Método más efectivo y seguro para el manejo de la sífilis en los contactos sexuales de mujeres con sífilis gestacional

Recomendación 11

Para la mujer con sifilis gestacional y su o sus contactos sexuales se recomienda ofrecer e implementar consultas de asesoria y valoracion en salud sexual, con enfasis en ITS, en ambientes idoneos, incluido lo contemplado en la resolucion 769 de 2008 referente a la asesoria y al suministro de condones.

RECOMENDACIÓN

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja 

Esta recomendación se tomó de la Guía de infecciones de Transmisión Sexual (8), se considera importante toda vez que el manejo de las ITS deben contar con educación a la paciente índice y sus contactos sexuales, para así lograr intervenir en la cadena de transmisión.

Tabla 21. Integración de factores para graduar la fuerza de la recomendación 11

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	El GDG considera que es de gran beneficio el tener informada a la paciente y a su o sus contactos sexuales acerca de las ITS, esto permitirá la prevención de nuevas infecciones y la adherencia al tratamiento instaurado.
Valores y preferencias de los pacientes	La representante de las pacientes considera de gran valor la implementación de consultas de salud sexual para las pacientes y sus contactos sexuales con el fin de prevenir maltrato intrafamiliar así como la continuidad de prácticas sexuales de alto riesgo.
Utilización de recursos	Los recursos invertidos en la ejecución de las consultas propuestas no superan los costos del manejo de reinfecciones así como de desenlaces de morbimortalidad en el feto.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Tabla 22. Estrategia PICO contactos sexuales

P (POBLACIÓN)	I (INTERVENCIÓN)	C (COMPARADOR)	O (OUTCOME/DESENLACE)
Contacto (s) sexual(es) de la paciente índice diagnosticada con sífilis gestacional	Tratamiento expedito	Notificación por el proveedor	• Sífilis congénita • Reinfección

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 12

El o los contactos sexuales de la mujer con sifilis gestacional deberan ser notificados y captados por la institucion de salud (IPS-ESE) donde es atendida. Se recomienda que el contacto se haga inicialmente a traves de la paciente indice  por medio de una tarjeta de notificacion que motive la asistencia a la cita en la institucion de salud. En caso que no acuda se procedera a la busqueda activa de los contactos. Este aspecto sera dialogado con la gestante, para seguir el curso de accion de acuerdo a lo que ella considere mas adecuado para el caso en particular.

RECOMENDACIÓN

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja

Esta recomendación busca establecer un método que haya sido probado en otras poblaciones y que logre captar a los contactos sexuales de la paciente índice como lo es la tarjeta de notificación, sin embargo la institución de salud juega un papel importante al implementar la recomendación número 12 y así tratar integralmente a la paciente y su entorno previniendo casos de maltrato familiar etc.

Descripción de la calidad metodológica: para responder a esta pregunta se seleccionó la revisión sistemática de Ferreira (18). El objetivo de esta actualización fue evaluar los efectos de diferentes estrategias de notificación a los contactos sexuales de las personas con infecciones de transmisión sexual, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Puntaje AMSTAR 10/11.

La RS incluyó 26 ECA con un total de 17.578 participantes. Las estrategias evaluadas fueron: a) la notificación simple por el o la paciente al compañero(a) que necesita tratamiento. Si el anterior método va acompañado de folletos, kits de diagnóstico o tarjetas de notificación se denomina referencia por la paciente mejorada; b) tratamiento expedito, en el cual se envía el tratamiento al compañero con la paciente que consulta, sin necesidad de que el médico examine al compañero; c) referencia por el proveedor, en la cual la información sobre la necesidad de tratamiento es dada por el personal de salud, y d) referencia por contrato, en la cual la paciente es la encargada de comunicar al compañero la necesidad tratamiento, pero si no hay respuesta en un tiempo dado el proveedor buscará al compañero.

El resultado primario fue el número de pacientes índice con reinfección entre 3 a 12 meses y como resultado secundario importante se tuvo el número de compañeros tratados y los eventos adversos asociados a las diferentes alternativas de notificación. Los otros desenlaces, tales como número de compañeros obtenidos, localizados y notificados, fueron considerados como no importantes.

Para el desenlace de paciente índice reinfectado solo se encontraron 6 ECAs evaluando este resultado con un total de 6.018 pacientes. Se encontró que en el tratamiento expedito se presentó un menor riesgo de reinfección que en la notificación simple por el paciente (RR 0.71; IC 95%:0.58 – 0.89). Por otra parte no se encontró diferencia entre el tratamiento expedito y la referencia simple mejorada (RR 0.96; IC 95%:0.60 – 1.53). Sin embargo, la evidencia es obtenida de pacientes con otras ITS y no directamente de pacientes con sífilis.

En cuanto al número de compañeros tratados se encontró que el tratamiento expedito en relación a la notificación simple por el compañero incremento el número de compañeros tratados con una diferencia de medias entre los dos métodos que varió entre de 0.06 – 0.51 sujetos lo cual tiene poca importancia clínica. La heterogeneidad fue alta por lo cual no se pudo tener una estimación agrupada del efecto. Un estudio mostró que la referencia simple mejorada incremento el número de compañeros tratados con una diferencia de medias de 0.22 sujetos (IC 95%: 0.21 – 0.23).

En cuanto a los otros métodos no se encontró diferencia entre la notificación simple y la referencia mejorada y solo se encontró un beneficio agregado con la consejería adicional en un solo estudio (RR: 0.49 IC 95%: 0.27 – 0.89).

