Síndrome Coronario Agudo, Metodología

• Conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG)
• Conformación de Grupos de Apoyo de la GAI
• Formación del Grupo Desarrollador de la Guía, GDG
• Declaración de conflictos de interés
• Definición del Alcance y Objetivo de la GAI
• Definición de los aspectos de salud incluidos en la guía (Preguntas Clínicas)
• Identificación y Gradación de desenlaces
• Primera socialización: alcance, objetivos, preguntas y desenlaces de la Guía
• Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica
• Selección y evaluación de la calidad de las GPC
• Decisión de adaptación o desarrollo de Novo de la GPC
• Desarrollo de novo de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia
• Evaluación Económica
• Definición de estrategias para la difusión, diseminación y adopción de la GAI e Indicadores de seguimiento
• Preparación final de la Guía de Atención Integral
• Bibliografía 

Desarrollo de la primera GPC basada en la evidencia para SCA

El desarrollo de la primera GPC basada en la evidencia para SCA en Colombia fue una investigación integradora realizada para construir recomendaciones basadas en evidencia con evaluación explícita de la efectividad, daño y costo-beneficio. (Lea también: Síndrome Coronario Agudo, Introducción)

Cada recomendación es la respuesta a una pregunta científica encaminada a reducir la brecha existente en el manejo de un evento coronario agudo.

Las preguntas se plantearon en cada uno de los aspectos del proceso de atención en salud en el que los usuarios de la guía y los pacientes tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones específicas. Para la respuesta a cada pregunta se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica de GPC publicadas y de estudios primarios y revisiones sistemáticas.

El proceso incluyo búsqueda, selección, extracción de información, apreciación crítica de la calidad, elaboración de tablas de evidencia y consenso en la formulación de las recomendaciones. Según las especificidades de algunas preguntas, fue necesario también llevar a cabo RSL para estudios económicos y evaluaciones económicas (costo-efectividad; costo-utilidad).

El desarrollo de la guía comprendió los siguientes pasos:

1.Conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG)

Líder de la guía:

Experto clínico, con conocimiento en la metodología y desarrollo de la GAI, convocó y dirigió el desarrollo de la GAI en sus diferentes etapas.

Se encargó junto con la coordinadora de las GAIs de la UdeA de la gestión académica y financiera del proyecto, participaron en la verificación del cumplimiento de la metodología y el liderazgo en los consensos. Coordinaron la relación inter-institucional con las demás universidades en aspectos como formación conjunta y apoyo internacional.

Expertos clínicos:

Profesionales clínicos de diferentes áreas y disciplinas, expertos en el tema desarrollado en la GAI, con formación básica en medicina basada en la evidencia, MBE. Participaron en la elaboración de las preguntas, selección y clasificación de los desenlaces, selección de guías y evaluación de la calidad de estas, en las revisiones sistemáticas y en la elaboración de recomendaciones.

Expertos metodológicos:

Estuvo integrado por todos los epidemiólogos clínicos, o maestros en ciencias clínicas, salubristas, bio-estadísticos con experiencia en revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías de práctica clínica.

Participaron en la elaboración de las preguntas, selección y clasificación de los desenlaces, selección de guías y evaluación de la calidad de estas, en las revisiones sistemáticas y en la elaboración de recomendaciones.

Con énfasis en la evaluación en la calidad metodológica de los estudios primarios, meta-análisis y revisiones, basados en el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Expertos en evaluación económica:

Realizaron priorización de preguntas económicas y desarrollaron RSL de evaluaciones económicas y una evaluación económica de novo aplicada a nuestro país. También participaron en la elaboración y socialización de las recomendaciones.

Implementación:

Un profesional del área de salud, con formación en salud pública tuvo la función de desarrollar la propuesta para la diseminación, implementación y elaboración de indicadores.

2. Conformación de Grupos de Apoyo de la GAI

Bibliotecólogos:

Profesionales en bibliotecología para apoyo de búsqueda de literatura médica y científica, asesoría en edición y organización de referencias bibliográficas.

