Síndrome Coronario Agudo, Introducción

• Responsabilidades y financiación
• Miembros del grupo desarrollador de la guía (GDG)
• Participación de pacientes y cuidadores
• Información epidemiológica general, aspectos clínicos generales
• Objetivos
• Población
• Aspectos clínicos centrales
• Bibliografía

1.Responsabilidades y financiación

El Ministerio de la Protección Social encargó a la Universidad de Antioquia el desarrollo de una Guía de Atención Integral sobre el Síndrome Coronario Agudo (SCA) en mayores de 18 años. La guía establece recomendaciones basadas en la evidencia clínica disponible y en la racionalización del gasto. (Lea también: Guía del Síndrome Coronario Agudo)

La guía sintetiza la evidencia científica existente para dar recomendaciones acerca de la atención pre-hospitalaria, urgencias, hospitalización y prevención secundaria en pacientes adultos con SCA con y sin elevación del segmento ST.

Las guías clínicas del Ministerio son la referencia para la aplicación de procesos en los tres niveles de atención como se define en el ámbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia científica utilizada durante el tiempo en que fueron preparadas.

La Guía de Atención Integral (GAI) basada en la Evidencia:

Para la Detección temprana, Atención Integral, Seguimiento y Rehabilitación de pacientes con diagnóstico de un evento coronario, fue financiada en su totalidad con recursos del Ministerio de la Protección Social de Colombia organismo que en conjunto con el Consejo del programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la salud del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación, Colciencias; aprobó la asignación de recursos del fondo de investigaciones en salud para la apertura de la convocatoria 500 del año 2009, en la cual se estableció la necesidad de desarrollar una GAI para pacientes con SCA, entre otras enfermedades consideradas prioridad para el país.

Las Universidades, Pontificia Javeriana, Nacional y Antioquia, conformaron la alianza para el Centro Nacional de Evaluación de Tecnologías en Salud, CINETS; y participaron en el diseño de las propuestas que concursaron en la Convocatoria Pública Nacional descrita.

Como producto de este concurso, el proyecto liderado por la Universidad de Antioquia en asocio con las otras dos universidades, fue aprobado para su ejecución luego de haber sido evaluado por pares internacionales.

2. Miembros del grupo desarrollador de la guía (GDG)

El GDG es un grupo multidisciplinario que asegura que todas las áreas del conocimiento concernientes a la enfermedad estén representadas y que toda la evidencia científica sea localizada y evaluada en forma crítica.

El GDG está conformado por:

• Líder del grupo
• Profesionales clínicos y Expertos Metodológicos
• Expertos en economía de la salud
• Pacientes
• Expertos temáticos

El GDG está liderado por médico internista, cardiólogo con especialización en hemodinamia y conocimientos en epidemiología; presidente de la Asociación Colombiana de Medicina interna, ACMI; cardiólogo intervencionista en la Clínica Medellín y en el Hospital Universitario San Vicente de Paul. Profesor y coordinador del departamento de cardiología clínica y cardiología intervencionista de la Universidad de Antioquia.

La coordinación general y metodológica las guías desarrollas por la Universidad de Antioquia, estuvo liderada por médica fisiatra y epidemióloga clínica, profesora de la Universidad de Antioquia; coordinadora del Grupo de Rehabilitación en Salud y representante de la Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación.

Grupo de expertos metodológicos

El grupo de expertos metodológicos incluyó médicos con maestría en ciencias clínicas y epidemiólogos clínicos, profesores de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina y el Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Antioquia, pertenecientes al Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica, GRAEPIC.

Para el análisis económico se conformó un grupo de profesionales pertenecientes al Grupo de Investigación en Economía de la Salud, GES; ambos grupos de la Universidad de Antioquia.

De los profesionales clínicos se incluyeron cinco médicos internistas, incluyendo un médico cardiólogo y un estudiante de sub-especialización en Cardiología. Dos especialistas en medicina física y rehabilitación con maestría en epidemiología clínica.

