Estudios Económicos para el Tratamiento de pacientes con SCA

Revisión de literatura de estudios económicos para stent medicados, anticoagulantes y medicamentos fibrinoespecíficos para el tratamiento de pacientes con SCA 

1.Metodología

La búsqueda y selección de estudios se realizó siguiendo el mismo protocolo descrito para la revisión de estudios económicos de antiagregantes. Detalles particulares del protocolo de búsqueda se presenta en el Anexo 10, Apéndice 7. La búsqueda se realizó para las siguientes comparaciones:

• Stent medicados vs. stent convencionales
• Estreptoquinasa vs. medicamentos no fibrinoespecíficos
• Anticoagulantes

Los resultados se sintetizaron de forma narrativa para cada una de las comparaciones anteriores.

2. Resultados: stent medicado

De 219 referencias identificadas, se excluyeron 161 que no eran relevantes a partir del título y el resumen. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión a los artículos en texto completo, se incluyeron 19 estudios en la síntesis (solo se tuvieron en cuenta estudios que emplearon datos de efectividad obtenidos a partir de ensayos clínicos controlados).

Se identificó una revisión sistemática de evaluaciones económicas de stent medicados para pacientes sometidos a ICP (17) que incluía 7 de los 19 estudios identificados en la revisión sistemática, y por lo tanto solo se analizan de manera independiente las 12 evaluaciones económicas restantes (18-29).

En general, la calidad metodológica de estos estudios puede clasificarse como moderada. La principal debilidad es el uso de un horizonte de tiempo muy corto, lo cual impide capturar los beneficios y costos a largo plazo de las intervenciones.

Adicionalmente, siete estudios presentan los resultados como costo por revascularización evitada, el cual no es un desenlace final y puede ser de poca utilidad para los tomadores de decisiones.

Con respecto a los resultados, en la revisión de Kuukasjärvi (28) se concluye que no existe un consenso sobre si el stent medicado es costo efectivo o no. La evaluación económica de novo realizada por los autores de dicha revisión sugiere que las diferencias en costos son demasiado grandes para considerar los stent medicados como costo efectivos.

Los estudios de Brunner-La Rocca (20), Polanczyk (23), Ekman (26) y Hill (27)

Concluyen que los stent medicados sólo son costo efectivos para pacientes con alto riesgo, pero no como estrategia para toda la población.

Aunque existen diferencias en la definición de pacientes de alto riesgo, por lo general se asocia con la presencia de diabetes mellitus, diámetro del vaso ≤2,5 mm y/o longitud de la lesión >20 mm. Los estudios de Brunner-La Rocca (20) y Ekman (26) encuentran que los stent medicados son dominantes para este grupo de pacientes.

Por otra parte, los estudios de Bakhai (21), Remak (24) y Eisenstein (29) afirman que los stent medicados son costo efectivos para todos los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea.

Argumentan que la diferencia en sus conclusiones respecto a los demás estudios es el uso de un horizonte temporal más amplio y la disminución del precio de los stent medicados en los últimos años.

Tres estudios no ofrecen una conclusión sólida sobre la costo-efectividad de los stent medicados (18, 22, 25), ya sea por la gran sensibilidad de los resultados a ciertos parámetros o por la cercanía de la relación incremental al umbral de disposición a pagar.

Por último, Filion (19), cuya investigación tiene un horizonte temporal de 18 meses y no realiza un análisis por subgrupos, concluye que los stent medicados no son costo-efectivos si se tienen en cuenta los costos de la trombosis tardía del stent.

En conclusión, los estudios identificados no permiten determinar si los stent medicados serían costo-efectivos como estrategia universal para todos los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea.

Sin embargo, la evidencia sugiere que los stent medicados serían altamente costo-efectivos para los pacientes con alto riesgo (la relación de costo-efectividad en este grupo de pacientes se encuentra muy por debajo de los umbrales de disposición a pagar), e incluso podrían ser una estrategia dominante para este sub-grupo (es decir, más efectivos y menos costosos que los stent convencionales).

3. Resultados: anticoagulantes

El GDG identificó una revisión sistemática de evaluaciones económicas de anticoagulantes para pacientes con SCA (30), la cual incluyó artículos publicados hasta el 20 de mayo de 2010.