Profesionales en gestión administrativa:

De igual manera, profesionales con capacidad para manejar bases de datos, comunicarse con el grupo desarrollador de la guía y el grupo de expertos, facilitar la gestión administrativa entre el GDG, los expertos y las universidades, realizar informes periódicos de la gestión académica y financiera del proyecto, programar junto con el comunicador, las reuniones, talleres y eventos de socialización de la GAI.

Comunicador Social:

Profesional encargado de las reuniones de socialización de la guía, talleres y encuentro con expertos. Difusión de cada una de las fases de la GAI por diferentes medios de comunicación y redes sociales a todo el país y grupos interesados.

Expertos clínicos externos:

Expertos clínicos de las diferentes universidades, asociaciones científicas, quienes participaron en la validación de las diferentes etapas de la elaboración de la guía y en los grupos de consenso.

Representantes de los pacientes:

Inicialmente participó un grupo focal de pacientes con quienes se hizo una encuesta que fue modificada de acuerdo al análisis posterior. Esta encuesta fue enviada a 164 pacientes en diferentes ciudades del país con SCA inscritos en un programa de rehabilitación cardíaca. Se indago por aspectos como la definición de valores, preferencias, oportunidades y dificultades en el proceso de atención.

Otros actores:

Voceros de las EPS e IPS públicas y privadas; proveedores medicamentos, de tecnología médica e insumos; representantes de las Direcciones y Secretarias Seccionales de Salud, del Ministerio de Salud y Protección Social, de Colciencias, asociaciones científicas y de las universidades. Se invitaron para la socialización en las diferentes fases del desarrollo de la GAI, como la formulación de las preguntas y las recomendaciones.

Las inquietudes de estos actores fueron respondidas en el momento de su presentación, algunas de las sugerencias se discutieron en el grupo desarrollador de la guía y se adoptaron en caso de ser adecuadas.

Revisores externos:

Seleccionados por la institución financiadora con el objetivo de evaluar la versión final de la Guía y mejorarla con comentarios acerca del contenido y metodología del desarrollo de la GPC. Se involucraron las sugerencias del evaluador externo de la Guía.

3. Formación del Grupo Desarrollador de la Guía, GDG

En el marco del desarrollo del proyecto Guías de Atención Integral se realizaron diferentes talleres, cursos y seminarios de formación en los tópicos necesarios para la elaboración e implementación de las Guías de Práctica Clínica (1), estos fueron realizados en convenio con las Universidades integrantes de la Alianza CINETS y en la mayoría de estas, se contó con la participación de diferentes organizaciones mundiales líderes en el desarrollo de metodologías de investigación en GPC. 

A continuación se enumeran los talleres de formación realizados en el desarrollo de la GAI:

• Primero, Taller de formación en lectura crítica de la literatura médica y en aspectos generales de cómo hacer una Guía de Práctica Clínica para todo el Grupo desarrollador de la Guía. Universidad de Antioquia.
  
  
• Segundo, Taller sobre Guías de Práctica Clínica y formulación de preguntas clínicas y económicas, con la participación del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), liderado por la Pontificia Universidad Javeriana.
  
  
• Tercero, Taller sobre adaptación e implementación de guías , con la participación del grupo elaborador de Guías de New Zealand, liderado por la Universidad Nacional de Colombia.
  
  
• Cuarto, Taller sobre evaluación de calidad de la evidencia, metodología GRADE, con la participación de un invitado de la Universidad de Miami, liderado por la Pontificia Universidad Javeriana.
  
  
• Quinto, Taller sobre Meta-análisis para múltiples tratamientos, liderado por la Pontificia Universidad Javeriana.
  
  
• Sexto, Taller sobre evaluación económica, con la participación del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), lideardo por la Pontificia Universidad Javeriana.
  
  
• Séptimo, Taller sobre “Políticas de salud basadas en evidencia.” con la participación de la Universidad de McMaster, liderado por la Universidad de Antioquia.
  
  
• Octavo, Taller sobre Implementación de las GPCcon la participación del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), lideardo por la Pontificia Universidad Javeriana.

