Trastorno Neurocognoscitivo Mayor (Demencia)

Antecedentes

El trastorno neurocognoscitivo mayor (demencia) es un síndrome clínico causado por un amplio número de enfermedades. Las cuales afectan diferentes dominios cognoscitivos como la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, y el comportamiento; la etiología y el estadio del transtorno neurocognoscitivo determina el compromiso de las actividades de la vida diaria en menor o mayor grado (1).

El trastorno neurocognoscitivo mayor (demencia) constituye un estadio dentro del curso natural de una enfermedad, que compromete de una manera importantes las funciones cognoscitivas y la funcionalidad del individuo (1,2) Resulta fundamental para el país contar con una guía de práctica clínica (GPC) que oriente el manejo de esta condición de salud, y que sirva como herramienta para la toma de decisiones en el proceso diagnóstico y terapéutico en los niveles nacional, territorial e institucional.

Colombia cuenta con un proceso estructurado de desarrollo de GPC, con una metodología sistemática. Establecida a través de la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. La cual recomienda el desarrollo de guías de novo. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) ha identificado la necesidad de disponer de una GPC para la toma de decisiones rápidas en un corto periodo de tiempo.

Para tal fin se decidió realizar un proceso sistemático de búsqueda, identificación y calificación de calidad de GPC dirigidas a establecer recomendaciones basadas en la evidencia. Para el diagnóstico y el manejo del trastorno neurocognoscitivo mayor (demencia). Con el propósito de seleccionar. Mediante un proceso sistemático y participativo. La guía de mejor calidad metodológica y mayor independencia editorial, para su adopción por parte del MSPS.

Introducción

Según el manual de diagnóstico y estadística de enfermedades mentales en su quinta edición (DSM 5). Los trastornos neurocognoscitivos comprenden el delirium o síndrome confusional agudo y los síndromes de trastorno neucognoscitivo mayor y leve; estos dos últimos requieren como premisa un deterioro de un funcionamiento adquirido.

Se permite conservar el termino demencia, que corresponde al trastorno neurocognitivo mayor. Para evitar confusiones en el personal de salud (1).

Los trastornos neurocognoscitivos mayor y leve constituyen etapas dentro del curso natural de una enfermedad específica. La cual tendrá impacto en las funciones cognoscitivas, verbigracia enfermedad de Alzheimer, enfermedad cerebrovascular, entre muchas otras.

Este concepto novedoso se ha afianzado desde hace algunos años debido a la “disociación” clínico-patológica en la enfermedad de Alzheimer. En la cual en muchos casos no correspondían los criterios neuropatológicos con los síndromes clínicos (cognoscitivos y conductuales) de presentación de la enfermedad.

La investigación con biomarcadores ha permitido la detección de estadios premórbidos o preclínicos para la enfermedad de Alzheimer como amiloidosis cerebral asintomática, amiloiodis cerebral con neurodegeneración y amiloidosis con daño neuronal y “sutil” declive cognoscitivo y conductual; así como la posibilidad de determinar la progresión (2)

Para establecer el diagnóstico clínico de un trastorno neurocognoscitivo:

Se debe evidenciar un deterioro cognoscitivo significativo en uno o más dominios como atención compleja, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades perceptuales motoras o praxias y cognición social, basado en la propia queja del individuo o un informante cercano y, además, contar con una prueba neuropsicológica estandarizada alterada; el impacto en la funcionalidad de las actividades básicas e instrumentales lo ubica en el grado trastorno neurocognoscitivo mayor; por el contrario, si dichas actividades se preservan “pero necesita hacer un mayor esfuerzo o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación”, corresponde un trastorno neurocognoscitivo leve (1).

En otras publicaciones se incluyen dentro del deterioro funcional no solo las actividades instrumentales sino el funcionamiento ocupacional y social (3).

Como se mencionó en el párrafo anterior, las “demencias” cursan con síntomas conductuales como psicosis, depresión, apatía, agitación, etc., que se deben especificar (1).

Los trastornos neurocognoscitivos mayores (demencias):

Pueden ser debidos a causas primarias (degenerativas), secundarias y vasculares. Dentro del primer grupo se incluyen la enfermedad de Alzheimer (EA), la degeneración lobar frontotemporal (DLFT), la enfermedad de Parkinson (EP), la enfermedad por cuerpos de Lewy (ECL), entre otras. Como causas vasculares podemos diferenciar entre aquellas debidas a compromiso de grandes vasos, pequeños vasos, multiinfarto, enfermedad de Binswanger y las vasculitis.

Por último vemos el grupo de las causas secundarias, aquí podemos subdividirlas en: a) infecciosas como la lúes, el VIH, las neuroinfecciones parasitarias; b) carenciales como los déficit de vitamina B12 y ácido fólico; c) neoplasias, d) metabólicas como las debidas de trastornos tiroideos, e) tóxicos como alcohol, f) trauma, g) hidrocefalia de presión normal (4). La tipos más comunes de trastorno neurocognoscitivo a nivel global son: la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad por cuerpos de Lewy y la degeneración lobar frontotemporal (5).

En un estudio del 2001, luego de estudiar más de 200 cerebros, se documentó mayor frecuencia de “patología mixta” entre Alzheimer y vascular, que la patología “pura”. (6)

En el informe de 2012 de la Organización Mundial de la Salud (OMS):“Demencia: una prioridad de salud pública”, en el acápite de prevalencia se estimó que para el año 2010 cerca de 35.6 millones de personas vivían con demencia, con la proyección de que sean 65.7 millones en 2030 y alrededor de 115.4 millones para el 2050 (5). Sin embargo dichas proyecciones para este año (2016) se han incrementado, estimando para el 2030 unos 75,6 millones y para el 2050 alrededor de 135,5 millones de personas mayores de 60 años con diagnóstico de demencia. (7)

Con respecto a la incidencia, los estudios mostraron un aumento con la edad, con una medida de 3,1 por 1000 personas año en las personas entre 60-64 años hasta 175 por 1000 personas año para los centenarios (mayores de 95 años) (5). Se ha logrado estimar que el riesgo actual de tener una demencia debida a enfermedad de Alzheimer a la edad de 65 años es de 10,5%. (2).

Según datos de la OMS en la actualidad existen 47,5 millones de personas con demencia. Cerca de un 7% de las personas que pertenecen al grupo etario de mayores de 60 años tiene diagnóstico de demencia. (7)

En el estudio de Fitzpatrick y colaboradores sobre la supervivencia luego del inicio de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, realizado con más de 2000 personas del estudio poblacional CHS (Cardiovascular Health Cognition Study). Mostró una probabilidad de morir 4 veces mayor de los pacientes con demencia vascular que las sanos. Además una sobrevida media de 3,9 años para aquellos con demencia vascular, 7,1 años para los que padecieron enfermedad de Alzheimer y 5,4 años para los que cumplían criterios de demencia mixta. (8)

En el meta análisis sobre carga global de enfermedad de 2013, la enfermedad de Alzheimer pasó de ocupar el lugar 44 entre todas las cusas de muerte prematura en el mundo en el año 1990. A estar en el lugar 29 para el 2013 (9).

En el estudio de carga global de enfermedad de 2015 la mortalidad por enfermedad de Alzheimer y otras demencias se incrementó en un 38%. Lo que corresponde a 1,9 millones de muertes (10-11).