Trastorno Neurocognoscitivo Mayor, Metodología

3 Metodología

3.1 Conformación del grupo de adopción

Se conformó un grupo de trabajo para la adopción de las recomendaciones integrado por expertos metodológicos y temáticos. Los expertos metodológicos incluyeron profesionales del área de la salud con formación en epidemiología clínica y experiencia en el desarrollo de novo, adaptación y adopción de guías de práctica clínica (GPC). Los expertos temáticos incluyeron médicos especializados en neurología, psiquiatría, geriatría, y neuropsicología. Todos con experiencia en trastorno neurocognoscitivo mayor. Este grupo de trabajo llevó a cabo el siguiente proceso:

• Revisión sistemática de la literatura
• Evaluación de calidad y selección de GPC.
• Solicitud de permiso para adopción de las recomendaciones.
• Evaluación y ajuste a las recomendaciones para su implementación al contexto nacional.
• Identificación de barreras de implementación.
• Coordinación del proceso participativo para el ajuste de las recomendaciones, su implementación al contexto nacional
• Elaboración de propuesta para la implementación de las recomendaciones.
• Elaboración y redacción del documento final

Todos los miembros del grupo declararon sus intereses y un comité evaluó sus posibles conflictos de interés y las consecuentes limitaciones de participación en el proceso de adopción de la GPC. Ninguno de los miembros del grupo desarrollador presentó un conflicto de interés que limitara parcial o totalmente su participación en el desarrollo de la GPC. 

3.2 Concertación con el ente gestor

Se realizó un proceso de concertación de alcances y objetivos preliminares de la GPC a adoptar. En esta etapa se consideraron lo tipos de Demencia y los aspectos en salud que se consideraban relevantes para incluir en la GPC. Resultado de este proceso se consideró que los aspectos clave a tener en cuenta debían ser como mínimo temas de diagnóstico o tratamiento del trastorno neurocognoscitivo mayor asociada a EA, EP y DV.

3.3 Búsqueda, evaluación de calidad y selección de GPC

Se llevó a cabo una Revisión Sistemática de la Literatura (RSL) con el propósito de buscar GPC sobre diagnóstico y atención de personas con sospecha y diagnóstico de Trastorno Neurocognoscitivo Mayor (Demencia). Posteriormente se evaluó la calidad de las GPC encontradas y se seleccionaron aquellas con alta calidad para extraer las recomendaciones para adopción.

3.3.1Búsqueda de guías de práctica clínica

3.3.1.1 Búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática de GPC en bases de datos especializadas (Medline, Embase y LILACS). Bases de datos genéricas (Google Scholar), sitios web de organismos desarrolladores, paginas especializadas y consulta con expertos. Siguiendo las indicaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de guías de atención integral en el sistema de seguridad social en Colombia (12).

Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de la literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal previamente entrenado, y se realizaron sin límite de fecha .

3.3.1.2 Tamización

Las referencias obtenidas fueron seleccionadas mediante revisión de título y resumen de forma independiente por dos expertos metodológicos en revisiones sistemáticas de la literatura (IA y RM), con los siguientes criterios de inclusión:

• Es una GPC.
• Aborda temas de diagnóstico o tratamiento de la trastorno neurocognoscitivo mayor asociada a EA, EP y DV.
• Incluye recomendaciones dirigidas a población general tanto en atención primaria como especializada.
• El documento está publicado en idioma inglés o español

Se combinaron los resultados de la búsqueda en bases de datos electrónicas y la búsqueda mediante otros métodos, y se realizó una eliminación de duplicados utilizando el programa EndNote X6®. Los resultados del proceso de selección de evidencia son presentados en el diagrama de flujo PRISMA .

Las referencias que cumplieron todos los criterios de inclusión o en las que existió duda de su cumplimiento. Fueron revisadas en texto completo para orientar la decisión.

3.3.1.3 Preselección

Los documentos seleccionados para revisión en texto completo se evaluaron de manera inicial mediante la herramienta 7 recomendada por la Guía Metodológica para elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (12), excluyendo aquellas GPC que no cumplieron con los criterios para considerarse como basadas en evidencia o que no cumplen con los objetivos del proyecto. Los ítems que evalúa este instrumento son:

• ¿Los alcances y objetivos de nuestra guía están incluidos en la guía evaluada?
• ¿Es una GPC basada en la evidencia? ¿Es replicable la búsqueda de evidencia primaria?
• ¿Tiene un proceso de desarrollo y grupo desarrollador?
• ¿Establece recomendaciones?
• ¿Año de publicación ≥ 4 años? Se consideró la fecha de la última búsqueda de la literatura o actualización de la evidencia.