4. Declaración de conflictos de interés

Para la declaración de potenciales conflictos de interés y la decisión sobre si éstos inhiben de forma parcial o total a un miembro del GDG o de los expertos para participar en aspectos específicos del proceso o incluso para imposibilitar cualquier tipo de participación, se utilizaron las recomendaciones y herramientas propuestas en la Guía Metodológica (2). La totalidad del proceso de registro y toma de decisiones, fue documentada por el líder de la GAI y formó parte de la docum entación del proceso de desarrollo de la guía.

Evaluación de los intereses y proceso de decisión de los miembros del GDG

La declaración abierta de conflictos de interés por parte del GDG se realizó por escrito, utilizando la Herramienta 1 de la Guía Metodológica. En el inicio de la conformación de las preguntas clínicas (mayo del 2011), los formularios diligenciados fueron evaluados por todos los integrantes del grupo con el fin de decidir la participación plena o parcial de los investigadores en el desarrollo de la GAI.

Los conflictos de interés reportados correspondían mayoritariamente a financiación por parte de farmacéuticas en congresos nacionales e internacionales y en la participación como miembros activos en asociaciones científicas.

Luego de someterlos a evaluación se determinó que ninguno de los conflictos declarados constituía una restricción que impidiera el juicio profesional sobre un interés primario, que pusieran en riesgo la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, ni que influyeran otros intereses secundarios, ya fueran beneficio financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional.

Un año después (junio del 2012), el formato de declaración de conflictos de interés fue actualizado y publicado en la página web de la Alianza CINETS para su divulgación

5. Definición del Alcance y Objetivo de la GAI

Para la participación en la convocatoria se realizó una propuesta con la definición del alcance y objetivos con base en expertos temáticos y metodológicos pero de una manera preliminar, por lo que se plantearon de nuevo con la participación de todo el GDG.

El GDG determinó los siguientes puntos: Objetivos de salud, alcance de la guía, beneficio o resultado esperado, usuarios de la guía, población objetivo, poblaciones excluidas. Tal y como se presentan en la introducción de este documento.

6. Definición de los aspectos de salud incluidos en la guía (Preguntas Clínicas)

Con base en el alcance, propósitos y objetivos de la Guía se retomaron las preguntas genéricas y específicas propuestas inicialmente, con el objetivo de incluir la perspectiva de todo el GDG.

A partir de las preguntas aprobadas se hizo una re-estructuración con la estrategia PECOT: Población; Exposición o intervención; Comparación; Desenlace/outcome; y Tiempo (3,4).

Posteriormente se seleccionó una pregunta para la evaluación económica y se decidieron que preguntas con componente económico, ameritaban una revisión de la literatura.

7. Identificación y Gradación de desenlaces

Definición de los desenlaces:

Los desenlaces en salud se clasificaron en relevantes para los pacientes en donde se incluyen los resultados en los aspectos clínicos de la enfermedad; y por último, los denominados indirectos, que se refieren a mediciones clínicas no relacionadas directamente con la enfermedad. Todos los desenlaces elegidos para cada pregunta se calificaron posteriormente por todo el GDG, según su importancia, usando el sistema GRADE (5-6).

Clasificación de los desenlaces:

La importancia relativa de los desenlaces cambia de acuerdo con la cultura y con la perspectiva de los actores del sistema de salud (pacientes, profesionales de la salud, investigadores).

El sistema GRADE, clasifica los desenlaces en Críticos, Importantes no críticos y No importantes. Todos calificados en una escala de 1 a 9 puntos de acuerdo a la importancia, así:

• 7-9 Desenlace crítico, es clave para la toma decisiones
• 4-6 Importante no crítico, no es clave en la toma de decisiones
• 1-3 No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluación de resultados. No juega un papel en el proceso de elaboración de recomendaciones.

De acuerdo con esta clasificación ordinal, se solicitó a los miembros del GDG la calificación independiente de la importancia de los desenlaces; posteriormente en consenso formal, se expusieron los desenlaces para definir cuáles se incluirían en el análisis y la toma de decisiones.

