Tratamiento más efectivo y seguro para la sífilis gestacional

Tabla 12. Estrategia PICO pregunta tratamiento de la gestante

P (POBLACIÓN)	I (INTERVENCIÓN)	C (COMPARADOR)	O (OUTCOME/DESENLACE)
Paciente con diagnóstico clínico o de laboratorio de sífilis gestacional	Azitromicina Cefalosporinas Eritromicina	Penicilina benzatínica	• Casos de sífilis congénita • Curación clínica • Disminución de títulos serológicos • Parto pre-término • Eventos adversos serios (reacciones de hipersensibilidad – anafilácticas)

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 4

En mujeres sin antecedentes de reacciones alergicas a la penicilina, se recomienda el uso de penicilina benzatinica 2´400.000 UI IM aplicada en el mismo momento de conocer el resultado de la prueba rapida treponemica y continuar con el manejo segun el estadio de la sifilis en el que se encuentre la gestante.

Recomendación

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja 

Esta recomendación tuvo en cuenta la evidencia encontrada respecto a tratamiento de sífilis gestacional, busca hacer énfasis en la necesidad de tratar a la gestante con al menos una dosis de penicilina benzatínica durante su embarazo, y esto se logra aplicando el medicamento en el mismo día en el que se diagnostica la infección mediante la prueba rápida.

Descripción de la calidad metodológica:

La revisión sistemática de Blencowe (12) incluyó 8 estudios observacionales dentro de los cuales esta el estudio que ha servido de base para las recomendaciones de las Guías del CDC y OMS (13). Esta RS muestra que las mujeres gestantes con sífilis que fueron tratadas con al menos una dosis de penicilina benzatínica 2.4 millones de UI mínimo 28 días antes del parto versus mujeres gestantes con sífilis que no recibieron tratamiento con al menos una dosis de penicilina benzatínica 2.4 millones de UI mínimo 28 días antes del parto.

Se valoraron desenlaces clínicos en términos de morbimortalidad del fruto de la gestación. En el meta-análisis se encontró reducción del riesgo de presentar sífilis congénita (RR = 0,03; IC 95%: 0,02-0,07), mortinatos (RR = 0,18; 95% IC: 0,10- 0,33), parto pretérmino (RR = 0,36; IC 95%: 0,27-0,47) y muerte neonatal (RR = 0,20; IC 95%: 0,13-0,32). El estudio concluye que diagnosticar sífilis en la madre después de la semana 24 – 28 de gestación es un factor de riesgo para presentar casos de sífilis congénita, mortinatos, parto pretérmino y muerte neonatal. AMSTAR 7/11.

No se encontró evidencia que soporte el uso de otros medicamentos para el tratamiento de la sífilis gestacional: Tanto la guía del CDC como la Guía Canadiense para ITS soportan el uso exclusivo de la penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis gestacional (14, 15).

Descripción de la calidad del conjunto de la evidencia:

En la revisión sistemática de Blencowe (12) se partió de una calidad baja en la evidencia por incluir estudios observacionales, (alto riesgo de sesgo de selección y no control de los factores de confusión). Se encontró heterogeneidad no significativa en dos de los 4 desenlaces evaluados, la población es la misma de la guía por lo tanto las comparaciones fueron directas, el sesgo de publicación no fue evaluado sin embargo es importante tomar en cuenta la magnitud del efecto, que en todos fue <0.5 con intervalos de confianza estrechos menores a 1. Calidad de la evidencia: Muy baja. Ver Anexo 5. Tabla 3. Tablas de resumen de la evidencia.