En cuanto a los eventos adversos no se encontró evidencia sobre incremento de violencia física o verbal en cuanto al tratamiento expedito y la notificación por el paciente, como tampoco se encontró diferencia entre la notificación por el paciente y la referencia por el paciente mejorada en otros dos estudios. Sin embargo, la evidencia es escaza y no hay evidencia en los otros métodos de notificación.

La RS solo encontró un ECA que evaluara las alternativas de notificación en pacientes con sífilis. El método de referencia por contrato logró localizar más compañeros que el método de referencia por el proveedor (diferencia de medias = 2,2; IC 95%: 1,95 – 2,45), el grupo de compañeros que recibió tratamiento fue igual en ambos grupos.

Descripción de la calidad del conjunto de la evidencia: se encontró que en los estudios incluidos hubo alto riesgo de sesgos de selección por problemas en la asignación aleatoria, ocultamiento, falta de cegamiento de los pacientes y datos incompletos. Por otra parte la evidencia es indirecta dado que se extrapola de pacientes con otras ITS. Por esta razón las tablas de evidencia de esta guía dan una calificación diferente a la otorgada en las tablas GRADE de la RS, en las que la evidencia fue calificada como moderada. Calidad de la evidencia: Baja. Ver Anexo 5. Tabla 4. Tablas de resumen de la evidencia.

Tabla 23. Integración de factores para graduar la fuerza de la recomendación 12

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	La calidad de la evidencia es baja por alto riesgo de sesgos, las comparaciones indirectas limitan su extrapolación al caso de la sífilis gestacional. Los estudios presentan alta heterogeneidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	En la evaluación de las estrategias valoradas se encontró que se obtuvieron resultados significativos en cuanto a reinfección, por medio del tratamiento expedito. Sin embargo, esta alternativa tiene limitaciones en el caso de la sífilis gestacional, ya que el tratamiento es inyectable y se debe garantizar su aplicación supervisada. Por otra parte, es similar el tratamiento expedito a la referencia simple mejorada con ayudas tales como consejería o tarjetas de notificación. Aunque no se encontró mayor riesgo de violencia física o verbal u otros eventos adversos se consideró que estos datos podrían no ser extrapolables al contexto nacional. Por lo tanto, el GDG decidió recomendar citar al compañero a través la paciente pero la responsabilidad de la notificación y captación es responsabilidad de la institución de salud (IPS/ESE).
	La representante de los pacientes estuvo de acuerdo con la decisión del GDG de incluir a las parejas de las pacientes en el proceso de tratamiento para evitar reinfecciones e incluir las tarjetas de notificación para que sean enviadas a los contactos sexuales.
Valores y preferencias de los pacientes	Los recursos invertidos en la ejecución de la estrategia de notificación no superan los costos derivados de la reinfección en gestantes.
Utilización de recursos	Los recursos invertidos en la ejecución de la estrategia de notificación no superan los costos derivados de la reinfección en gestantes.

 Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 13

En el o los contactos sexuales de la mujer con sifilis gestacional se recomienda NO realizar pruebas diagnosticas para sifilis.

RECOMENDACIÓN

FUERTE EN CONTRA / Calidad de la evidencia: muy baja

Esta recomendación surgió a partir del consenso de expertos, se busca reducir barreras en la aplicación de la penicilina benzatínica en los contactos sexuales y con ello prevenir casos de reinfección en la gestante.

Tabla 24. Integración de factores para graduar la fuerza de la recomendación 13

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	No se encuentra un beneficio adicional en la realización de pruebas diagnósticas para sífilis previo al tratamiento del o los contactos sexuales de la paciente índice con sífilis gestacional. El riesgo de realizarlas incluye la adición de barreras en el tratamiento de la paciente y con ello el alto riesgo de reinfección. Se tratará como un caso de sífilis de duración desconocida.
Valores y preferencias de los pacientes	La representante de los pacientes asegura que esta medida mejorará la oportunidad en el tratamiento a los contactos sexuales de las gestantes y con esto el riesgo de reinfección o infección a otras gestantes disminuirá.
Utilización de recursos	Los costos asociados a una prueba serológica a los contactos sexuales de la gestante se eliminan.

Fuente: Elaboración propia del GDG.

Recomendación 14

En el o los contactos sexuales de la mujer con sifilis gestacional se recomienda administrar el tratamiento para sifilis de duracion desconocida, es decir 2´400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis semanal por 3 semanas. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda administrar doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 dias.

RECOMENDACIÓN

FUERTE A FAVOR / Calidad de la evidencia: muy baja

Tabla 25. Integración de factores para graduar la fuerza de la recomendación 14

Factores que influencian la fuerza de una recomendación	Comentario
Calidad de la evidencia	Es una recomendación de expertos, como tal se considera evidencia de muy baja calidad.
Balance entre los efectos deseables e indeseables de una intervención	Dado el contexto nacional, el GDG decidió recomendar la aplicación de la penicilina benzatínica como alternativa para disminuir la incidencia de la enfermedad en las gestantes.
Valores y preferencias de los pacientes	Una vez escuchada la evidencia, la representante de los pacientes estuvo de acuerdo con la decisión del GDG de tratar al contacto según las condiciones instauradas.
Utilización de recursos	Los recursos invertidos en el tratamiento del contacto superan los costos de la diseminación de la sífilis por falta de control sobre la cadena epidemiológica de transmisión de la enfermedad en la comunidad. Este costo debe ser cubierto por la aseguradora (EPS) que cubre la atención de la gestante.

Fuente: Elaboración propia del GDG.