveles de norepinefrina. Que juegan un papel en la termorregulación, pueden participar en el proceso [55].

Termorregulación

Al respecto se ha señalado que los esteroides gonadales modulan la actividad noradrenérgica central [45]. Las mujeres posmenopáusicas que presentan oleadas de calor tienen niveles elevados en plasma de 3- metoxi-4-hidroxifenil-glicol, un metabolito principal de la norepinefrina. Lo cual se relaciona con la activación simpática corporal total.

Las gonadotropinas hipofisiarias y especialmente el incremento y las oscilaciones de la LH, fueron relacionadas con el inicio de las oleadas de calor, pero estudios más puntuales no establecieron asociación, así como tampoco se ha logrado establecer una relación asociativa con las Beta endorfinas [45].

Berendsen [19] comenta en Maturitas del 2000, la hipótesis postulada sobre el papel que juega la serotonina en la presencia de las oleadas de calor. Y enfatiza que la disminución de los niveles de estrógenos que suceden en la menopausia conllevan una significativa reducción en los niveles sanguíneos de serotonina. La disminución de la serotonina incrementa la sensibilidad de los receptores 5-HTZA en el hipotálamo, los cuales están involucrados en la termorregulación [55].

El estimulo de estos receptores conllevará a reacciones autonómicas que generarán enfriamiento corporal, incremento en la temperatura de la piel, generándose sudoración y oleadas de calor. También se ha señalado el bloqueo de los mecanismos de autorregulación. Los factores generadores de estrés podrían inducir liberación de 5-HT Modulina, conllevando bloqueo de los autoreceptores 5-HT1B [54].

Debe tenerse presente que las oleadas de calor suelen acompañarse de cambios en el sistema cardiovascular y termorregulador. Es así como se ha señalado que 60 segundos después de la oleada de calor se presenta incremento de la temperatura de la piel, aumento del flujo sanguíneo cutáneo, aumento en la frecuencia cardiaca, vaso dilatación periférica sobre todo en dedos y pies. Sudoración suele acompañar al 90% de las oleadas de calor, y también es muy frecuente el incremento en el metabolismo [55].

Disminución de los síntomas en el Climaterio

Es imprescindible que el profesional de la salud desarrolle habilidades clínicas que le permitan identificar y ponderar la presencia de las diferentes manifestaciones que hacen parte de los síntomas climatéricos. Sobre las oleadas de calor, fogajes o tuforadas, debe interrogarse suficientemente, deben documentarse y tratarse siempre.

Diversas medidas se han sugerido para disminuir las oleadas de calor, y todas debemos tomarlas en consideración [55]. Molnar [57] desde la década de los setenta señaló que asumiendo prácticas habituales que conllevaran disminución de la temperatura corporal central, se pudiese esperar un efecto benéfico sobre la presencia de las oleadas de calor.

En la misma corriente Kronenberg y Barnard [58] basados en los resultados de un estudio observacional que publicaron hace algunos años, señalan que modulando, o sea disminuyendo la temperatura ambiental, se logran reducir las oleadas de calor.

También numerosas sustancias que por no ameritar prescripción médica son comercializadas amplia y libremente como suplementos nutricionales o dietéticos. Se señalan como efectivas contra las oleadas de calor, sin que tengan estudios que validen su aplicabilidad. Lea También: Menopausia y Terapia Hormonal

Isoflavonas o Fitoestrógenos

Debe tenerse presente que por carecer de regulación por las oficinas de control de drogas, pueden llevarse al mercado sin que la eficacia y la seguridad sean evidenciadas. Entre ellas se cuentan las Isoflavonas, también denominados Fitoestrógenos, compuestos difenólicos que tienen propiedades hormonales o no hormonales, con gran afinidad sobre receptores alfa y beta de estrógenos.

Recuérdese que las dos más importantes fuentes de Isoflavonas son la soya y el trébol rojo. Asevera la NANS [45] que estudios clínicos controlados y randomizados han señalado que las oleadas de calor se reducen sólo ligeramente en mujeres que consumen soya frente a mujeres controles, sin que las diferencias sean estadísticamente significativas.

De paso debe tenerse presente que la comparación entre estudios es difícil por la diversidad de componentes presentes y por la cantidad de dosificaciones administradas, algunas evaluaciones les conceden efecto similar al placebo [55].