El grupo de expertos temáticos estuvo conformado por seis médicos, cinco de ellos con especialización en medicina interna y cardiología; un especialista en medicina de Urgencias y experiencia en cuidado crítico.

Adicionalmente una nutricionista, fue invitada para la discusión de algunas preguntas específicas en prevención secundaria.

Las entidades incluidas en el grupo desarrollador son: ACMI, la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, el Grupo de Rehabilitación en Salud y a la Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación.

3. Participación de pacientes y cuidadores

Con el propósito de identificar la percepción de los pacientes acerca de la importancia de las actividades que se realizan en cada momento de la atención, se aplicó una encuesta a 164 pacientes seleccionados con antecedente de SCA que asisten a programas de rehabilitación.

Los pacientes que participaron pertenecen a centros de rehabilitación ubicados en Medellín (42.7%), Cali (38.4%), Duitama (13.4%) y Bogotá (5.5%).

Los pacientes debían ser mayores de edad, haber padecido de algún evento coronario en el último año y actualmente pertenecer a un programa de rehabilitación física en alguno de los centros encuestados. En la encuesta se les pedía a los pacientes evaluar la importancia de determinados procedimientos médicos en cuatro tiempos de atención médica después de sufrir un evento coronario (atención pre-hospitalaria, urgencias, hospitalización y pos-hospitalización).

4. Información epidemiológica general, aspectos clínicos generales

Los avances en la ciencia han mejorado las condiciones de salud de la población y están determinadas principalmente por el nivel sociocultural y económico.

Por ello, los países considerados como desarrollados, dado su nivel de industrialización, enfrentan una transición demográfica, en la que pasaron de enfrentar enfermedades relacionadas con las deficiencias nutricionales e infecciones, a combatir enfermedades clasificadas como degenerativas, entre las cuales se encuentra la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Los países latinoamericanos, incluido Colombia, enfrentan en mayor o menor medida dificultades generadas por la “Transición Epidemiológica”, ya que no se han controlado situaciones de salud y enfermedades prevenibles, y al mismo tiempo aumenta el impacto de enfermedades crónicas y degenerativas. Considerando además la gran heterogeneidad en las diferentes regiones geográficas (1).

La prevalencia de la enfermedad coronaria en países en desarrollo, se incrementó en la última década quizás debido al efecto de la urbanización, el cambio en el estilo de vida, la mayor prevalencia y severidad de los factores de riesgo, la manifestación a edades más tempranas de la enfermedad arteriosclerótica y al rápido crecimiento de la población.

Los países latinoamericanos se enfrentan a una epidemia de enfermedad cardiaca aterosclerótica. En 1990, se registraron casi 800.000 muertes por causas cardiovasculares, mientras que se presentaron menos de 500.000 muertes atribuidas a enfermedades infecciosas y parasitarias (2).

Expectativa de vida en la población

En Colombia el panorama no es diferente, la expectativa de vida en la población se proyecta de 67.8 años de 1985-1990 a 73.9 años del 2010-2015; es decir, durante este periodo la población mayor de 45 años se triplicará, lo que aumentará la incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiaca aterosclerótica con el consecuente incremento en el costo de atención en salud (3).

Paralelamente y según las estadísticas publicadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas, DANE; de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades CIE-10, la enfermedad isquémica cardiaca fue la principal causa de muerte en personas mayores de 55 años, por encima del cáncer y la agresión.

La alta morbilidad y mortalidad de esta entidad plantea un reto importante debido al impacto que producen en el estado de salud, en la calidad de vida, y en los aspectos sociales, laborales y económicos (4).

El estudio de carga de enfermedad en Colombia 2005 demostró que la mayoría de la carga de la enfermedad según AVISAS (años de vida saludable perdidos por muerte prematura o por vivir con discapacidad) está dada por las enfermedades crónicas no transmisibles con un 76%; por condiciones transmisibles, maternas, perinatales y de la nutrición con un 15% y a lesiones 9% (5).

La cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía isquémica se ubican dentro de las primeras diez causas, tanto en hombres como en mujeres, según el mismo estudio.

Efectos causados por la enfermedad aterosclerótica y en especial de su manifestación como SCA

A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclerótica y en especial de su manifestación como SCA, existe evidencia científica suficiente para demostrar que la intervención adecuada, específicamente en la etapa aguda, permite modificar la progresión de la enfermedad y minimizar el daño que se produce en el corazón, con la consecuente disminución en la mortalidad y la mejoría en la calidad de vida del grupo poblacional afectado o en riesgo.

En el Plan Nacional de Salud Pública, la enfermedad aterosclerótica cardiaca y los SCA, como principal manifestación, está considerada dentro del grupo de enfermedades catastróficas, crónicas no transmisibles.

Esta patología afecta a la población adulta en forma importante y genera la necesidad de una guía de atención para los pacientes con SCA, que aborde de manera integral el problema y tenga en cuenta aspectos de prevención, tratamiento y rehabilitación, por medio de recomendaciones para la buena práctica clínica, basadas en la mejor evidencia científica disponible y en la racionalización de costos, con el propósito de mejorar atención en salud de esta población y su calidad de vida por medio de la actualización del Plan Obligatorio de Salud.

Existencia de múltiples guías de manejo del SCA

Una revisión preliminar de la literatura nos muestra la existencia de múltiples guías de manejo del SCA que plantean controversias en algunos aspectos terapéuticos relevantes; a pesar de que las recomendaciones están basadas en estudios similares e incluso, en algunos casos el mismo estudio, estos pueden dar lugar dos recomendaciones diferentes (6).

Por ejemplo, las dos guías clínicas más citadas y revisadas, la Guía de la European Society of Cardiology y la guías de las sociedades americanas: American Heart Association y American College of Cardiology, incluyendo su reciente actualización (7), discrepan en la recomendación del tipo de anticoagulación y de antiagregación de elección en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Por lo tanto, es necesario hacer un trabajo cuidadoso, basado en la revisión sistemática de la evidencia científica disponible, para evaluar esta incertidumbre y lograr las mejores recomendaciones posibles cumpliendo criterios básicos de calidad (8), de acuerdo con las condiciones particulares de nuestro medio.

El concepto Síndrome Coronario Agudo incluye el espectro de manifestaciones clínicas que se producen posteriores a la ruptura de la placa aterosclerótica situada en el árbol arterial coronario; usualmente acompañado de trombosis, vasoconstricción y embolización con diferentes grados de obstrucción de la perfusión miocárdica (9).

El diagnóstico es establecido por la presencia de dos de tres factores: cuadro clínico típico, alteraciones electrocardiográficas y elevación de marcadores séricos de necrosis miocárdica (10).

Algunas imágenes pueden definir el diagnóstico de infarto agudo de miocardio, como la presencia de trastornos segmentarios nuevos de la contractilidad en la ecocardiografía o de perfusión en la medicina nuclear (11).

Cuadro clínico es importante en la sospecha diagnostica del síndrome coronario agudo

Es claro que el cuadro clínico es importante en la sospecha diagnostica del síndrome coronario agudo, sin embargo no posee ni la sensibilidad ni la especificidad suficiente para ser utilizado en forma aislada, por lo que debe hacerse en conjunto con otros hallazgos, como cambios electrocardiográficos, elevación enzimática u otras pruebas especiales.

El biomarcador preferido para establecer necrosis miocárdica es la troponina, sin embargo se debe tener en cuenta que su elevación no indica el mecanismo, por lo que hay que descartar otras enfermedades relacionadas con su elevación, entre ellas miocarditis, disección aortica, embolismo pulmonar, falla cardiaca, falla renal, sepsis, arritmias, síndrome de Takotsubo y rabdomiolisis entre otras (11).

