Guía de práctica clínica para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita

Introducción

La infección por sífilis es un problema prioritario de salud pública en América Latina y el Caribe por la prevalencia de sífilis gestacional y la alta incidencia de sífilis congénita (alrededor de 164.000 casos anuales) (2). La sífilis se transmite de la madre al feto y puede conducir hasta en un 80% de los casos al aborto, muerte fetal, parto pretérmino e infección del recién nacido o sífilis congénita, que puede ir acompañada de diferentes grados de discapacidad e inclusive la muerte (3).

En los últimos años, la región ha mostrado mejoría en algunos indicadores de salud pública tales como el porcentaje de mujeres que asistieron a control prenatal y les realizaron pruebas de laboratorio para detección de sífilis dado que la detección pasó del 73 al 83% y el porcentaje de las gestantes que presentaron resultados positivos para sífilis, pasó del 0.9% al 0.5% entre 2008 y 2012.

Sin embargo, otros indicadores no muestran esta tendencia; por ejemplo, el número de mujeres que asistieron a control prenatal con resultados positivos para sífilis y fueron tratadas la cual tuvo una reducción del 85% al 80% en los mismos periodos (4).

En cuanto a Colombia, los indicadores muestran que se requieren acciones para i) incrementar el porcentaje de mujeres a quienes se les realiza prueba para detección de sífilis en el control prenatal el cual podría ser inferior al 90%, ii) reducir el porcentaje de gestantes con pruebas positivas para sífilis que podría ser mayor al 5%, iii) e incrementar el porcentaje de mujeres que reciben tratamiento oportuno al tener una prueba positiva para sífilis durante el embarazo, que se encuentra entre el 75% y el 95% (4). En cuanto a la incidencia de sífilis congénita en Colombia el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA) para el 2013 reportó 2,43 casos de sífilis congénita/1.000 nacidos vivos (5), un valor que es casi cinco veces mayor a la meta estipulada por la Organización Panamericana de Salud (OPS) en su Plan de Eliminación de Sífilis Congénita.

En el año 2008 se concluyó que la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita de manera simultánea era una alternativa necesaria y que dinamizaría la eliminación de barreras y desafíos de los servicios de atención en salud (3). Por esta razón, en el año 2010 el Consejo Directivo de la OPS aprobó la Estrategia y el Plan de Acción para la Eliminación de la Transmisión Materno Infantil del VIH y de la Sífilis Congénita en las Américas para el año 2015 (3).

La guía de atención de sífilis gestacional para Colombia (6) fue desarrollada en el año 2000 y no ha sido actualizada hasta la fecha. Por tanto, es prioritario para el país el desarrollo de una guía que haga más integral la práctica clínica, a través de la incorporación de las intervenciones en las que la evidencia ha mostrado utilidad para detectar de manera temprana los casos de sífilis gestacional y aplicar el tratamiento más efectivo y de manera oportuna, pero que también permita tratar a los contactos sexuales; de esta forma se espera romper la cadena epidemiológica de transmisión, disminuir la transmisión materno infantil y reducir tanto la prevalencia de sífilis gestacional como la incidencia de sífilis congénita.

Esta guía espera contribuir a la reducción de las barreras estructurales, al mejoramiento de la calidad de la atención de las maternas, de los recién nacidos e impactar de forma positiva sobre los indicadores de cumplimiento de las metas regionales.

Sifilis Gestacional

Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:

CASO PROBABLE: toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo: úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas), con una prueba treponémica rápida positiva, que no haya recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo a su estadio clínico durante la presente gestación*. En todos los casos se debe solicitar prueba no treponémica (VDRL, RPR) y esta debe ser reportada en diluciones. Los casos probables no son notificados al SIVIGILA.

* Tratamiento adecuado: esquema completo de acuerdo con su estadio clínico (ver recomendaciones de tratamiento)

CASO CONFIRMADO: toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas), con prueba treponémica rápida positiva acompañada de una prueba no treponémica reactiva (VDRL, RPR) a cualquier dilución, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación o que tiene una reinfección no tratada**. Los casos confirmados se deben notificar al SIVIGILA. **Remitirse a definición de reinfección.

REINFECCIÓN.

Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:

Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) que después de haber recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo al estadio de la enfermedad, presenta durante el seguimiento clínico y serológico, la aparición de lesiones compatibles en genitales o en piel, o un aumento en los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) de 4 veces o de dos diluciones con respecto a la prueba no treponémica inicial.

O

Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) con diagnóstico de sífilis primaria o secundaria que recibió tratamiento adecuado y 6 meses después los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) no descienden 4 veces o dos diluciones, o con sífilis latente (temprana, tardía o de duración desconocida) y en quien 12 meses después los títulos de la prueba no treponémica no descienden 4 veces o dos diluciones. 