Estrogenos y Progestina

Por otro lado la administración por vía oral así como por vía transdérmica de estrógeno sólo o de estrógeno más progestina han demostrado ser eficaces en la disminución de la severidad y la frecuencia de las oleadas de calor. Beneficio que se observa desde las primeras semanas de tratamiento.

Hoy día se considera que el manejo y la resolución de las oleadas de calor, sobre todo si son de moderada o severa intensidad, es la principal indicación para el uso de la terapia estrogénica y la terapia hormonal. Presentándose mejoría notoria dentro de las primeras cuatro semanas de tratamiento [12,54]. Así lo ha señalado la NAMS en su pronunciamiento oficial de septiembre del 2003 [59] y en la de enero del 2004 [45].

Metanálisis

En el metanálisis del Cochrane Group [60] del 2001, donde se incluyen estudios doble ciego, placebo controlado, randomizados que incluyeron 2511 mujeres. Se observa que la terapia estrogénica y la terapia hormonal reducen significativamente la frecuencia y la severidad de las oleadas de calor. La frecuencia se reduce en el 77% y la severidad en el 87%, existiendo diferencia estadística significativa.

Se debe puntualizar que este metanálisis permite observar como en el grupo placebo las oleadas de calor se reducen en un 50% desde la basal hasta la finalización del estudio, existiendo un rango de observación entre tres meses y tres años. Asevera la NAMS [45] que tanto los estrógenos equinos conjugados, como los estrógenos equinos sintéticos, el 17 beta estradiol, el etinil-estradiol, el acetato de estradiol, el estriol y estrógenos esterificados, han mostrado ser igualmente efectivos para las oleadas de calor.

La asociación de diversas progestinas como acetato de medroxiprogesterona, trimegestona, noretindrona o drospirenona, no han modificado desfavorablemente los benéficos del estrógeno. La NAMS en el tercer panel consultor para terapia hormonal, reunido en octubre del 2004, en su declaración de opinión [4]. Señala claramente que el tratamiento de los síntomas menopáusicos moderados a severos, es decir los síntomas vasomotores y las alteraciones del sueño. Continúan siendo la indicación primaria para la terapia estrogénica y la terapia hormonal.

En Febrero del 2004, en Bruselas se celebró el Board Meeting de la European Menopause and Andropause Society (EMAS) cuyas conclusiones están publicadas en Maturitas [12]. Allí se asevera que existen suficientes evidencias que la terapia hormonal sea terapia estrogénica o estrógeno/progestínica, alivia los síntomas climatéricos. Especialmente los vasomotores, reduciendo el número e intensidad de las oleadas de calor.

Dicho efecto benéfico de la terapia hormonal es independiente de la ruta de administración, siendo efectiva tanto en pre, peri o postmenopausia. La American Society for Reproductive Medicine [1] en una publicación de septiembre del 2004 asevera que la terapia hormonal es el tratamiento más efectivo para las oleadas de calor y mejora los disturbios del sueño, que suelen alterar negativamente la calidad de vida.

Antidepresivos

A su vez algunos medicamentos con indicaciones aprobadas para otras condiciones han demostrado ser eficaces para la disminución de oleadas de calor. Unas de esas sustancias son los antidepresivos.

El efecto favorable sobre las oleadas de calor puede deberse a que durante la inestabilidad vasomotora a nivel de sistema nervioso central se presentan alteraciones en  concentraciones de serotonina y norepinefrina.

Existen estudios iniciales disponibles con venlafaxine- HCL, un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. En un estudio doble ciego, placebo controlado, randomizado de 229 mujeres con historia de cáncer de seno, que no recibían hormonas y presencia de oleadas de calor.

Se observó que luego de un seguimiento de cuatro semanas, la administración de venlafaxine a 37.5 mgs/día redujo el score de oleadas de calor en un 37%, cuando se administró venlafaxine a 75 mgs/día la reducción fue del 60%, e igual porcentaje de reducción se obtuvo cuando el fármaco se administró a 150 mgs/día, frente al 27% de reducción en el grupo placebo [61].

Otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: paroxetine-HCL, a la dosis de 12.5 mgs/día o a 25 Mgs/día y la fluoxetina-HCL a 20 mgs/día también se han asociado con disminución en las oleadas de calor. Se considera que puede ser buena alternativa el Gabapentin, un anticonvulsivante a una dosis de 300 mgs/día, pudiéndose incrementar dos o tres veces.