Es importante la toma de un electrocardiograma de doce derivaciones después del primer contacto médico, independiente del escenario en que este se produzca. La detección de elevación de novo del segmento ST de 0.1 Mv en dos derivaciones contiguas define la presencia de un SCA con ST, excepto en las derivaciones V1 a V3, en las cuales se requiere de la elevación de 0.15 Mv en mujeres y de 0.2 Mv en hombres.

La detección de depresión horizontal o con pendiente hacia abajo de 0.05 Mv o más en dos derivaciones contiguas o de inversión de la onda T mayor de 0.1 Mv en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o relación R/S >1, sugiere isquemia miocárdica y por tanto la presencia de SCA sin elevación del segmento ST (11).

Pacientes con síntomas atípicos y sospecha de SCA:

Que se presenten al servicio de urgencias y cuyos estudios iniciales sean negativos, podrían beneficiarse de la realización de otras pruebas: angiografía tomográfica, imagen de perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés (10,12). De igual manera, el seguimiento clínico, electrocardiográfico y enzimático en periodos cortos (6-8 horas) en unidades de dolor de pecho, aportan datos importantes para establecer el diagnóstico.

El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en, SCA con elevación del segmento ST y SCA sin elevación del segmento ST, de acuerdo a la presencia de cambios en el punto J en el electrocardiograma, los cuales permiten definir rápidamente dos grupos con características y estrategias de tratamiento diferentes.

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST: se asocia en la mayoría de los casos a una oclusión completa de la luz de la arteria por trombo que origina un infarto transmural y característicamente se manifiesta con supra-desnivel del punto J en el electrocardiograma.

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: se caracteriza por disminución crítica pero no completa de la luz de las arterias coronarias o con circulación colateral, por múltiples mecanismos fisiopatológicos, entre ellos agregación plaquetaria, trombosis, inflamación y/o vaso-espasmo.

La aterotrombosis es una enfermedad arterial sistémica y progresiva que inicialmente compromete la íntima de las arterias de mediano y gran calibre, y es responsable del infarto agudo de miocardio, de la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica.

Es un término relativamente nuevo, que reconoce la estrecha relación entre el desarrollo de la placa aterosclerótica y la formación de trombo en forma aguda en los eventos vasculares (13).

Es la principal causa de muerte en los países industrializados, por encima de las infecciones, las neoplasias y otras (1). Los análisis de la cohorte original del estudio Framingham en Estados Unidos, muestran que la expectativa de vida se acorta en forma importante con la presencia de la enfermedad aterotrombótica.

Así, un hombre de 60 años disminuye su expectativa de vida en 7.4 años si tiene historia de algún evento aterotrombótico, 9.2 años si el evento fue un infarto de miocardio y 12 años si fue una enfermedad cerebrovascular (14,15).

Las patologías cardiovasculares y la enfermedad cerebrovascular producen un alto costo, que ha sido estimado en Estados Unidos en $297.7 billones de dólares, e incluye $179 billones en costos directos y $118.5 billones de dólares en costos indirectos por la pérdida en la productividad laboral y social por la morbilidad que produce y la mortalidad temprana (16).

Los costos de atención durante el primer año del evento índice ascienden a $12.058 dólares por paciente, en comparación con $ 2.569 dólares por angina estable, $15.540 dólares por infarto de miocardio no fatal y $17.532 dólares por infarto de miocardio fatal.

Los países latinoamericanos se enfrentan a una epidemia de grandes proporciones sin haber logrado cambiar aún las tasas actuales de mortalidad.

El estudio de Rodríguez y colaboradores (17) demostró disminución de la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en Estados Unidos, Canadá y Argentina, un poco menor en países como Brasil, Cuba, Chile y Puerto Rico y una tendencia al ascenso en Colombia, Costa Rica, México y Ecuador.

El aumento en estas tasas de mortalidad tiene que ver con el estado socioeconómico de la población, lo cual se demuestra por la relación entre el producto interno bruto y la mortalidad 30 días después del infarto agudo de miocardio; sin embargo, este hallazgo se puede explicar también por las características basales de la población estudiada y por otros factores diferentes.

