Métodos Diagnósticos con Electrocardiograma no Diagnóstico y Biomarcadores de Necrosis Miocárdica Negativos

4. 

4.1. Ecocardiografía basal comparada con Angiografía coronaria

¿En pacientes mayores de 18 años con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos, cuál es la precisión diagnóstica de la ecocardiografía basal comparada con la angiografía coronaria en términos de cociente de probabilidad (likelihood ratio, LR) positivo y negativo, sensibilidad y especificidad?

Recomendación

No se recomienda el uso de ecocardiografía para el diagnóstico de SCA en pacientes mayores de 18 años con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.
Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

Introducción

El uso de la ecocardiografía basal es de utilidad en la evaluación de los pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo. Dado que permite evaluar la presencia de factores que afectan el pronóstico y el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo: como son la fracción de eyección, el compromiso valvular, lesiones de aorta, compromiso de ventrículo derecho, entre otras (42).

Los pacientes que se presentan con dolor torácico, electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativo y sin antecedentes de riesgo tienen una probabilidad menor al 6% de tener un infarto agudo de miocardio (43). La ecocardiografía es una herramienta diagnóstica que es relativamente barata, no tiene contraindicaciones, no es invasiva, ampliamente disponible y rápida de hacer e interpretar. Todas esas características hacen de la ecocardiografía una herramienta de potencial utilidad en la evaluación de los pacientes con dolor torácico.

Descripción de la evidencia

Estudios de Efectividad

Se han publicado pocos artículos que reportan la utilidad de la ecocardiografía basal en los pacientes con dolor torácico. Un meta-análisis publicado en 2001 y que incluyó una búsqueda de reportes entre 1966 y 1998 encontró once estudios que evaluaron la utilidad de las pruebas imagenológicas en pacientes con dolor torácico. De los cuales dos practicaron ecocardiografía basal y de estrés con dobutamina; ocho usaron solo ecocardiografía basal; y uno usó ecocardiografía de estrés con dobutamina. Tres de los estudios no requirieron de un electrocardiograma normal para ingresar, y dos estudios incluyeron pacientes que tuvieran electrocardiograma y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.

Otro aspecto importante fue la definición de infarto de miocardio, que presentó variabilidad entre los estudios. Algunos estudios definieron el infarto de miocardio con solo la elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica. También se presentó una gran variabilidad inter-estudio en cuanto a la estimación de los trastornos eco-cardiográficos considerados como positivos para isquem ia (44). Lo que nos permite concluir que este es un meta-análisis que incluyó estudios heterogéneos y de difícil aplicabilidad. Un sub-análisis de tres estudios que reportaron la realización de ecocardiografía basal en la sala de urgencias. Arrojó que esta tendría 93%(IC 95% 81-97) de sensibilidad y 66% (IC 95% 43-83) de especificidad para detectar síndrome coronario agudo (45-47).  Se calculó la frecuencia de falsos positivos, falsos negativos, verdaderos positivos y verdaderos negativos con la sensibilidad y especificidad conjunta. Variando la probabilidad pre-prueba para el diagnóstico de SCA encontrando los resultados mostrados en la Tabla 4.

La probabilidad de falsos positivos en pacientes de riesgo bajo es muy alta, lo que lleva al consumo de recursos y aumento de riesgos innecesarios en este tipo de pacientes.

A pesar de tener una probabilidad importante para falsos negativos, la cantidad de pacientes que tienen realmente la enfermedad es muy baja. Basados en esta información podemos concluir que la ecocardiografía basal es una herramienta poco útil para el diagnóstico de síndrome coronario agudo.

Una búsqueda sistemática de estudios que evaluaron la utilidad diagnóstica de la ecocardiografía basal en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de lesión miocárdica negativos, logró identificar tres estudios (48-50). En conjunto reclutaron 165 pacientes y se les calculó un LR+ 3,92 y LR-0,56. Con este resultado también concluimos que la ecocardiografía es de poca utilidad para el diagnóstico de síndrome coronario agudo.

4.2. SPECT vs angiografía coronaria

¿En pacientes mayores de 18 años con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos, cuál es la precisión diagnóstica de la perfusión miocárdica por SPECT con estrés, comparada con la angiografía coronaria?