Tabla 13. Integración de factores para graduar la fuerza de la recomendación 4

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	El conjunto de la evidencia es de calidad muy baja; sin embargo, los sesgos de desempeño y de manejo de los datos no explican la gran magnitud del efecto encontrado en todos los estudios evaluados, por lo tanto se realiza una recomendación fuerte a favor.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	Se encuentra que al menos una dosis de penicilina benzatínica IM aplicada 30 o más días antes del parto previene hasta en un 97% de los casos la infección en el feto, mortalidad y parto pretérmino. Esto supone un beneficio mayor al presentado con la no aplicación oportuna del tratamiento (casos de sífilis congénita, mortalidad perinatal). Es muy bajo el riesgo de presentar efectos adversos serios derivados de la administración de penicilina benzatínica, por lo tanto se considera que es un tratamiento seguro que sumado a la efectividad comprobada en otros estudios apoya su administración en gestantes. El panel de expertos recomienda la aplicación inmediata de la penicilina.
Valores y preferencias de los pacientes	Las pacientes manifiestan estar de acuerdo con lograr el diagnóstico y tratamiento en una sola visita. Evitar trámites para la autorización de otras pruebas y tratamientos sin haber recibido al menos una dosis es considerado por ellos como un riesgo para desarrollar desenlaces adversos del embarazo. Refieren barrera en la facilidad de acceso a la intervención en los diferentes niveles de atención.
Utilización de recursos	La aplicación del medicamento en la misma visita de la realización de la prueba rápida treponémica implica direccionar los esfuerzos para unificar el manejo de la gestante en el mismo momento y lugar de la consulta prenatal, lo cual no implicaría mayor costo en relación al manejo de un caso de sífilis congénita.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 5

En gestantes con una prueba rapida treponemica positiva (aplicada en el sitio de atencion), se recomienda realizar, inmediatamente despues de recibir la penicilina benzatinica, una prueba no treponemica (VDRL, RPR) que se solicitara sea reportada en diluciones. El resultado de la prueba no treponemica sera valorado en la siguiente cita de control prenatal.

Recomendación

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja 

Esta recomendación se formuló como punto de buena práctica clínica, con este punto se desea hacer énfasis en la necesidad de confirmar el caso de sífilis gestacional, iniciar el seguimiento del caso con una prueba no treponémica y explicar las características de este reporte dada la alta variabilidad que se ha observado en la práctica clínica.

Tabla 14. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 5

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	El tener una prueba serológica que permita establecer una línea de base para el tratamiento y monitorear la evolución permite identificar fallas y reinfecciones, de tal forma que se puede tratar nuevamente para prevenir infección en el feto y desenlaces deletéreos en el mismo.
Valores y preferencias de los pacientes	Los pacientes no refirieron preferencias al respecto.
Utilización de recursos	Los costos asociados a la intervención se encuentran contenidos en el plan de atención actual por lo tanto no implican cambios al respecto.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 6

Se recomienda que el tratamiento de la sifilis gestacional se administre dependiendo del estadio de la sifilis en el que se encuentre la gestante.

– Sifilis temprana (menor o igual a (≤) 1 ano de infeccion, incluye la sifilis primaria, secundaria y latente temprana): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis unica.

– Sifilis tardia (sifilis latente mayor a (>) 1 ano de duracion desde la infeccion): administrar 2´400.000 UI de penicilina enzatinica IM dosis semanal por 3 semanas.

– Sifilis de duracion desconocida: administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis semanal por 3 semanas.

Recomendación

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja 

Las GPC de ITS de Colombia, CDC y Europa que mencionan el tratamiento de la sífilis gestacional, recomiendan el uso de penicilina benzatínica aún en caso de alergia a la penicilina, previa desensibilización (8, 14, 16). El GDG adapta la recomendación de la Guía de ITS del CDC 2010, la cual es a su vez recomendación de expertos(8).

Tabla 14. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 5

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	La evidencia relacionada con el manejo de la sífilis gestacional de acuerdo con los estadíos es de muy baja calidad; sin embargo, se apoya en la evidencia de la recomendación número 4 acerca de la prevención del 97% de los casos de sífilis congénita con la aplicación de al menos una dosis de penicilina benzatínica de 2´400.000 UI. Las GPC enfatizan la importancia de dar tratamiento completo de tres dosis a las pacientes con sífilis latente de duración desconocida o mayor de un año de duración para completar el tratamiento de la sífilis gestacional.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	La mayoría de los casos de sífilis gestacional es de duración desconocida, por lo tanto es recomendable administrar las tres dosis de 2´400.000 UI de penicilina benzatínica para así lograr la cura de la gestante con sífilis. Los efectos indeseables incluyen la molestia con la aplicación de la penicilina y la hipersensibilidad, evento que disminuye su probabilidad de aparición con el cumplimiento de la recomendación número 3.
Valores y preferencias de los pacientes	Las pacientes eligen el tener un tratamiento efectivo para prevenir desenlaces de morbimortalidad en el fruto de la gestación y también la cura de la paciente.
Utilización de recursos	Los costos de no tratar a una gestante con penicilina benzatínica exceden los de darle tratamiento con las dosis requeridas de acuerdo a la duración de la infección.