En un reciente análisis se demuestra que la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte en el 33.7% en las Américas; la tendencia en los últimos años se mantiene, aunque específicamente en Colombia hubo disminución de la mortalidad, con reducción promedio del 19% y comparado con países de altos ingresos, los de ingresos medios bajos tienen promedio de mortalidad 56.7% mayor y los de ingresos medios altos como Colombia tienen un 20.6% mayor (18).

En cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares, el estudio CARMELA (19), realizado en siete ciudades capitales de Latinoamérica, demuestra que el diagnóstico previo de la hipertensión y la diabetes fue alto, 64% y 78% respectivamente, pero fue muy bajo para dislipidemia, tan solo 41%.

La mayoría de los individuos incluidos no tenían tratamiento: 88% en dislipidemia, 67% en diabetes y 53% en hipertensión arterial. Sin embargo el dato más preocupante es el control de los pacientes con tratamiento farmacológico, sólo el 51% de los hipertensos, el 16% de los diabéticos y el 52% de los dislipidémicos cumplían las metas.

El análisis del INTERHEART Latin America Study (20) demuestra que los factores de riesgo clásicos explican el 88% del riesgo atribuible poblacional.

El Ministerio de Protección Social en su publicación de indicadores de salud 2007-2008 (4), reportó a las enfermedades del aparato circulatorio como la primera causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres, por encima de las causas externas como agresiones y homicidios.

La tasa de mortalidad general reportada fue de 444.2 x 100.000 habitantes; la mortalidad por enfermedades transmisibles fue de 32.2 x 100.000 habitantes; por enfermedad isquémica del corazón en personas de 45 y más años de edad de 262.3 x 100.000 habitantes; por neoplasias de todo tipo de 74.3 x 100.00 habitantes; y la mortalidad por homicidios y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona de 43.5 x 100.000 habitantes, por mencionar algunas.

La atención de las personas con enfermedad cardiovascular comienza antes de que se haga clínicamente manifiesta, y es posiblemente este tipo de acercamiento el que produce mejores resultados. La eliminación completa de la enfermedad coronaria, permitiría mejorar la expectativa de vida en 9.8 años, mientras que la completa eliminación de todas las formas de cáncer lo haría en tan sólo 3 años.

La asistencia médica temprana, el diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento adecuado de acuerdo a la estratificación del riesgo, permitirá cambiar el impacto en la morbimortalidad de los SCA.

La presente Guía pondrá al alcance de los servicios de salud y de la población en general, recomendaciones sobre tecnologías modernas; la utilización de nuevas terapias como la implantación de stent intracoronario, los stent recubiertos con medicamentos, las heparinas de bajo peso molecular, las nuevas tienopiridinas, los inhibidores directos de trombinas, los inhibidores del receptor plaquetario de glicoproteína IIb/IIIa y otros.

La utilización de nuevos métodos diagnósticos, que en principio parecen aumentar los costos de atención de los pacientes con SCA, realmente podrían bajar los costos a mediano y largo plazo al disminuir las complicaciones, los días de estancia hospitalaria, las rehospitalizaciones, la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, los nuevos eventos clínicos y la mortalidad.

Una revisión preliminar de la literatura sugiere que existe una heterogeneidad importante interregional en el manejo de los pacientes con SCA (21-23); y es conocido que las diferencias en las políticas de salud y la adherencia a las guías internacionales de tratamiento, están influenciadas por factores de tipo geográfico, social, cultural, económico e individual; condiciones que modulan el acceso a la literatura científica, los recursos en salud, tecnologías nuevas, disponibilidad de nuevos medicamentos, entre otros (24).

Por lo tanto, la revisión sistemática permitirá establecer y estandarizar la atención integral de los pacientes con SCA, lo que sin duda redundará en una reducción de la tasa de mortalidad, mejoría en la calidad de vida y disminución en el costo económico y social de la población colombiana afectada por la enfermedad aterosclerótica. La evaluación de la adherencia a las guías de manejo ha demostrado que la mortalidad es inversamente proporcional al cumplimiento de las recomendaciones estipuladas (25).