Recomendación

Se recomienda el uso de perfusión miocárdica por SPECT con estrés en pacientes con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

(Lea También: Terapia Farmacológica en SCA sin ST y SCA con ST)

Introducción

Los pacientes que se presentan con sospecha de SCA y tienen electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos tienen riesgo de presentar un infarto agudo de miocardio e incluso muerte (51). Este grupo de pacientes. Puede no ser adecuadamente clasificado en un perfil de riesgo por los diferentes puntajes de riesgo que se dispone. Por lo que se han evaluado diversas herramientas diagnósticas en estos pacientes. Con el objetivo de reducir el número de paciente que son egresados con un infarto de miocardio no detectado.

El uso de las pruebas de inducción de isquemia ha ganado gran aceptación en la práctica clínica. Cuando se trata de estratificar los pacientes con dolor torácico sugestivo de origen cardíaco y electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos. Una de las técnicas disponibles en la actualidad es la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT, por su sigla en inglés). Se han descrito varios protocolos para la evaluación de defectos de perfusión. Al igual que múltiples radioisótopos capaces de penetrar hasta el cardiomiocito y generar las imágenes requeridas.

Descripción de la evidencia

Un meta-análisis (52) publicado en 2007 evaluó 11 meta-análisis publicados entre 1990 y 2006. Fue diseñado para definir la capacidad de los estudios de imagen para el diagnóstico de enfermedad coronaria, comparar la aplicabilidad de los estudios de imagen no invasivos (ecocardiografía de estrés por ejercicio y farmacológico; SPECT con ejercicio y farmacológico y angiografía coronaria por TAC) y las características que puedan influir en su capacidad diagnóstica. Solo se incluyeron aquellos estudios que hubieran usado la angiografía coronaria como estándar diagnóstico. En total incluyó 35.268 pacientes, y reportó que la perfusión miocárdica por SPECT tendría una sensibilidad del 88% y especificidad de 73% para el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa. Este meta-análisis excluyó los estudios que habían evaluado los pacientes con síndrome coronario agudo. Por lo que solo se podría usar como evidencia indirecta para pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.

Otro meta-análisis publicado en 2001 (53) y que incluyó estudios publicados entre 1975 y 1998. En los que se evaluó la utilidad de la ecocardiografía estrés comparada con la perfusión miocárdica por SPECT con estrés para el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa. En total se incluyeron 3.737 pacientes en 44 estudios, que usaron SPECT. Todos los pacientes fueron sometidos a angiografía coronaria. En este meta-análisis para inducir estrés se usaron vasodilatadores (dipiridamol o adenosina), dobutamina y ejercicio, el primero de ellos fue el más usado. Este estudio reportó una sensibilidad para la perfusión miocárdica por SPECT entre el 82% y 90% y una especificidad entre el 65% y 75%. En este meta-análisis no se requirió que los pacientes estuvieran cursando un síndrome coronario agudo.

Se practicó una búsqueda sistemática de estudios que evaluaran el uso de la perfusión miocárdica por SPECT en pacientes con dolor torácico que estuvieran en urgencias y/o unidad de dolor torácico y que tuvieran EKG no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.

Se encontraron 10 estudios, de estos se excluyeron 5 estudios por haber realizado una técnica de perfusión miocárdica por SPECT en reposo.  Y se practicó un meta-análisis de los 5 estudios incluidos (54-58) con una prueba de efectos aleatorios diagnósticos (diagnostic random), con una población total de 2.434 pacientes, y se encontró una sensibilidad de 0.719 (IC de 95%; 0.559 a 0.838), especificidad de 0.862 (IC de 95%; 0.763 a 0.924), LR+ 5.427 (IC de 95%; 3.241 a 9.085), LR- 0.338 (IC de 95%; 0.210 a 0.543).

Con lo anterior se espera que en una población con una prevalencia estimada, para enfermedad coronaria, del 5% tengamos un total de 14 falsos negativos por cada 1000 pacientes evaluados y una frecuencia de 131 falsos positivos. Las modificaciones de las frecuencias de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos según la probabilidad pre-prueba para el diagnóstico de SCA se presentan en la Tabla 5. Lo anterior significa que la perfusión miocárdica con stress por SPECT es útil en la evaluación de pacientes con dolor torácico, electrocardiograma no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.