Sífilis Congénita

Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:

Fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para prevenir la sífilis congénita haber recibido al menos una dosis de Penicilina benzatínica de 2´400.000 UI intramuscular (IM) aplicada 30 o más días antes del momento del parto (Criterio por nexo epidemiológico).

O

Todo fruto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno.

O

Todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita ***

O

Todo fruto de la gestación con demostración de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.

***Manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al exámen físico o en exámenes paraclínicos:

• Clínica sugestiva: bajo peso, prematurez, pénfigo palmoplantar, rash, hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea muco sanguinolenta, hidrops-fetalis.

O 

• Cuadro hemático: presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos>35.000 x mm3), trombocitopenia (<150.000 plaquetas x mm3) siempre que no esté asociado a transtorno hipertensivo gestacional.

O

• Radiografía de huesos largos: que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u osteocondritis.

O

• Líquido cefalorraquídeo: (LCR): con VDRL reactivo en cualquier dilución o aumento de las proteínas (>150 mg/ dL en el recién nacido a término o >170 mg/dL en el recién nacido pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique¹.

O

• Aminotransferasas elevadas e hiperbilirrubinemia directa: Aspartato aminotransferasa – AST (valor de referencia 20.54 U/L ± 13.92 U/L), Alanina aminotransferasa – ALT (valor de referencia 7.95 U/L ± 4.4 U/L), bilirrubina directa o conjugada > 20% del total de la bilirrubina total.

O

• Uroanálisis: con proteinuria, hematuria, cilindruria. Los valores normales de células y proteínas en LCR de acuerdo a la edad gestacional al momento del parto, se presentan a continuación.

Tabla 6. Valores normales de células y proteínas en LCR. 

Edad	Proteínas	Leucocitos
RN a término o pretérmino en los primeros 30 días de vida	Hasta 120 mg/dl	Hasta 15 leucocitos x mm3
Después de los 30 días de vida	Hasta 40 mg/dl	Hasta 5 leucocitos x mm3

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services. Congenital Syphilis (cs) Case Investigation and report Disponible en: http://www.cdc.gov/std/program/Congenital-Syphilis-Form-2013.pdf (9)

Sífilis Gestacional

Las preguntas que se contestan con las siguientes recomendaciones se enuncian a continuación:

1. ¿Cuál es el método más efectivo para la detección de casos de sífilis gestacional?

2. ¿Cuál es la utilidad de la prueba de penicilina para prevenir reacciones alérgicas severas en mujeres con sífilis gestacional?

3. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro en mujeres con sífilis gestacional?

4. ¿Cuál es el método más efectivo y seguro para el manejo de la sífilis en los contactos sexuales de mujeres con sífilis gestacional?

5. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para la reinfección en mujeres con sífilis gestacional?

Las anteriores preguntas están planteadas en formato PICO (población, intervención, comparación, desenlace) en los cuadros que se encuentran antes de las recomendaciones pertinentes. 

Recomendación 1

En toda gestante que acude a control prenatal se recomienda realizar una historia clinica completa, haciendo enfasis en antecedentes relacionados con infecciones de transmision sexual (ITS) (lesiones compatibles, factores de riesgo, diagnostico y tratamiento previo de la paciente y sus contactos sexuales).

RECOMENDACIÓN

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja

Esta recomendación fue adaptada de la GAI para el abordaje sindrómico de las ITS, la cual a su vez fue un punto de buena práctica clínica.

Se consideró pertinente incluir una recomendación que resaltara la importancia de una historia clínica completa como eje de un adecuado diagnóstico y seguimiento.

Tabla 7. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 1 

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	Se considera que la realización de una historia clínica genera mayor beneficio al evitar consecuencias de efectos adversos y fuentes potenciales de reinfección entre otros, comparado con el riesgo de una historia clínica incompleta en la que se omitan ciertas preguntas que comprometen el pronóstico de la paciente y el fruto de la gestación.
Valores y preferencias de los pacientes	Los pacientes no refirieron preferencias al respecto.
Utilización de recursos	Los costos asociados a una adecuada historia clínica son mucho menores comparados a los que se incurren para el manejo de las complicaciones o las secuelas de la ITS en este caso puntual por la sífilis gestacional y la consecuente sífilis congénita por ejemplo o por no detectar un contacto sexual no tratado que se convierte en fuente de reinfección.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Tabla 8. Estrategia PICO para detección sífilis gestacional 

P (POBLACIÓN)	I (INTERVENCIÓN)	C (COMPARADOR)	O (OUTCOME/DESENLACE)
Gestantes en control prenatal	Pruebas rápidas en el sitio de atención	VDRL RPR FTABS HTPA TPPA PCR	• Mujeres con sífilis gestacional tratada • Aborto • Sífilis congénita • Parto pretérmino • Mortalidad materna • Mortalidad perinatal

 Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 2

En todas las gestantes se recomienda utilizar las pruebas treponemicas rapidas realizadas en el sitio de atencion para el diagnostico de caso probable de sifilis gestacional, durante la primera consulta de control prenatal. 