8. Primera socialización: alcance, objetivos, preguntas y desenlaces de la Guía

El documento realizado se puso a disposición de las asociaciones científicas, universidades, estudiantes, representantes de profesionales de salud, EPS’s, IPS’s, pacientes, cuidadores y de otros grupos de interés.

Se hizo una comunicación en la página web del Ministerio de Salud y la Protección Social y en la Alianza CINETS. Los aportes y preguntas recibidas fueron contestados por el GDG y el Ministerio. El documento se hizo público y se mantiene disponible hasta que la GAI final sea presentada.

9. Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica

Después de tener definido el foco y alcance, se hizo una revisión sistemática de GPCs para SCA publicadas en las principales bases de datos y centros de búsqueda internacionales, para determinar si era posible adoptar una de ellas o adaptar recomendaciones de otras guías existentes, o si era necesario realizar de novo la guía completa, requiriendo una revisión sistemática de la literatura para cada pregunta.

Se elaboró una estrategia de búsqueda basada en cada pregunta clínica pero dirigida a identificar GPC que pudiesen responderlas, adaptada a las condiciones de cada fuente de información (motores de búsqueda, listado de temáticas médicas, listados de patologías, grupos desarrolladores de guías de práctica clínica).

La búsqueda de GPC se limitó a los últimos 5 años y se emplearon los términos relacionados con la enfermedad en lenguaje natural y términos libres, y los encabezados de materia de los vocabularios controlados especializados.

Para la selección de servicios de búsqueda se tuvieron en cuenta las bases de datos reconocidas del área de la salud y los sitios sugeridos en la Guía Metodológica.

En general, las fuentes de información son organizaciones estatales o sociedades científicas y académicas que desarrollan GPC, servicios especializados de registro y almacenamiento de GPC que reúnen y compilan guías desarrolladas por diferentes grupos alrededor del mundo.

Adicionalmente se realizaron búsquedas manuales que incluyeron: revisión de las bibliografías de obras monográficas, artículos de revista y GAI del tema; análisis de referencias recomendadas por los expertos clínicos y los integrantes del GDG; y de las referencias asociadas ofrecidas por las bases de datos seleccionadas. Se identificaron 52 sitios web de fuentes de información para la búsqueda de Guías.

10. Selección y evaluación de la calidad de las GPC

De las 112 guías obtenidas en la búsqueda sistemática, fueron seleccionadas 26 que cumplieron los siguientes criterios:

• Menos de 5 años de publicación
• Si respondía a una o varias de las preguntas elegidas para la GAI
• Si las recomendaciones fueron basadas en la evidencia

Adicionalmente fueron incluidas 10 guías más que cumplían con los criterios establecidos, identificadas por búsqueda manual y recomendadas por los expertos clínicos del GDG.

De este modo 36 guías fueron evaluadas con AGREE II (7). Cada GPC fue evaluada por los integrantes del GDG, quienes se dividieron en cinco grupos conformados cada uno por un experto clínico y un experto metodológico, que individual e independientemente aplicaron la versión en español de la herramienta AGREE II (8).

El AGREE II incluye 23 ítems agrupados en los siguientes seis dominios: Alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad e independencia editorial, finalmente provee un ítem más que evalúa la calidad global de la guía.

El GDG definió como puntaje mínimo de calidad un 60% en el dominio de Rigor Metodológico, sugerido en la Guía Metodológica (9), siendo este el dominio de mayor peso y valor en la evaluación total de una GPC.

La puntuación de cada dominio se evaluó de forma separada y se estandarizó como porcentaje sobre el valor máximo posible por dominio. Con este proceso el GDG identificó 15 guías que cumplían este requisito y que posteriormente fueron tenidas en cuenta en la elaboración de la GAI.

11. Decisión de adaptación o desarrollo de Novo de la GPC

Después de la búsqueda de las GPC publicadas sobre el tema, y valoración de la calidad, se evaluaron las guías con posibilidad de adaptación teniendo en cuenta: criterios de calidad, posibilidades de implementación en el ambiente nacional; y que las GPC fueran desarrolladas bajo la metodología GRADE.

