Manejo de Complicaciones en Malaria Grave

Para el manejo de las complicaciones especificas, que se mencionan a continuación, se tomo como referencia el manual de manejo de malaria complicada de la OMS (49)

4.1 Malaria Cerebral

• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow.
• Realizar cambios frecuentes de posición
• Monitorear signos vitales y registro completo de administración y eliminación de líquidos
• Iniciar quinina parenteral según esquema del cuadro
• Administrar fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única. El fenobarbital sistémico en la malaria cerebral se asocia con menos convulsiones, pero posiblemente con mas muerte (51). Se necesitan ensayos adicionales con diseño experimental adecuado, con mas participantes y con dosis diferentes de fármacos anticonvulsivantes. Como alternativas se tienen la administración lenta intravenosa de diazepam (0.15 mg/kg, máximo 10 mg para adultos (49).

Actualmente, no hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria cerebral, pero el escaso número de participantes significa que resulta difícil excluir un efecto sobre la mortalidad en cualquier dirección y los datos sobre las complicaciones clínicas son difíciles de evaluar (58)

No se identificaron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios para apoyar o refutar el uso del manitol o la urea como complementos del tratamiento del paludismo cerebral en la practica clínica (59). Se recomienda controlar la entrada y salida de líquidos y monitorear la parasitemia, mínimo una vez al día hasta la negativización de la parasitemia asexual, y luego a los días 7, 14, 21 y 28. Idealmente, cada doce horas hasta la negativización de la parasitemia asexual y luego a los días 7, 14, 21 y 28.

4.2 Hipoglicemia

Esta puede ocurrir en pacientes con malaria complicada, especialmente en niños, pacientes que requieren tratamiento con quinidina y mujeres embarazadas. En pacientes conscientes, la hipoglicemia puede presentar síntomas clásicos de ansiedad, dilatación de pupilas, oligura, taquicardia, etcétera. Este cuadro clínico puede llevar al deterioro de la conciencia, convulsiones generalizadas, shock y coma. Debido que esta sintomatología puede ser explicada por la malaria por si sola, la confirmación para clínica, especialmente en personas de alto riesgo, es útil para el correcto diagnostico de la hipoglicemia.

• Administrar bolo I.V. de 50 ml de dextrosa hipertónica a 50%. En niños, administrar la dextrosa hipertónica a 50% en proporción de 1 ml / kg de peso
• Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de suero glucósido a 5 o 10%
• Monitorear la glicemia para regular el goteo de dextrosa
• No olvidar que la hipoglicemia puede aparecer inclusive después de administrar un bolo intravenoso de suero glucósido a 50%.

4.3 Anemia Severa

No hay datos suficientes para asegurar que el administrar sangre en forma sistemática a niños clínicamente estables con anemia grave reduce la muerte o resulta en un hematocrito más elevado medido al mes (60), por ende, la recomendación de manejo es basada en consenso de expertos (nivel evidencia 5D).

Para el manejo de esta complicación se recomienda:

Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de hemoblogina pordebajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glóbulos rojos empaquetados. La condición clínica del paciente (presencia de shock, falla cardiaca) y la respuesta al oxigeno e infusión de coloides deberán ser las principales guías para orientar el manejo más que el hematocrito solo.

Si la función renal del paciente es adecuada, dar una pequeña dosis de furosemida (20mg) durante la transfusión para evitar la sobrecarga circulatoria. Recordar incluir el volumen de sangre o células transfundidas en el cálculo del balance de líquidos.

4.4 Edema Pulmonar

• Colocar al paciente en posición semisentada y bajando los pies de la cama

• Aumentar el aporte de oxigeno

• Furosemida 40 mg IV; si no responde, aumentar progresivamente hasta un máximo de 200 mgs

• Ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración, medicamentos vasoactivos y monitorización hemodinámica si existe monitorización en cuidados intensivos

• Si la causa del edema pulmonar es por sobre hidratación:

• Disminuir o ajustar el volumen de líquidos intravenosos

• Hemofiltracion

• Administrar furosemida: en caso de no respuesta terapéutica al uso de la furosemida, extraer 250 ml de sangre por venodiseccion (excepto en los pacientes anémicos) y evaluar la posibilidad, según evolución clínica y concentración de oxigeno, ventilación mecánica positiva (nivel evidencia 5D).