El equipo económico consideró que esta revisión era de alta calidad y por lo tanto se decidió actualizar los resultados con una nueva búsqueda en las bases de datos seleccionadas por los autores, empleando las mismas palabras clave y criterios de inclusión del estudio original, que solo analizó estudios basados en resultados de ensayos clínicos controlados aleatorios.

En la actualización se incluyeron artículos publicados entre mayo 21 de 2010 y febrero 29 de 2012. Se identificaron 12 referencias no duplicadas, de las cuales se excluyeron 5 que no eran relevantes.

De los 7 estudios que se revisaron en detalle, uno no era evaluación económica (31), dos no comparaban las intervenciones de interés (32-33), uno era basado en un estudio observacional (34), en otro no estaba clara la indicación para intervención coronaria percutánea y no incluyó suficientes pacientes con SCA (35) y el restante (36) era una revisión de estudios económicos para bivalirudina de muy baja calidad que no aportó artículos adicionales (se revisaron todas las referencias de este estudio y ninguna cumplía criterios de inclusión: un artículo ya estaba incluido en la revisión de Latour y de Miguel (30) y otros estudios eran poster de congresos).

Por lo tanto, solo se analizan los resultados de un estudio adicional (37), además de la revisión original.

La revisión sistemática de Latour y de Miguel (30) presenta los resultados para tres comparaciones: 1) Enoxaparina vs. heparina no fraccionada, 2) Bivalirudina vs. heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa y 3) Fondaparinux vs. Enoxaparina. El artículo identificado en la actualización corresponde a la segunda comparación.

En el primer grupo, la evidencia de los estudios de costo efectividad es consistente:

Los mayores costos de la Enoxaparina son compensados por la reducción en cateterismos y re-intervenciones, de manera que la Enoxaparina es una estrategia dominante (es decir, menos costosa y más efectiva que la heparina no fraccionada) o con un costo adicional por año de vida ganado (o por AVAC) inferior a los umbrales usuales de disposición a pagar.

La conclusión es la misma para pacientes con SCA con ST y SCA sin ST, aunque los resultados son sensibles a cambios en las tasas de revascularización y en los costos de los procedimientos. En estos estudios, el horizonte temporal varía entre 7 días, 30 días, 1 año y toda la vida. La perspectiva usual es la del sistema de salud y en algunos casos la social.

Los análisis económicos para esta comparación presentan dificultades en la medición de los desenlaces, no se discuten apropiadamente las cuestiones de equidad y existen riesgos de conflictos de intereses con la industria. Los autores enfatizan que los resultados en pacientes con SCA sin ST serían probables si se realiza manejo médico, pero que no podrían esperarse en el contexto de una estrategia invasiva temprana.

En la comparación de bivalirudina y heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa la revisión encontró dos estudios desde la perspectiva del sistema de salud de Estados Unidos y Reino Unido para pacientes con SCA sin ST con manejo invasivo temprano.

En ambos estudios no se discuten cuestiones de equidad y el estudio realizado para Estados Unidos no realiza un adecuado análisis de sensibilidad, tiene riesgo de conflicto de intereses y no considera un horizonte de tiempo adecuado (30 días). El estudio realizado para el Reino Unido reporta un costo por AVAC ganado que se ubica entre £9.906 y £12.276, inferior al umbral usual de disposición a pagar del Reino Unido de £20.000 – £30.000 por AVAC ganado; en este estudio, la probabilidad de que el costo por AVAC ganado con Bivalirudina sea inferior a £20.000 es del 72%.

En el artículo de Schwenkglenks (37), estudio de buena calidad realizado desde la perspectiva del sistema de salud de Reino Unido para pacientes con SCAST sometidos a ICP primaria, se encuentra que la bivalirudina es una estrategia dominante: cuesta £12.843 y genera 6,26 AVAC, mientras la estrategia de comparación (heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa) cuesta £13.110 y genera 6,17 AVAC.

Estos resultados se mantienen en la mayoría de análisis de sensibilidad determinísticos y en los análisis de escenarios, y reportan que la bivalirudina es dominante en el 95% de las simulaciones en el análisis probabilístico. El estudio concluye que en pacientes con SCA son ST sometidos a ICP primaria, el uso de bivalirudina es costo efectivo, con una alta probabilidad de ser una estrategia dominante desde la perspectiva del sistema de salud del Reino Unido.

Finalmente, en la comparación de Fondaparinux y Enoxaparina, se analizaron tres estudios para pacientes con SCA sin ST realizados desde la perspectiva del sistema de salud de Francia, España y Estados Unidos.