Fuente: Elaboración propia del GDG.
Recomendación 7

En mujeres con diagnostico de sifilis gestacional e historia de alergia a la penicilina o antecedente de reacciones alergicas sistemicas tipo I (edema angioneurotico, urticaria generalizada, choque anafilactico o dificultad respiratoria), se debera utilizar penicilina benzatinica, previa desensibilizacion. Se recomienda utilizar el esquema de desensibilizacion con penicilina V potasica via oral el cual se presenta en la Tabla 17. Para su administracion se requiere que la Institucion Prestadora de Servicios de Salud (IPS) o Empresa Social del Estado (ESE) cuente con equipo basico para reanimacion cardio-cerebro-pulmonar (RCP).

Recomendación

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja 

Con una solucion de penicilina V potasica, suspension oral de 250 mg por 5 cc, equivalente a 400.000 Unidades; es decir, 80.000 Unidades por centimetro cubico. Se deben aplicar 14 dosis, una dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3 horas y 45 minutos, para una dosis acumulada de un millon doscientas noventa y seis mil setecientas unidades (1´296.700 unidades).

La relacion de las soluciones, dosis, unidades y volumen administrado se encuentra a continuacion en la Tabla 17.

En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e historia de alergia a la penicilina se deberá utilizar penicilina benzatínica dependiendo del estadio de la infección, previa desensibilización (7,15,17). En el caso de pacientes alérgicas o con antecedentes de reacciones serias de hipersensibilidad, se adoptó el mismo esquema contenido en la Guía Canadiense de ITS (15), en el cual se utiliza la desensibilización vía oral con penicilina V potásica. Se reformuló la tabla y la recomendación para el momento del parto, que la información fuera clara y precisa para el personal encargado de realizarla.

Tabla 16. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 7

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	El beneficio de la desensibilización implica tener acceso a un tratamiento efectivo y con beneficios para la madre y el fruto de la gestación. Se asume una probabilidad de tener efectos adversos serios durante el proceso de la desensibilización; es por esto que en la recomendación se aclara que se debe contar con un equipo básico para RCP con lo cual se disminuye el riesgo de mortalidad en la gestante.
Valores y preferencias de los pacientes	Las pacientes no refirieron preferencias al respecto.
Utilización de recursos	La desensibilización está incluida en la norma vigente para el manejo de la sífilis gestacional, por lo tanto no se incurrirá en costos adicionales comparada con la práctica actual. Es un esquema económico, de fácil administración y que asegura la administración de un tratamiento efectivo y seguro en las pacientes desensibilizadas.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 8

En mujeres con sifilis gestacional alergicas a la penicilina se recomienda NO utilizar el tratamiento con macrolidos.

Recomendación

FUERTE EN CONTRA / Calidad de la evidencia: muy Baja 

El GDG apoya esta recomendación en informes de resistencia del T.pallidum a macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina), además estos medicamentos no atraviesan la barrera placentaria por lo tanto su administración se relaciona con fallas en la prevención de la sífilis congénita.

Tabla 18. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 8

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	La ausencia de estudios que incluyan a la población objeto de la guía, los reportes de cepas resistentes a la azitromicina sumados a que este medicamento no atraviesa barrera placentaria, generan alto riesgo de sífilis congénita y desenlaces de mortalidad en el neonato. La experiencia con la penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis gestacional y su perfil de seguridad confirma los efectos deseables, contrario a la falta de evidencia e incertidumbre de la efectividad de las otras alternativas.
Valores y preferencias de los pacientes	Las gestantes prefieren manejo con medicamentos inyectables, además tienen en cuenta la seguridad y efectividad comprobadas de la penicilina para la prevención de eventos adversos durante el embarazo a nivel fetal.
Utilización de recursos	Los costos de tratar con un medicamento en el que se han reportado resistencias y que no atraviesa la barrera placentaria son mayores comparados con los costos asociados al manejo convencional de penicilina benzatínica en mujeres con sífilis gestacional.

Fuente: Elaboración propia del GDG.