La clonidina tanto por vía oral como en parches ha sido considerada. Es necesario tener presente para la práctica diaria, que en el informa oficial de NAMS en el 2004, relacionado con oleadas de calor [45]. Se puntualiza que para los síntomas vasomotores leves, las estrategias iniciales son el fomento de estilos de vida que condicionen un ambiente poco caluroso y fresco.

Isoflavonas o vitamina E

Ello solamente o acompañado de suplementos o alimentos ricos en Isoflavonas o vitamina E. Esta vitamina ha cobrado importancia ya que un estudio doble ciego, placebo controlado, cruzado en 120 mujeres con cáncer de seno, con antecedentes de oleadas de calor, fueron randomizadas a recibir 400 UI de vitamina E dos veces al día o placebo. Por dos periodos de cuatro semanas, uno de principio y otro de placebo, resultando que la vitamina E fue estadísticamente superior al placebo [62].

Para todas estas medidas, si bien todavía existen insuficientes evidencias clínicas, se considera valido tomarlas en cuenta por su muy bajo potencial de efectos adversos. Es fundamental señalar que aún no existen estudios sobre el impacto real que las isoflavonas presentes en la dieta, puedan generar en mujeres con cáncer de seno.

Conclusiones terapia estrogénica y hormonal en Climaterio

La terapia estrogénica y la terapia hormonal son en definitiva la primera opción terapéutica y el estándar dorado para las mujeres con oleadas de calor moderadas o severas, en quienes no existen contraindicaciones para los estrógenos o progestinas.

Los antidepresivos se han valorados sobre todo en mujeres con antecedente personal de cáncer de seno. En la práctica clínica diaria, para la mujer que presenta síntomas de inestabilidad vasomotora, a la par que se realiza la individualización, deben colocarse en perspectiva todas las opciones señaladas. Enfatizando los beneficios, los riesgos y los efectos secundarios, así como las incertidumbres científicas por las que pueden estar rodeadas.

Manejo de la Atrofia Urogenital

Quinto, manejar la atrofia urogenital. Con el incremento de la edad, fundamentalmente después de la menopausia, se presenta un aumento en los desordenes del tracto urinario bajo. Que suelen manifestarse clínicamente como cuadros repetidos de infección urinaria, urgencia urinaria e incontinencia debida a inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga.

La disminución del grosor epitelial de la mucosa vaginal suele expresarse como una disminución en la lubricación coital. Con sensación de resequedad vaginal que puede acompañarse de prurito genital, flujo, cambios hacia la alcalinidad del medio vaginal, aparición de petequias, infecciones y/o hemorragias vaginales [44].

El adelgazamiento de la mucosa asociado a acortamiento y pérdida de la elasticidad vaginal, suele facilitar el traumatismo durante el coito con el consiguiente disconfor durante y posterior al mismo, llegando en ocasiones a presentarse episodios de sangrado.

También se puede presentar pérdida de la capacidad del aparato de sostén del piso pélvico con debilitamiento del tono muscular del diafragma urogenital, apareciendo diferentes grados de prolapso genital.

Terapia Hormonal para Atrofia Urogenital

La segunda indicación de la terapia hormonal es el manejo de la atrofia urogenital, pudiéndose realizar la administración del estrógeno por vía sistémica o local. La NAMS en su pronunciamiento del 2004 [4] señala que cuando las mujeres presentan solamente síntomas urogenitales como resequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica, debe recomendarse la terapia estrogénica por vía vaginal.

El uso de estriol, estradiol o estrógenos equinos conjugados en forma de óvulos o crema vaginal han mostrado ser muy efectivos para corregir las manifestaciones con una tasa mínima a nula de absorción lo cual es una ventaja para mujeres que tienen contraindicación al uso sistémico de los estrógenos.

Debe recordarse que la mejoría de los síntomas amerita meses de tratamiento con terapia hormonal y debe mantenerse la terapéutica para evitar las recurrencias [12]. Es confusa la evidencia en cuanto al efecto favorable de los estrógenos sobre el árbol urinario, no obstante suele haber mejoría en las manifestaciones clínicas.

La terapia estrogénica no suele ser benéfica para la incontinencia urinaria verdadera [63]. El estrógeno puede revertir muchos de los síntomas genito urinarios ya que induce formación de glucógeno en el epitelio vaginal. Resultando acidificación del medio con mantenimiento del pH por debajo de 4.5 lo cual crea en ambiente propicio para el crecimiento de la flora vaginal residente [44].

