Uso de Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

5.5. Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa

¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA, iniciar los inhibidores de la glicoproteína IIb/ IIIa comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor, isquemia refractaria y re-hospitalización a 30 días?

Recomendaciónes

Se recomienda el uso de inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa en el laboratorio de hemodinamia en pacientes con SCA sin ST de riesgoisquémico alto y riesgo de sangrado bajo. Cuando se va a realizar intervención coronaria percutánea de riesgoalto.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se sugiere el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa únicamente en el laboratorio de hemodinamia a criterio del cardiólogo hemodinamista. En pacientes con SCA con ST con riesgo de sangradobajo, a quienes se le va a realizar angioplastia primaria y en quienes existe una carga trombótica alta.
Recomendación débil a favor, calidad de evidencia moderada.

No se recomienda iniciar el uso rutinario de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en el servicio de urgencias en los pacientes con SCA.
Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

Introducción

Existen tres inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) aprobados en síndrome coronario agudo: abciximab, es un fragmento Fab de un anticuerpo murino humanizado, de vida media corta pero con una gran afinidad por el receptor, y la función plaquetaria se recupera entre 24 a 48 horas después de suspender el medicamento, aunque puede encontrarse unido hasta el séptimo día luego de su administración (198).

Eptifibatide es un heptapéptido cíclico y tirofibán es un análogo no peptídico de la secuencia RGD del fibrinógeno. Estos dos antagonistas son altamente específicos en su afinidad por el receptor IIb/IIIa. Tienen una vida media corta y la función plaquetaria retorna a la normalidad 2 a 3 horas después de descontinuar el medicamento (199-200).

La utilidad de estos medicamentos ha sido evaluada en múltiples estudios clínicos. Entre ellos los estudios PRISM, PRISM PLUS, PURSUIT y CAPTURE (201-211). Muchos de ellos realizados antes de la inclusión del clopidogrel como terapia estándar, sin dosis de carga altas y por esta razón su beneficio actual en inhibición antiplaquetaria dual resulta ser menor.

La mayor utilidad clínica de los inhibidores de GP IIb/IIIa se logra en los pacientes que van a llevarse a intervención percutánea. En los cuales han demostrado disminuir el desenlace compuesto de muerte o infarto no fatal aunque incrementan el sangrado mayor. Pero no el intracraneal, sin que exista beneficio en los pacientes que solo recibieron tratamiento médico (212).

Estudio GUSTO IV ACS

El estudio GUSTO IV ACS evaluó la administración de abxicimab en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que no tuvieran planeado revascularización percutánea o quirúrgica en los siguientes 30 días (213).

Incluyó en forma aleatoria 7800 pacientes sin demostrar diferencias significativas del abxicimab vs placebo en el desenlace final de muerte o infarto de miocardio con mayor tasa de trombocitopenia en el grupo de tratamiento activo.

Descripción de la evidencia para pacientes con SCA sin ST

Los estudios iniciales demostraron el beneficio de la utilización de inhibidores de GP IIb/IIIa en SCA sin ST. Con mayores diferencias en el grupo de pacientes que son llevados a intervención coronaria percutánea.

El meta-análisis de Boersma y colaboradores (214) incluyó los estudios PRISM y PRISM PLUS con tirofibán, PARAGON A y PARAGON B con lamifibán, PURSUIT con eptifibatide, y GUSTO IV ACS con abciximab. Demostrando 9% de reducción del riesgo de muerte o infarto de miocardio con el uso del inhibidor.

Sin embargo, el cambio en la terapia estándar con la inclusión del clopidogrel. Posteriormente de dosis de carga altas de clopidogrel y actualmente de la utilización de nuevos inhibidores del receptor P2Y12, plantea serias dudas sobre la indicación específica de este grupo de medicamentos.

En este contexto, la administración de los inhibidores de GP IIb/IIIa puede analizarse teniendo en cuenta varias estrategias: su uso rutinario en comparación al placebo. Evaluado en los estudios iniciales ya mencionados. Su utilización en forma rutinaria temprana en comparación a la forma selectiva en la sala de hemodinamia o su utilización en la sala de hemodinamia en comparación al placebo.

Se definen entonces dos estrategias de administración de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa:

La estrategia sistemática, en la cual se inicia de rutina a todos los pacientes desde el servicio de urgencias el inhibidor IIb/IIIa y la estrategia selectiva, en la que se inicia la infusión solamente en el laboratorio de hemodinamia.

Estas dos estrategias fueron evaluadas en el estudio The ACUITY Timing Trial (215). En un diseño de no inferioridad el cuál demostró que iniciar el medicamento en la sala de hemodinamia disminuye el sangrado mayor no relacionado con cirugía de puentes coronarios. Sin que existan diferencias en los eventos isquémicos con un beneficio neto a 30 días. Sin embargo es importante resaltar que el límite de no inferioridad preestablecido no fue alcanzado por la estrategia diferida (11.7% vs.11.7%; RR=1.00; 95% CI 0.89–1.11).

El estudio EARLY ACS (216) comparó la administración temprana y de rutina de eptifibatide vs su uso solo durante la intervención coronaria percutánea. El desenlace final primario compuesto de muerte, infarto de miocardio, isquemia recurrente o complicaciones trombóticas durante la intervención a las 96 horas fue de 9.3% en el grupo rutinario temprano vs 10% en el grupo selectivo tardío (OR=0.92, IC 95% 0.80- 1.06, p=0.23). Los resultados son similares a los 30 días (11.2% vs 12.3%, OR=0.89 IC 95% 03.79-1.01 p=0.08), con una mayor tasa de sangrado (6.8% vs 4.3%, p<0.001) y transfusiones sanguíneas (8.6% vs 6.7%, p=0.001) del grupo de administración rutinaria temprana. Demostrando que no existe ventaja de esta estrategia de uso del eptifibatide en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos con la terapia actual.