En dos de ellos (estudios de España y Estados Unidos) concluyen que Fondaparinux es una estrategia dominante cuando se compara con la Enoxaparina, resultados que se mantienen en los análisis de sensibilidad.

El tercero reporta que Fondaparinux es más costoso y más efectivo que Enoxaparina, aunque el costo por AVAC ganado se ubica en valores aceptables (€2.758 por AVAC ganado en Francia). Los estudios incluidos en esta comparación al parecer tienen mejor calidad, si bien persisten dificultades en la discusión de aspectos distributivos.

En general, la calidad metodológica de los estudios económicos sobre anticoagulantes para el tratamiento de pacientes con SCA puede calificarse como moderada.

Los costos de sangrado no se incorporan adecuadamente en algunos estudios, los análisis de sensibilidad son bastante deficientes, la medida de efectividad no es adecuada en varios de ellos y existe un riesgo importante de conflictos de intereses, lo que limita la utilidad de estas evaluaciones económicas para informar la toma de decisiones.

4. Resultados: medicamentos fibrinoespecíficos

Se identificaron 55 referencias en las bases de datos consultadas. A partir del título y el resumen se excluyeron 46 que no eran relevantes. Se examinaron con detalle 9 referencias, de las cuales 4 (38-41) ya se encontraban incluidas en otro estudio (42), una comparaba trombolisis vs no trombolisis (43) y otra estaba en italiano (44). En total se analizaron los resultados de tres estudios (42, 45, 46).

Boland (42) realizan un reporte de evaluación de tecnologías sobre la trombolisis en infarto agudo de miocardio.

Según los autores, los estudios económicos identificados en su revisión de la literatura son de buena calidad, aunque presentan algunas deficiencias: 1) el cálculo de costos no se hizo en la misma población en la cual se estimó la efectividad; 2) la descripción de las alternativas no fue lo suficientemente detallada; 3) no se realizó una descripción adecuada del cálculo de las ponderaciones de utilidad para el cálculo de años de vida ajustados por calidad.

La única comparación en todos los estudios identificados fue estreptoquinasa vs. alteplase, y la conclusión principal de los autores es que en los estudios publicados antes del ensayo clínico GUSTO I la estreptoquinasa era la alternativa más costo efectiva, mientras en los estudios posteriores a dicho ensayo se sugiere que la alteplase puede ser más costo efectiva.

Además de artículos publicados, Boland (42) también evalúa los estudios presentados por Roche y Boehringer Ingelheim a NICE, los cuales comparan estreptoquinasa, alteplase, reteplase y tenecteplase.

Concluyen que las diferencias en años de vida ajustados por calidad entre estreptoquinasa y los demás medicamentos es muy pequeña (0,1 AVAC en un horizonte de 10 años) pero con diferencias sustanciales en los costos, de manera que el valor de la relación incremental de costo efectividad está determinado fundamentalmente por la diferencia en costos.

Teniendo en cuenta que el principal componente de los costos de administración corresponde al costo del medicamento, la decisión final dependerá del precio de adquisición de cada medicamento.

Los dos estudios restantes sólo realizan la comparación entre estreptoquinasa y t-PA (tissue plasminogen activator). Kent (45) realiza un estudio para Estados Unidos en el que encuentran que el costo adicional de un año de vida ganado con t-PA en comparación con estreptoquinasa es de $40.140 dólares (valores de 1999), por lo que su uso para todos los pacientes probablemente no sea costo efectivo y se debería restringir a subgrupos específicos en quienes el uso de la t-PA esté plenamente justificado.

Por su parte, Rabus (46) en un estudio para Turquía, encuentra que el costo por vida salvada es de 47.289 euros (cifras de 1999). Los autores no sugieren si la tecnología sería costo efectiva para Turquía, sólo indican que los resultados de dicho estudio puede ayudar al gobierno en la negociación del precio de venta de la t-PA.

En definitiva, los estudios identificados sugieren que la conclusión sobre si alteplase es costo efectiva comparada con estreptoquinasa depende primordialmente del costo de adquisición de alteplase. Teniendo en cuenta que la diferencia esperada en la efectividad entre los medicamentos es pequeña, es necesario que la diferencia en costos entre alteplase y estreptoquinasa no sea muy elevada.

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