Algunas organizaciones elaboradoras de guías recomiendan la adaptación de GPC, antes que crear una nueva guía, siempre que este proceso resulte factible (10). El GDG considero que adaptar una GPC no cumplía con algunos de los principios fundamentales para esto, resaltados por la Guía Metodológica, por lo que se decidió realizar una RSL de novo para cada pregunta.

El principal impedimento identificado en la adaptación de una GPC fue la dificultad para homologar la evaluación de la calidad y la validez de las recomendaciones entre el sistema GRADE con los demás sistemas. El sistema GRADE basa la evaluación de la calidad de acuerdo con cada desenlace (11,12), mientras que los demás sistemas lo hacen basados principalmente en el diseño y la calidad del estudio.

Además, en la elaboración de las recomendaciones la calidad de la evidencia no es suficiente, también se analizan aspectos como: balance riesgo-beneficio, relación costo-efectividad, la posibilidad de implementación y la aceptación por las partes interesadas; aspectos no contemplados en los otros sistemas.

En consecuencia no se utilizó la metodología de la colaboración ADAPTE (13), ni el instrumento GLIA (14). Las 15 guías que cumplían el requisito de calidad fueron utilizadas como referencia para la búsqueda manual de cada pregunta y para la toma de decisiones y formulación de las recomendaciones en los consensos.

12. Desarrollo de novo de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia

Asignación de las preguntas clínicas

Cada una de las preguntas clínicas definidas fue asignada a los cinco equipos de trabajo, conformados por el experto clínico y el experto metodológico.

Búsqueda y síntesis de la evidencia de estudios primarios y secundarios

Para el desarrollo de novo de la GPC, se llevó a cabo inicialmente una búsqueda sistemática de RSL y meta-análisis para cada pregunta realizada con la colaboración Cochrane y ejecutada desde octubre 14 de 2010 hasta Febrero 15 de 2011. También cada equipo de trabajo, desarrolló una búsqueda sistemática y manual adicional de estudios primarios y secundarios, para cada una de las preguntas asignadas.

Esta revisión estuvo coordinada por el líder y el bibliotecólogo del grupo y la realizó el GDG. Se elaboraron las estrategias de búsqueda con PECOT para cada pregunta. Para la definición de los términos de búsqueda, el bibliotecólogo y los expertos clínicos y metodológicos conformaron un listado términos de búsqueda utilizando los encabezados de las listas especializadas y términos libres, en español, portugués e inglés; incluyendo términos recuperados de las Guías ya analizadas. Se elaboraron las estrategias de búsqueda con PECOT para cada pregunta.

Para la definición de los términos de búsqueda, el bibliotecólogo y los expertos clínicos y metodológicos conformaron un listado términos de búsqueda utilizando los encabezados de las listas especializadas y términos libres, en español, portugués e inglés; incluyendo términos recuperados de las Guías ya analizadas.

Los epidemiólogos clínicos junto con el bibliotecólogo realizaron las búsquedas de cada pregunta en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PeDRO, Scielo, Current Control Trials, Clinical Trials, HTA, Cochrane; los resultados obtenidos (lista de referencias bibliográficas con sus resúmenes) fueron revisados de manera independiente por cada uno de los epidemiólogos clínicos, para definir si cumplían los criterios de calidad.

Las diferencias entre los evaluadores fueron resueltas por acuerdo entre los discrepantes. En este paso se excluyeron los resúmenes de artículos que no estaban relacionados con el tema, revisiones narrativas o editoriales.

Criterios de selección de la evidencia

Se establecieron, criterios de inclusión de los artículos con respecto a diseño metodológico, población y características mínimas de calidad. Buscando inicialmente RSL y meta-análisis (estudios secundarios o agregativos), que analizaran estudios primarios relacionados con la pregunta. Adicionalmente se identificaron ensayos clínicos y estudios observacionales.

Inicialmente se excluyeron los resúmenes de artículos que no estaban relacionados con el tema, revisiones narrativas o editoriales.

La lista de referencias pre-seleccionadas en este proceso, fueron recuperados en texto completo para su lectura y análisis por parte de los encargados de cada pregunta. Los artículos completos fueron leídos y analizados por los evaluadores de forma independiente, para definir su inclusión o exclusión y evaluar la calidad de la evidencia.

