Objetivo en Guía de Atención de la Malaria

Unificar y divulgar criterios de diagnostico, tratamiento oportuno y adecuado y atención integral de la población afectada por malaria para contribuir a la disminución de la transmisión y la reducción de morbilidad y mortalidad en el país.

Definición y Aspectos Conceptuales

6.1 Etiología y patogénesis

La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causada por protozoarios del género plasmodium; cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale.

Los plasmodia son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del género anopheles que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parásito.

La transmisión también puede ocurrir ocasionalmente por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional así como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas (8). (Lea también: Lectura, Cuantificación e Interpretación de la Gota Gruesa en la Malaria)

6.2 Ciclo biológico

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parásitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares; cuando el mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, ellos colonizan primero el hígado, donde tienen varios ciclos de multiplicación asexuada y de donde salen para invadir a los glóbulos rojos.

Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicación es responsable por los síntomas. Algunos parásitos, dentro de los glóbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de plasmodium.

Cuando el mosquito anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproducción sexuada, el ciclo biológico.

6.3 Manifestaciones Clínicas (9)

Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parasito, del numero de parásitos y del estado inmunitario del huésped.

El cuadro clínico clásico consiste en escalofrío, fiebre y sudoración. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofrío, seguidos de intensa sudoración, repetidos cada 48 o 72 horas, según la especie de plasmodia. Cuando existen infecciones mixtas se modifica la periodicidad de la fiebre.

Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofríos, frio intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duración hasta de media hora.

Después la temperatura asciende hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el periodo febril, cuya duración es de más o menos seis a ocho horas. Este periodo febril suele acompañarse de otros síntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vomito y malestar general.

Después de la fiebre, se presenta en forma abrupta sudoración profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración el paciente entra en un periodo asintomático, durante el cual se siente mejor e inclusive aun puede reanudar sus actividades hasta el próximo acceso febril.

6.4 Diagnóstico

El diagnóstico de la malaria se basa en criterios clínicos y es complementado por la detección del parasito en la sangre.

El método más sensible de diagnostico es el hallazgo microscópico del parasito en el laboratorio y recientemente, pruebas de diagnostico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas, que deben ser usadas como herramientas complementarias de diagnostico en situaciones especiales.

El diagnóstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de plasmodia presente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendida de sangre, con recuento parasitario (10) Anexos 2 y 3.

Los plasmodia pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parásitos/ul de sangre (11) (A1). El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia (12) (A1).

La búsqueda del parasito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad. En las infecciones por P.falciparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica, porque la esquizogonia se completa en los vasos capilares de órganos profundos.

En las infecciones por P. vivax y P. malariae, en cambio, el desarrollo de las formas parasitarias asexuadas es continuo en la sangre periférica, después de haberse liberado los merozoitos del esquizonte maduro.

6.5 Pruebas Rápidas en el Diagnóstico de Malaria

Las pruebas rápidas para diagnóstico de malaria también llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos (proteínas) especificas producidas por los parásitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o más especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL), sensibilidad que puede variar según el producto. La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum (13-17) (A1).

6.6 Usos Potenciales de estas Pruebas

Las pruebas rápidas para el diagnostico de malaria pueden fortalecer la atención del paciente con malaria y serán utilizadas en los siguientes escenarios:

• Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnostico sea desbordada por las urgencias

• Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pública, como complementariedad del diagnostico microscópico y ante la duda de una de las especies de plasmodium observadas al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum

• En general: en regiones con población dispersa con problemas de malaria y en donde no se cuente con el diagnostico microscópico, pero que se cuente con las condiciones necesarias para mantener las características ambientales sugeridas por el fabricante de las pruebas rápidas.

Para garantizar la calidad del diagnostico de malaria mediante el uso de pruebas rápidas, es necesario capacitar al personal responsable de esta actividad en el manejo y cuidados de las mismas como también en los esquemas de terapéuticos animalarios.

Los estuches de pruebas rápidas que se comercialicen en Colombia deberán contar con el registro sanitario y tener la capacidad de diagnosticar malaria por P. falciparum y malaria por otras especies parasitarias; idealmente, estas pruebas deberían diagnosticar malaria con lecturas independientes para P. falciparum, P. vivax, infección mixta (P. vivax + P. falciparum), las cuales deben ser estables a las condiciones ambientales (temperatura entre 2°C y 30°C) que indique el fabricante y toda adquisición debe ser sometida al control de calidad mediante paneles de sangre total en el laboratorio nacional de referencia.

Aunque se dispone de estas pruebas para el diagnostico de malaria en el mercado, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones que se han realizado en estudios de campo con respecto a estas pruebas (18) (C3), sobre todo en la identificación de infecciones mixtas y en parasitemias bajas en P. falciparum.

Para la aplicación de las pruebas rápidas es necesario realizar siempre control de calidad de lectura de las tirillas y del diagnostico a través de la revisión de las gotas gruesas del paciente en un sitio que cuente con red de microscopia (19).

Las ventajas y desventajas de las pruebas rápidas disponibles en el mercado en Colombia pueden observarse en el Anexo 4. (Ver: Guía de Atención de la Malaria, Bibliografía)

Otros métodos diagnósticos utilizados con fines de investigación son: reacción en cadena de la polimerasa, microscopia usando fluorocromos y detección de anticuerpos por serología (20-23) (A,2).