Promover la calidad de vida en el Climaterio

Sexto, promover una excelente calidad de vida debe ser el centro articulador de todas las actividades preventivas que debemos los Médicos y el resto de los trabajadores de la salud, adelantar en el cuidado de la mujer en climaterio.

Es hacer feliz y hacer vivir con dignidad desde los 45 hasta los 65 años de edad, que es el periodo del climaterio, época también de aparición de cánceres, que pueden ser manejados adecuadamente y tratados ofreciendo mayores expectativas de vida si se diagnostican temprano.

De esos cuidados se deduce el diagnostico temprano del cáncer del seno y del cáncer del cuello uterino. Vivir con calidad de vida es tener estilos de vida saludable, libres de tabaco, licor, drogas, bajo una correcta y científica valoración de las enfermedades presentes. Además, es sentirse satisfecha y contenta con los altibajos de la vida, es seguir desarrollando la sexualidad.

Vivir con calidad de vida, es estar muy activa y muy participativa dentro de todo el contexto de desenvolvimiento social y cultural. Debe ser nuestro esfuerzo hacer que la mujer mire al climaterio con otros ojos, con los ojos radiantes de seguir viviendo. Con la felicidad de encontrar en cada amanecer nuevos instantes para disfrutar la vida, ya sin las premuras de la capacidad reproductiva.

Disfrute del Climaterio

El disfrute del climaterio lleva a la dicha de la edad mayor. Los medios educativos y sobretodo los medios masivos de comunicación deben incentivar estas expectativas, deben colaborar con el cambio de conciencia, lo cual debe sucederse pronto en la mujer, también en su compañero, en la totalidad de los varones y por tanto en la sociedad en pleno.

La Federación Latinoamericana de Menopausia, adelantó una reunión de consenso en la ciudad de Salta, Argentina, y a la letra en su documentos final señala: [14] la calidad de vida es un concepto que incluye, la percepción general e individual de salud, el bienestar físico y la satisfacción psicológica y social, todo dentro de un contexto cultural y de valores, donde la mujer establezca una directa relación con sus objetivos e intereses.

Es Bien conocido que durante el climaterio y debido al deficit estrogénico se provocan sintomas vasomotores, tarstornos sicológicos y sociales, molestias físicas y disfunciones sexuales que conllevan un deterioro en la calidad de vida.

Escalas para valorar la calidad de vida

Múltiples y diferentes escalas se han diseñado para valorar esa calidad de vida, instrumentos que deben ser correctamente validados antes de aplicar a una población específica. La mayoría de las escalas disponibles han sido realizadas en lengua inglesa.

Para finales del año 2004 se ha publicado un instrumento diseñado, validado y publicado por la Asociación Española para el estudio de la Menopausia, denominado Escala Cervantes. Que es interesante y válida para la población latinoamericana [64].

Si bien la conservación de la calidad de vida siempre va mucho más allá de la terapia hormonal. La administración de estrógenos y estrógenos más progestina se han asociado de tiempo atrás con la conservación y la promoción de la calidad de vida. Al mejorar y tratar efectivamente los efectos vasomotores.

Conclusiones y recomendaciones – Menopausia y Climaterio

No obstante en una publicación [43] utilizando la base de datos del WHI en su rama estrógenos más progestina, se señala la carencia de efectos clínicos significativos sobre la calidad de vida.

Al respecto en el pronunciamiento de la Federación Latinoamericana de Menopausia [14] se señala que el estudio WHI no invalida los beneficios documentados previamente sobre los benéficos de la terapia hormonal sobre la calidad de vida, por las siguientes razones: sólo el 12% de las mujeres involucradas tenían síntomas relacionados con la menopausia y todas las que tenían síntomas climatéricos severos fueron excluidas de la investigación.

Por tanto las pacientes al inicio del estudio no tenían pérdida de la calidad de vida. Por consiguiente la terapia hormonal y cualquier otra medida no puede mejorar lo que no está afectado. En la escala utilizada para valoración, RAND-36, que es un cuestionario genérico para valoración de salud. No existe una sola pregunta directamente relacionada con calidad de vida en el climaterio.

Los síntomas urogenitales que son importante causa de modificación de la calidad de vida en la menopausia, no fueron evaluados y la sexualidad se exploró insuficientemente. Por tanto en dicho pronunciamiento se enfatiza claramente que la terapia hormonal mejora la calidad de vida de la mujer con síntomas climatéricos [14].