Para definir la calidad de las RSLs/meta-análisis o estudios primarios, con el fin de considerar su inclusión, se realizó una evaluación de la posibilidad alta de sesgos dependiendo del tipo de estudio. Las diferencias entre los evaluadores fueron resueltas por acuerdo entre los discrepantes.

Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión para los estudios revisados:

• No contesta la pregunta (población muy diferente, intervenciones o comparaciones diferentes, desenlaces distintos a los definidos)
• Hay mejor evidencia disponible (Existen otros estudios de mejor calidad para contestar la pregunta)
• Hay evidencia más reciente. (Existen otros estudios de igual o mejor calidad, pero más recientes).

Calificación de la calidad de la evidencia

La calidad de las RSL y meta-análisis fueron medidos con el sistema GRADE (15), mediante el programa. Cuando no se encontró una RSL, su calidad fue deficiente, o los evaluadores consideraron que no respondía la pregunta, se revisaron estudios primarios y, cuando fue posible, se realizó una revisión sistemática de novo y meta-análisis.

La Calidad de la evidencia está relacionada con la confianza en que el efecto verdadero está cerca del efecto estimado. Por lo tanto, se define en cuatro niveles así:

La puntuación se efectúa calificando cada desenlace. Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos inician puntuando con alta calidad (nivel 1), mientras las revisiones de estudios observacionales inician con baja calidad (nivel 4).

Los aspectos que pueden bajar la calidad son: Riesgo de sesgo, inconsistencia de los resultados, evidencia indirecta, imprecisión de los resultados y sesgo de publicación. Se disminuye un punto (-1) o dos puntos (-2), de acuerdo a la gravedad y afectación para cada aspecto.

El riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo (16) evalúa las deficiencias metodológicas que puedan tener los estudios.

Para el caso de los Ensayos Clínicos Controlados (ECC), la ausencia asignación aleatoria y su ocultamiento, la presencia de un estudio abierto para quien evalué los desenlaces, las pérdidas del seguimiento o ausencia de análisis por intención de tratar, sesgo por reporte selectivo de desenlaces positivos, terminaciones tempranas de los estudios, uso de medidas de desenlace no validadas, entre otros, son aspectos que disminuyen la calidad.

La inconsistencia

La inconsistencia (17) define el grado en que los resultados de los estudios primarios son heterogéneos entre sí, y esto determina diferencias entre el tamaño del efecto. En los meta-análisis suele medirse gráficamente, con el estadístico I2 mayor a 50%, o con una prueba de Chi2, con valor de p <0,05.

En términos generales, la heterogeneidad estadística puede estar relacionada con la presencia de algunos estudios que muestren un efecto positivo y otros que muestren un efecto nulo o incluso que muestren un efecto deletéreo, con la intervención. Sin embargo, más allá del criterio estadístico, puede existir heterogeneidad clínica que puede ser explícita en las RSL al evidenciarse diferencias importantes en la población, intervenciones o desenlaces evaluados en cada uno de los estudios primarios incluidos.

La presencia de evidencia indirecta

La presencia de evidencia indirecta (18) o grado de incertidumbre (del inglés indirectness, que no tiene traducción exacta al español), se detecta cuando las comparaciones entre la población, desenlaces, la intervención, no es la misma en cada uno de los estudios.

Igualmente evalúa si los meta-análisis fueron directos, o si los desenlaces fueron compuestos.

La imprecisión

La imprecisión(19) de los estudios se detecta cuando existen tamaños de muestra muy pequeños, o resultados en la medición del efecto con intervalos de confianza muy amplios, lo que se relaciona con altas posibilidades de error en el estimado.

El sesgo de publicación

El sesgo de publicación (20) considera la posibilidad de que no se hayan publicados todos los estudios realizados; habitualmente estudios de pequeño tamaño de muestra o con poco poder estadístico; algunos estudios no publicados por resultados negativos, no favorables, con menor efecto del estimado.