Si alguna GPC no cumplió uno o más de estos criterios fue excluida, por lo tanto, no se realizó la evaluación de su calidad a través de la herramienta AGREE II. Los resultados de la aplicación de la herramienta.

Evaluación de calidad de las guías de práctica clínica

La calidad de las GPC fue evaluada por medio de la herramienta AGREE II. Este instrumento fue diseñado para evaluar el rigor metodológico y la trasparencia con la cual son desarrolladas las guías de práctica clínica, proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías, establecer la información y la forma en que esta debe ser presentada. El instrumento tiene 23 ítems, con calificación en escala tipo Likert de 7 puntos, organizados en 6 dominios: alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad en la presentación, aplicabilidad e independencia editorial. En cada uno de estos dominios la calificación máxima posible es del 100%(15).

Las GPC que cumplieron todos los criterios de la Herramienta 7 fueron incluidas y evaluadas con el instrumento AGREE II por cuatro revisores de manera independiente, quienes utilizaron los algoritmos propuestos en el manual del AGREE II para obtener la calificación de las GPC en cada uno de los dominios. Los resultados de la evaluación de calidad.

Selección de guías de práctica clínica

La selección de guías se realizó por medio de un trabajo conjunto entre expertos metodológicos y temáticos. Se utilizó como criterio una calificación de 60% o más en el Dominio 3 (Rigor en la elaboración) junto con una calificación de 30% o más en el Dominio 6 (Independencia editorial) del AGREE II. Además, se tuvieron en cuenta los aspectos clínicos considerados en las diferentes GPC.

Las GPC que cumplieron estos criterios y se consideraron susceptibles para la adopción fueron:

• R1783 Dementia: supporting people with dementia and their careers in health and social care. Social Care Institute for Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence
• R2405 Ministry of Health Malaysia – Clinical Practice Guideline, Management of dementia, 2009.
• R2421 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Cataluña 2010.
• R83 Guideline Adaption Committee. Clinical practice guidelines and principles of care for people with dementia. Adaptation Committee 2016.
• Posterior a esta identificación, se realizó un análisis por parte del grupo de expertos temáticos y metodológicos del GD de cada una de las GPC, evaluando los siguientes aspectos:
  
  – Contemple los tópicos priorizados en el alcance y objetivos concertados a priori con el ente gestor.
  – Calificación en el rigor metodológico
  – Calificación en la independiente editorial
  – Fecha de ultima búsqueda y la validez clínica actual
  – Uso de la metodología GRADE
  
  
• Posterior a esta evaluación se consideró que la GPC que cumplía con estos criterios era “ Clinical practice guidelines and principles of care for people with dementia”. Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica del Gobierno de Australia 2016”

3.4 Permiso para adopción de las recomendaciones

El Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica del Gobierno de Australia autorizó al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y al Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Para usar las recomendaciones y el contenido de sus guías en el proceso de adopción de la guía para el diagnóstico y tratamiento del neurocognoscitivo mayor para Colombia. La autorización fue obtenida por medio de correo electrónico enviado el 24 de noviembre del 2016 por el Departamento de Rehabilitación y Cuidados de Personas mayores, Facultad de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Universidad de Flinders, el cual solicito la inclusión del siguiente texto:

“This publication is an adaptation of ‘Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia’, published by the National Health and Medical Research Council (NHMRC) Partnership Centre for Dealing with Cognitive and Related Functional Decline in Older People in 2016. The original publication is available from http://sydney.edu.au/medicine/cdpc/documents/resources/CDPC-Dementia-Guidelines_WEB.pdf. This adaptation has been reproduced with permission of the NHMRC Partnership Centre for Dealing with Cognitive and Related Functional Decline in Older People. The Partnership Centre, however, has not checked the adaptation to confirm that it accurately reflects the original publication and no guarantees are given by the Partnership Centre in regard to the accuracy of the adaptation.”