RECOMENDACIÓN

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: Alta

Descripción de la calidad metodológica: para esta pregunta se encontraron 3 revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas, se decidió elegir la revisión de Hawkes et al (10) dada la calidad de los estudios incluidos y la evaluación de desenlaces clínicos para medir la efectividad de la implementación de pruebas rápidas realizadas en el sitio de atención.

La revisión sistemática de Hawkes, 2011 (10), cuyo objetivo era evaluar la efectividad de intervenciones orientadas a fortalecer los programas de tamización de sífilis gestacional e identificar los componentes que contribuyen a esta, incluyó 10 estudios para el análisis. Dos de los estudios eran ECA, 6 era estudios de antes y después y 2 estudios en paralelo con grupo control no aleatorizados. Los autores mezclan el efecto de la intervención de los ECA con los estudios no aleatorizados, sin embargo para esta guía se tomó en cuenta la evidencia de los ECA cuando estuvo disponible. Uno de los estudios evaluados incluyó pruebas rápidas treponémicas en el lugar de consulta. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) mostró una muy importante efectividad de la tamización con disminución de la incidencia de sífilis congénita (RR 0.02; IC 95%: 0 – 0.18). Otro ECA también encontró una disminución en el riesgo de muerte perinatal (RR 0.53; IC 95%. 0.33 – 0.84). Tres estudios observacionales evaluaron la presencia de muerte fetal, encontrando un efecto favorable del uso de las estrategias de tamización temprana (RR 0.42; IC 95%: 0.19 – 0.93). En cuanto a parto pretérmino se encontraron dos estudios no aleatorizados y no se mostró un efecto de beneficio claro (RR 0.79; IC 95%: 0.53 – 1.19). Concluyen que es recomendable incluir algún tipo de mecanismo que incremente la tamización y el tratamiento de las mujeres con sífilis gestacional pues se demuestra la efectividad de dichas estrategias en términos de prevención de desenlaces adversos en el fruto de la gestación. Esta revisión fue evaluada con la herramienta AMSTAR (cumplía 5 criterios de 11).

Descripción de la calidad del conjunto de la evidencia: el GDG encontró evidencia de alta calidad relacionada con prevención de sífilis congénita. Para el resultado de muerte perinatal la evidencia es baja dado que la evidencia es indirecta y existe baja precisión en los resultados, y para los resultados de parto pretérmino y muerte fetal es muy baja dado el alto riesgo de sesgos, la evidencia es indirecta y existe baja precisión en los resultados. Ver Tabla 1 del Anexo 5. Tablas de resumen de la evidencia.

Tabla 9. Integración de los factores para graduar la fuerza de la recomendación 2

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Se encontró evidencia de alta calidad relacionada con el uso de pruebas rápidas aplicadas en el sitio de atención para la prevención de sífilis congénita.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	Los riesgos de tener una paciente con sífilis gestacional que no sea diagnosticada con esta infección en la primera consulta, implican no aplicar oportunamente al menos una dosis de penicilina benzatínica y aumentar el riesgo de aborto tardío, óbito fetal o muerte perinatal y de desarrollar sífilis congénita. En cuanto a los riesgos se consideró que existe muy bajo riesgo de ser falso positivo (menor al 5%), en cuyo caso se remitirá al manejo con penicilina benzatínica y los riesgos implican hipersensibilidad al medicamento, evento que ha sido demostrado de muy baja incidencia (menor a 1: 1.000.000). Por lo tanto se considera que los beneficios superan ampliamente los riesgos.
Valores y preferencias de los pacientes	La representante de las pacientes adujo que las gestantes prefieren un menor número de visitas y un diagnóstico temprano. Actualmente refieren múltiples barreras para acceder a la prueba de rutina (VDRL, RPR) y los resultados demoran en ser entregados. Además un mayor número de visitas implica mayores costos directos e indirectos para las pacientes.
Utilización de recursos	El costo directo de la prueba y la fácil realización implican menor utilización de recursos, comparado con el manejo de una paciente no diagnosticada oportunamente y el costo del manejo de una niña o niño con sífilis congénita.

Fuente: Elaboración propia del GDG.