5.7.
¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar estatinas más tratamiento estándar comparado con tratamiento estándar únicamente, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 días?
Recomendación
Se recomienda administrar estatinas después de un SCA en el servicio de urgencias.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
Introducción
El período temprano después de un SCA es una etapa crítica con alto riesgo de eventos recurrentes y muerte debido a la obstrucción de los vasos coronarios por placas ateroscleróticas vulnerables (234). Por lo tanto, las estrategias encaminadas a estabilizar dichas placas son de suma importancia. Datos experimentales indican que las estatinas pueden tener efectos tempranos al mejorar la función endotelial de las arterias (235). Disminuyendo la agregabilidad plaquetaria y la formación de trombos (236).
Hay evidencia controversial de estudios observacionales (237-241) que muestran, que la terapia con estatinas antes del alta hospitalaria y después de un SCA se asocia con disminución de la mortalidad a corto plazo; y los resultados de ensayos clínicos controlados (242-245) indican que las estatinas pueden reducir desenlaces combinados que incluyen angina recurrente, re-angioplastia y re-hospitalización.
(Lea También: Calcio-Antagonistas en Pacientes Mayores de 18 Años que se Presentan con SCA)
Descripción de la evidencia
Hasta la fecha se han publicado tres meta-análisis sobre el inicio temprano de estatinas después de un SCA. El primero (246) evaluó el tratamiento iniciado en las primeras dos semanas después de un SCA de tipo angina inestable o infarto de miocardio y no encontró diferencias entre los pacientes tratados con estatinas y el grupo con placebo en el desenlace combinado de muerte, infarto de miocardio y enfermedad cerebrovascular. Ni en los componentes individuales de este desenlace hasta cuatro meses después del evento.
En otro meta-análisis Hulten y colaboradores (247) utilizando criterios de elegibilidad más amplios (admitiendo, por ejemplo, comparaciones directas entre estatinas) y usando HR en lugar de RR. Llegaron a la conclusión de que la terapia temprana con estatinas disminuye la muerte y los eventos cardiovasculares después de los cuatro meses de tratamiento.
Un meta-análisis (248) más reciente que reúne 18 ensayos clínicos (incluidos todos los estudios de las revisiones previas y exceptuando los estudios de comparaciones directas entre estatinas). Comparó el inicio temprano de estatinas contra tratamiento usual en 14.303 pacientes con SCA incluyendo pacientes con infarto de miocardio y con angina inestable. El riesgo relativo del desenlace compuesto de muerte, infarto del miocardio y enfermedad cerebrovascular en el grupo que inició el tratamiento durante los primeros 14 días después del evento agudo fue 0.93 (IC 95%:0.80-1.08) a un mes y 0.93 (IC 95%, 0.81-1.06) a los cuatro meses.
En el análisis de los componentes individuales de este desenlace. Sólo el riesgo de angina inestable a los cuatro meses fue significativo, con un riesgo relativo de 0.76 (IC 95%, 0.59-0.96). Mostrando para los demás desenlaces una tendencia favorable pero no significativa.
Respecto al riesgo de daño con el tratamiento:
Entre todos los ensayos incluidos en el último meta-análisis (248), sólo se reportaron tres casos de rabdomiolisis (0.04%) en pacientes tratados con estatinas. Todos ocurrieron en un mismo estudio (249) (4.497 participantes, RR=6.90; IC 95% 0.36 a 133.47). Nueve casos de miopatía (CK >10 veces el límite superior normal) en los grupos de estatinas frente a uno. En los grupos control (0.13% vs 0.015%), con un RR para miopatía significativamente mayor con estatinas (RR=4.69, IC 95% 1.01 a 21.67).
Todos los casos se presentaron después del primer mes de tratamiento y siete de los nueve pacientes fueron tratados con dosis altas de simvastatina (80 mg/día), ninguno falleció. El riesgo para elevación de transaminasas hepáticas (ALT >3 veces el límite normal superior) fue significativamente mayor en los grupos de estatinas que los grupos control (RR=2.49, IC 95%: 1.16 a 5.32) (249).