Los estudios observacionales si bien pueden bajar de calidad con los aspectos mencionados, también pueden aumentarla si incluyen algunos aspectos metodológicos favorables.

Los tres aspectos que pueden aumentar la calidad de son la presencia de un tamaño del efecto grande (Riesgo Relativo RR, superior a 2,0 o inferior a 0,5); la evidencia de un gradiente de relación dosis-respuesta; y ausencia de sesgo residual o factores de confusión.

Método de formulación de recomendaciones

Siguiendo el sistema GRADE (21), las recomendaciones fueron elaboradas de acuerdo con cuatro aspectos: la calidad de la evidencia, el balance entre los beneficios y los riesgos, los valores y preferencias de pacientes y usuarios de la GAI; y los recursos invertidos.

• Balance riesgos beneficios, mientras mayor sea la diferencia entre los efectos deseados e indeseados, mayor es la probabilidad de emitir una recomendación fuerte.
  
  
• Valores y preferencias de los pacientes, mientras mayor sea la incertidumbre sobre esas preferencias, menor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte. El GDG elaboró una encuesta dirigida a los pacientes para identificar los conocimientos, percepciones y opiniones de estos, con respecto a la enfermedad y a sus tratamientos, con el fin de fortalecer y facilitar la toma de decisiones y emitir las recomendaciones.
  
  
• Recursos invertidos, mientras mayor sea el consumo de recursos con la intervención, menor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte. Los costos pueden ser muy variables entre diferentes países y por ello este criterio puede ser el que más afecte la fuerza de las recomendaciones al comparar recomendaciones entre diferentes guías. En Colombia existen muy pocos estudios de costo- efectividad de tecnologías. En el desarrollo de esta guía, se realizó una pregunta de novo y revisiones sistemáticas para las preguntas económicas incluidas.

Existe una relación directa entre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Es claro que entre mayor sea la calidad, mayor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte.

Sin embargo, en ausencia de estudios de alta y moderada calidad, pueden surgir recomendaciones fuertes, teniendo en cuenta los demás aspectos. Se realizaron consensos en los cuales cada equipo de trabajo exponía la evidencia, presentando desde el proceso de la búsqueda sistemática, hasta la calificación en las tablas de calidad (GRADE).

Con la evidencia y su calidad evaluada, y con base en los tres aspectos previamente descritos, se realizó una discusión abierta para emitir las recomendaciones respectivas. Si existían dudas en la evidencia, se revisaron directamente los estudios con todo el panel.

Si no existía suficiente evidencia disponible para responder una pregunta, o esta era de calidad baja o muy baja, se estableció un consenso al interior del GDG para tomar una decisión.

Fuerza de las recomendaciones

Las recomendaciones se clasifican según su fuerza en dos categorías: “fuertes” o “débiles”; Cada una a su vez, puede ser a favor o en contra de la intervención o factor a evaluar. La fuerza de la recomendación puede ser interpretada como se muestra en la Tabla 3.

 

13. Evaluación Económica

El objetivo de la evaluación económica es apoyar las recomendaciones y, al considerar el balance entre costos y beneficios, contribuir a la selección de las alternativas más costo-efectivas en Colombia. El GDG, a partir de las preguntas y recomendaciones de la Guía definió la importancia que cada una de ellas podría tener para la evaluación económica.

Para ello se tuvieron en cuenta los criterios señalados en el paso 17 de la Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral: existencia de estudios previos para el País, diferencias entre los costos de las alternativas, la incertidumbre en la relación costo efectividad, el grado de variabilidad en la práctica clínica y, el impacto esperado del cambio en la práctica sobre los costos y el estado de salud.

Esta priorización inicial se realizó de forma paralela al desarrollo de las recomendaciones clínicas.

Una vez finalizó el proceso de búsqueda de evidencia, se evaluaron estos resultados con el ejercicio inicial de priorización de preguntas económicas para determinar las preguntas con mejor información para el desarrollo de una evaluación económica.

El GDG, en consenso con el ente gestor, evaluó las recomendaciones preliminares de las preguntas que fueron clasificadas de alta prioridad para evaluación económica y eligió para evaluación económica de novo las evaluaciones que se incluyen en el capítulo IV esta Guía.