3.5 Evaluación y ajuste de las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano

Con el fin de contextualizar las recomendaciones a la realidad del país y al sistema de salud nacional, el grupo de trabajo, compuesto por especialistas de las diferentes áreas involucradas en el diagnóstico y tratamiento de personas con trastorno neurocognoscitivo mayor (Neurología, Psiquiatría, Geriatría, Neuropsicología y Terapia Ocupacional) revise para cada una de las recomendaciones la vigencia, la disponibilidad de tecnologías, la aprobación de tecnologías por parte de agencias regulatorias, el entrenamiento del personal de salud, el acceso y arquitectura del sistema de salud.

Este proceso dio lugar a seis conductas con respecto a cada una de las recomendaciones:

• Adopción sin modificación alguna: la recomendación no requirió cambios en su redacción.
• No adopción de la recomendación: la recomendación no se incluyó debido a que la tecnología propuesta se consideró obsoleta.
• Adopción de la recomendación como punto de buena práctica clínica: dado que ya no existe variabilidad en la conducta incluida en la recomendación, esta se consideró como un punto de buena práctica clínica.
• Adopción de la recomendación como punto para la implementación de la guía: la recomendación indicó una conducta necesaria para la implementación de otras recomendaciones. Por lo tanto, se consideró su inclusión en el capítulo de consideraciones para la implementación.
• Adopción con modificaciones: sin cambiar la conducta propuesta en la recomendación original, esta requirió cambios en su redacción o cambios necesarios para facilitar su implementación. Tales como ajustes en las dosis propuestas, exclusión de medicamentos o tecnologías sin registro INVIMA e inclusión de escalas de valoración adicionales a las propuestas en las recomendaciones originales.

Las recomendaciones que correspondieron a la última opción (adopción con modificaciones):

Fueron presentadas en una reunión de consenso formal de expertos, el cual fue realizado a través de metodología Delphi y metodología presencial, a esta última, se llevaron para discusión aquellas recomendaciones que no alcanzaron consenso en el consenso tipo Delphi.

En estos procesos participativos (consensos formales) se revisaron las recomendaciones originales y las propuestas de modificación, discutiendo aspectos relacionados con su implementación en el contexto nacional, teniendo en cuenta disponibilidad de tecnologías, aprobación de agencias regulatorias, entrenamiento del personal de salud, acceso, arquitectura del sistema de salud, y alineación de las recomendaciones con las GPC nacionales existentes. Todas las personas que participaron, previamente declararon sus intereses, los cuales fueron evaluados por un comité para determinar potenciales conflictos de interés y consecuentes limitaciones parciales o totales en su participación.

Las recomendaciones en las cuales los miembros del GD consideraron pertinente hacer aclaraciones o ajustes dirigidos a mejorar la implementación de la GPC en el contexto nacional, fueron consensuadas por votación individual utilizando una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta:

Se definió consenso para aquellos ajustes, cuando el 70% o más de los votos se encontraron en los niveles 4 y 5 (se adopta la recomendación con las modificaciones propuestas) o 1 y 2 (no se adopta la recomendación). De lo contrario fue llevada a cabo una segunda ronda de votación precedida de un espacio de discusión y modificación de los ajustes propuestos. En caso de no llegar a consenso en la segunda ronda el ajuste se realizará teniendo en cuenta las preferencias de los representantes de los pacientes. Los resultados del consenso y los ajustes consensuados.

El consenso formal de expertos fue conformado por especialistas de las diferentes áreas relacionadas con la atención a pacientes con trastorno neurocognoscitivo mayor (neurología, medicina interna, geriatría, psicología, psiquiatría, enfermería, medicina de familia, medicina general, entre otros), quienes previamente declararon sus intereses, los cuales fueron evaluados por un comité para determinar potenciales conflictos de interés y consecuentes limitaciones parciales o totales en su participación 

3.6 Traducción de la guía de práctica clínica

Una vez seleccionada la guía, se solicitó autorización para la traducción de las recomendaciones de la referencia original, y a través de traducción certificada se obtuvo el documento final para adopción.

El documento es una traducción de la guía original, a excepción de los siguientes ítems:

• Introducción
• Metodología
• Apartados de “ajustes para la implementación en el contexto colombiano”, en todos los capítulos de recomendaciones.
• Capítulo implementación de la guía: barreras y facilitadores.

No se incluyó el capítulo de generalidades de la guía original.