Una revisión sistemática evaluó los estudios con moléculas pequeñas, tirofibán, eptifibatide y lamifibán, comparando las dos estrategias de administración. Encontrando reducción del 11% en el grupo rutinario temprano en el desenlace de muerte o infarto de miocardio a los 30 días (OR=0.89; IC 95% 0.83-0.95). Pero no en la mortalidad (OR=0.93; 95% CI, 0.83-1.05), con una tasa mayor de sangrado (OR=1.23; 95% CI, 1.02-1.48) (217).

El meta-análisis de Sciahbasi y colaboradores (218) demuestra resultados similares. Confirmando una discreta disminución de desenlaces finales pero con aumento del riesgo por la tasa de sangrado. El análisis del desenlace combinando eficacia/seguridad o sea eventos isquémicos y hemorrágicos no demuestra diferencias (OR=1.01 IC 95% 0.92-1.10, p=0.88) (218).

La administración de los inhibidores de GP IIb/IIIa en intervención coronaria percutánea (ICP) fue evaluada en el meta-análisis de Bosch y colaboradores (219) que analizó 48 estudios. En los cuales se incluyeron 62.417 pacientes que recibieron inhibidores IIb/IIIa como tratamiento médico inicial comparado con recibirlos durante la angioplastia.

Demostrando que el uso de estos medicamentos durante la ICP disminuye la mortalidad a los 30 días (OR=0.76 IC 0,62- 0,95) y la muerte o el reinfarto a 30 días (OR=0,65, 95%IC 0,60 – 0,72) y 6 meses (OR=0,70, 95% IC 0,61 a 0,81), con aumento de la tasa de sangrado mayor (OR=1,38 95% IC 1,20-1,59) y un incremento absoluto de ocho sangrados por cada 1000 pacientes.

En el grupo de pacientes en los cuales se administró en forma inicial el medicamento no se demostró disminución en la mortalidad ni en el infarto y aumentó el riesgo de sangrado mayor. Los resultados fueron homogéneos para cada desenlace evaluado. Sin embargo fueron menos marcados para los pacientes pre-tratados con clopidogrel.

Otro meta-análisis con pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo demuestra resultados similares (220). Algunos estudios han evaluado la administración del inhibidor en forma intracoronaria vs sistémica, con resultados a favor de la primera. Sin embargo la evidencia no es concluyente como para realizar un recomendación (221).

Considerando la evidencia actual no existe una ventaja en la administración de inhibidores IIb/III antes de la angiografía coronaria en los pacientes tratados previamente con ASA y clopidogrel y esta debe reservarse para el laboratorio de hemodinamia en pacientes con carga trombótica alta. A quienes se les va a realizar intervención de alto riesgo.

Existen pocas comparaciones cabeza a cabeza de los tres inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa. Entre ellas la realizada por los investigadores del estudio TARGET (222), que comparó abciximab vs tirofibán y demostró la superioridad de abciximab para reducir el desenlace compuesto de mortalidad, infarto y revascularización urgente a 30 días pero sin diferencias significativas a 6 meses. Este estudio utilizó una dosis de tirofibán inferior a la recomendada en la actualidad y por esta razón posteriormente se realizaron otras comparaciones y dos meta-análisis utilizando una dosis bolo de 25 ug/kg sin mostrar diferencias en la eficacia de los dos medicamentos (223-224).

(Lea También: SCA con ST Iniciar en Sala de Urgencias Eplerenona)

Efectos secundarios de la terapia

La trombocitopenia aguda ocurre en 0,5% a 5,6% de los pacientes, es el efecto adverso más común de la terapia con inhibidores del receptor IIb/IIIa, y es más frecuente con abciximab. Aunque puede ser tardía por su efecto dependiente de anticuerpos. La menor frecuencia se ha reportado con el uso de eptifibatide (0,2%).

Descripción de la evidencia para pacientes con SCA con ST

La mayoría de la evidencia del uso de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa en el infarto con elevación del ST proviene de estudios con abxicimab (225) y su beneficio después del clopidogrel parecer ser menor. Como lo mostró el estudio ON-TIME 2 (226). El cual evaluó la utilidad de eptifibatide en pacientes con infarto con elevación del ST que recibieron aspirina, clopidogrel y heparina demostrando una resolución más rápida del ST sin que se demostrara beneficio en los desenlaces clínicos

El meta-análisis de De Luca y colaboradores (227) evaluó la utilidad del uso de los inhibidores de glicoproteína IIB/IIIa en los pacientes con SCA con ST que se llevaron a intervención percutánea. Incluyó 10.085 pacientes de 16 RCT. De los cuales 14 eran con abciximab, uno con tirofibán y uno con eptifibatide. Encontrando que el uso de estos medicamentos no disminuye la mortalidad a 30 días ni el re-infarto pero se asocian a un mayor riesgo de sangrado en la población total. Sin embargo cuando analizó la población de acuerdo a su perfil de riesgo se observó una tendencia a disminuir la mortalidad en los pacientes con alto riesgo. 

La administración de estos medicamentos desde el servicio de urgencias no ha demostrado ser superior al inicio de la terapia en el laboratorio de hemodinámica. Excepto cuando se va a realizar una angioplastia en pacientes con alta carga trombótica (228).