14. Definición de estrategias para la difusión, diseminación y adopción de la GAI e Indicadores de seguimiento

Se realizaron tres reuniones del GDG y una con los expertos temáticos para definir la mejor estrategia y los posibles indicadores de seguimiento tanto clínicos como de gestión para la implementación de la GPC; teniendo en cuenta la evidencia existente sobre la efectividad y las limitaciones de las diferentes estrategias recomendadas. La propuesta diseñada se presenta completa en el capítulo V de esta Guía.

15. Preparación final de la Guía de Atención Integral

Preparación y Socialización de la versión preliminar de la Guía

El GDG elaboró el documento preliminar únicamente con las recomendaciones clínicas para posteriormente pasar a la etapa de socialización y revisión externa. Esta versión de borrador fue publicada también en la web del Ministerio de Salud y Protección social y la página de la Alianza CINETS.

Evaluación y validación

Evaluación de pares externos: el documento final fue revisado por un par internacional para mejorar el documento y aumentar la validez externa de la investigación.

Reuniones de socialización: Posteriormente, el documento final será publicado y socializado mediante reuniones convocadas por el GDG, Colciencias y El Ministerio de Salud y Protección Social, con la participación de las sociedades científicas, expertos temáticos y representantes de las organizaciones interesadas, entes reguladores de salud a nivel nacional y local, las aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios, los pacientes, las casas de innovación tecnológica y la industria farmacéutica.

Presentación y diseminación de la GAI

Se prepararon diferentes documentos de difusión de la GAI para publicaciones científicas, publicaciones de asociaciones profesionales, boletines de noticias institucionales, medios de difusión popular, carteles o afiches, páginas de Internet.

Se promovieron, discusiones y conferencias en eventos científicos y académicos como la presentación en el congreso Nacional de Medicina Interna 2012.

 

Bibliografía

• 1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias. Guía Metodológica para la elaboración de Guías Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá2010. Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Gu%C3%ADa%20 Metodol%C3%B3gica%20para%20la%20elaboraci%C3%B3n%20 de%20gu%C3%ADas.pdf.
• 2. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12-3.
• 3. Group NZG, editor. Handbook for preparation of explicit evidence-based clinical practice guidelines. Wellington: New Zealand Guidelines Gruop; 2001.
• 4. Schünemann HJ, Oxman AD, Fretheim A. Improving the use of research evidence in guideline development: 6. Determining which outcomes are important. Health Res Policy Syst. 2006;4:18.
• 5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395- 400.
• 6. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, G. F, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. 2010;63(12):1308–11.
• 7. Colombia. Ministerio de la Protección Social, Colciencias. Guía Metodológica para la elaboración de Guías Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá2010. Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Gu%C3%ADa%20  Metodol%C3%B3gica%20para%20la%20elaboraci%C3%B3n%20 de%20gu%C3%ADas.pdf.
• 8. AGREE C. Instrumento AGREE II: Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Canadá: AGREE Research Trust; 2009.

Referencias

• 9. Association CM. Handbook on clinical practice guidelines. Otawa: Canadial Medical Association; 2007. Available from: http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/CMAInfobase/EN/handbook.pdf. 10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ. 2008;336(7652):1049-51.
• 11. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso- Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol. 2013;66(2):151-7.
• 12. Collaboration TA. The ADAPTE Process: Resource toolkit for guideline adaptation 2009. Available from: http://www.g-i-n. net/document-store/adapte-resource-toolkit-guidelineadaptation- version-2.
• 13. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 5. England2005. p. 23.
• 14. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-6.
• 15. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso- Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence–study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011; 64(4):407-15.
• 16. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence–inconsistency. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (12): 1294- 302.
• 17. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence–indirectness. J Clin Epidemiol. 2011;64(12): 1303-10.

Fuentes

• 18. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence–imprecision. J Clin Epidemiol. 2011;64(12): 1283-93.
• 19. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence– publication bias. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1277-82.
• 20. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ. 2008;336(7652):1049-51