4.5 Falla Renal

• Excluir la deshidratación (mucosas secas, piel seca, frialdad en las extremidades, hipotensión postural, lento llenado capilar periférico, baja presión venosa yugular, reducción en la eliminación urinaria, concentración sodio urinaria menor de 20 mmol/l)

• Tener precaución en la infusión de líquidos, monitorizando la presión venosa yugular clínicamente.

• Mantener un balance hídrico adecuado

• Diálisis peritoneal o hemodiálisis es indicada si el paciente permanece oligurico después de una adecuada rehidratación, y los exámenes de función renal como el BUN y la creatinina aumentan en forma progresiva.

En pacientes con falla renal o hepática y en aquellos con intervalo QT prolongado utilizar con precaución la quinina. La dosis se debe reducir a 10 mg/kg cada 24 horas en vez de 10 mg/kg cada ocho horas. Asimismo, la hipoglicemia es una complicación frecuente de la quinina; en casos de malaria complicada y estimaciones de glicemia deben realizarse especialmente si el paciente tiene vomito (61).

4.6 Acidosis Metabólica

• Investigar signos de deshidratación y de hipovolemia
• Administrar solución salina a 0,9% o suero glucosado a 5% por perfusión si existe deshidratación
• Vigilar la tensión arterial, el volumen urinario, la hora y la presión venosa central (PVC)
• Aumentar la concentración de oxigeno en el aire inspirado
• Mantener despejadas las vías aéreas
• Ventilación asistida si es necesario
• La brecha anionica es un marcador pronostico de mortalidad en pacientes con malaria severa, independiente de las concentraciones de lactato y de creatinina. Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el (62) cálculo de la brecha aniónica como indicador pronostico en pacientes con malaria severa.

4.7 Colapso Circulatorio

• Corregir la hipovolemia administrando un sustituto del plasma, sangre fresca o plasma
• Si persiste la hipotensión, administrar dopamina 3 a 15 mcg/kg/min, utilizando una vía central
• Monitoreo cardíaco, PVC y presión arterial pulmonar
• Mantener PVC entre 0 y 5 cm de agua
• Tomar muestra de sangre para realizar hemocultivos seriados para gérmenes aerobios y anaerobios
• Iniciar la administración de penicilina G sódica dos millones IV cada seis horas, mas gentamicina 1 m/kg IV o IM cada ocho horas, de acuerdo con los niveles de creatinina
• De acuerdo con los resultados del hemocultivo y antibiograma, administrar el antibiótico especifico
• Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con la terapia antimalárica.

4.8 Hemoglobinuria Malárica

• Suspender la administración de primaquina
• Transfundir sangre fresca para mantener hematocrito arriba del 20%
• Vigilar la función renal y PVC
• Si aún persisten formas asexuadas en gota gruesa, no se debe suspender con cloroquina, amodiaquina o quinina.

4.9 Hemorragias y Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• La aparición de coagulación intravascular diseminada es de difícil comprensión en la infección malárica. Coincide con parasitemia elevada, anemia marcada y descompensación pulmonar. Los primeros signos son la aparición de petequias, principalmente en la conjuntiva, sufusiones hemorrágicas en la piel y, a veces, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal)

• Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos rojos empacados o factores de coagulación o plaquetas, según disponibilidad y necesidad

• Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el tiempo de protrombina (TP) o el tiempo parcial de protrombina (TPP) están prolongados.

Medicamentos Antimaláricos y Principales Efectos Adversos

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a. McIntosh HM, Olliaro P Derivados de la artemisinina para el tratamiento del paludismo no complicado (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

b. Orton L, Barnish G Fármacos envasados en dosis individuales para el tratamiento del paludismo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).