5. Objetivos

Objetivos Generales

Desarrollar de manera sistemática una Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia para disminuir la mortalidad, morbilidad y mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas con un Síndrome Coronario Agudo, por medio de un equipo interdisciplinario y con la participación de pacientes y actores involucrados en la atención de esta situación.

Objetivos Específicos

• Hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la atención pre-hospitalaria, hospitalaria y ambulatoria de las personas con SCA con ST y SCA sin ST para mejorar la efectividad y la seguridad de las intervenciones.
• Desarrollar recomendaciones efectivas y seguras, basadas en la evidencia para la prevención secunda­ria de las personas que han tenido un SCA.
• Realizar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico, intervenciones farmacológicas, intervencionistas y de rehabilitación que mejoren la mortalidad, la morbilidad, la funcionalidad y la calidad de vida de las personas con SCA.
• Hacer evaluaciones económicas de alternativas de tratamiento objeto de algunas recomendaciones de la Guía cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización.
• Proponer estrategias e indicadores de seguimiento para la implementación y adherencia a la guía por parte de los diferentes usuarios.
• Involucrar en el desarrollo de la Guía a los pacientes y usuarios por medio de estrategias de difusión y socialización en cada una de las fases de la Guía.

6. Población

Grupos que se consideraron

Adultos hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST.

Grupos que no se consideraron

• Angina estable crónica
• Angina variante o de Prinzmetal
• Dolor torácico de origen no coronario

 

7. Aspectos clínicos centrales

Ámbito asistencial

La presente guía incluye recomendaciones a los profesionales que conforman las diversas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS; públicas o privadas, así como las Entidades Promotoras de Salud, EPS; de acuerdo con los diferentes niveles de atención en salud. Presenta indicaciones para atención y tratamiento pre-hospitalario, hospitalario y ambulatorio, la referencia y contra-referencia de los pacientes entre los diferentes niveles de atención.

Usuarios

Las recomendaciones de esta GAI son dirigidas al personal de atención pre-hospitalaria, médicos generales, enfermeras, especialistas en: urgencias, medicina interna, cardiología, hemodinamia, cirugía cardiovascular, cuidado crítico, medicina física y rehabilitación, medicina del deporte, rehabilitadores cardíacos y cuidadores.

Aspectos clínicos cubiertos por la Guía

Se incluyen recomendaciones con base en la mejor evidencia científica para:

• Atención Pre-hospitalaria
• Manejo en Urgencias
• Atención Hospitalaria e Intervencionismo
• Prevención Secundaria

Aspectos clínicos no cubiertos por la Guía

• Prevención Primaria
• Dolor torácico inespecífico
• Técnica de revascularización percutánea
• Técnicas de revascularización quirúrgica
• Complicaciones mecánicas de los síndromes coronarios agudos
• Complicaciones del ritmo en el curso del síndrome coronario agudo

Esta GPC tiene tres productos finales

• Primero, GPC completa
• Segundo, GPC versión corta
• Tercero, GPC para pacientes

Esta guía referencia, actualiza o amplia las bases de las recomendaciones de guías de práctica clínica publicadas anteriormente en Colombia. La actualización de esta Guía debe ser realizada con la misma metodología y rigurosidad que el empleado para su desarrollo. Se podrá replantear el foco y se deberán tener en cuenta los comentarios de usuarios y errores identificados.

La institución responsable de la aplicación de la GPC tiene la responsabilidad de actualizarla en forma periódica. El GDG de acuerdo con la guía metodológica, recomienda que se inicie el proceso de revisión 4 años después de la publicación. Esto implica que la guía estará vigente 6 años si se tiene en cuenta que la construcción y la actualización de una guía puede tardar dos años.

 

Bibliografía

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