Los parámetros de vía aérea difícil (Mallampati, distancia tiromentoniana) se han validado para pacientes que van a ser sometidos a cirugías electivas; necesitan del paciente sentado y con buena iluminación; el contexto de trauma lleva a que los parámetros de vía aérea difícil no sean evaluados de manera adecuada y en ocasiones el sólo hecho de ser politraumatizado puede poner al paciente en el subgrupo de vía aérea difícil por cambios anatómicos, estómago lleno, lesiones pulmonares asociadas y alteración del estado de conciencia. Por esto, siempre que se considere el abordaje de la vía aérea en la escena prehospitalaria se debe contar con el equipo adecuado y dispositivos de respaldo supra e infraglóticos.
Preparar paciente y equipo
Unas claras indicaciones para intubar deben definir el procedimiento. De igual manera, todo el .equipo necesario para intubar. debe estar listo; si algo falta, no se puede realizar el procedimiento. El tubo seleccionado debe ser el apropiado, con una guía montada correctamente y con una jeringa llena de aire colgada al balón piloto del tubo; esto facilitará la ubicación del tubo en la tráquea y la jeringa llenara de aire el balón piloto, sellando la vía aérea. Iniciar el monitoreo del paciente.
Pre oxigenar
Esto lleva a que los pulmones tengan oxígeno suficiente para mantener el corto período de hipoxia del intento de intubación. Puede durar de 1 a 5 minutos con suplemento al 100% (FIO2 100%).
Pre tratar
Utilizar los medicamentos con una clara indicación y conciencia del efecto deseado. No se recomienda el uso de .pretratamiento. con dosis antifasciculaciones de relajantes musculares.
Privar (sedar)
Realizar una sedación con el medicamento más indicado de acuerdo con los listados en .inducción de secuencia rápida o ágil.. Debe tener los menores efectos adversos. No utilizar fármacos sin la adecuada autorización por el centro regulador.
Presionar
Realizar la maniobra de presión cricoidea –Sellick (presión del cartílago cricoides, contra el cuerpo vertebral) para que el aire suministrado entre exclusivamente a la glotis, evitando distensión gástrica y regurgitación.
Paralizar (relajar)
Utilizar los relajantes de menor duración de acción. Si no hay contraindicación, la succinilcolina es el medicamento de elección.
Posicionar
. Estabilización cervical manual en caso de sospecha de trauma cervical.
. Realizar la laringoscopia ingresando por la comisura labial derecha y desviar la lengua, hacer tracción de la mandíbula sin hiperextensión.
. Visualizar las cuerdas vocales, introducir el tubo seleccionado a la distancia apropiada, verificar la auscultación a nivel gástrico y de ápices y bases pulmonares, de forma simétrica.
. Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el balón distal con la cantidad de aire adecuada para el tamaño seleccionado y conectar el tubo al sistema de ventilación definitivo. El tiempo del intento de intubación no debe ser mayor de un minuto. Una apnea de quien realiza la maniobra puede ser un buen parámetro de tiempo; una vez el auxiliador requiera oxígeno, el paciente también lo requerirá. Se considera que alguien con buen entrenamiento no debe realizar más de 3 intentos; de ser así,definir una vía alternativa o entregar el procedimiento a alguien con mayor experiencia luego de oxigenar al paciente.
. Verificar nuevamente los parámetros del ventilador, la frecuencia de la asistencia con el sistema bolsa-válvula-máscara y los parámetros de monitoria, capnografía y saturación arterial.
En caso de requerir abordajes transtraqueales por una imposibilidad con los otros dispositivos o por una complicación, este procedimiento sólo puede ser realizado por personal médico entrenado. El abordaje mas recomendado a nivel prehospitalario es la cricotiroidotomía por punción.
Ventilación Percutánea Transtraqueal:
Se realiza a través de una punción de la membrana con una aguja grande (14 ó 16) (cricotiroidotomía por punción) a 45° con inclinación caudal; luego esta se conecta a una manguera y a una fuente de oxígeno abriendo un agujero en la manguera para permitir una espiración pasiva con una relación de 1:4 segundos, 1 de oclusión y 4 de liberación.
Complicaciones
La intubación orotraqueal es una intervención definitivamente útil, pero en los últimos años se ha insistido que ésta, en manos de un operador sin el adecuado entrenamiento y supervisión, puede convertirse en una intervención que produzca daño, por tanto, estaría contraindicada. La mejor forma de prevenir las complicaciones es teniendo una adecuada capacitación y abstenerse de realizar procedimientos no autorizados. El personal médico inclusive que de acuerdo con la reglamentación, está autorizado para realizar un manejo avanzado, puede llevar al paciente a tener complicaciones por no contar con un entrenamiento apropiado.
Las complicaciones más frecuentes se producen por no realizar un sellado apropiado de la máscara al ventilar. Este sellado sólo se logra una vez se tenga la suficiente experiencia con el manejo del sistema bolsa-válvula-máscara.
Las secuencias de inducción con medicamentos pueden presentar muchas complicaciones si no son bien manejadas. Es necesario siempre usar medicamentos de acción corta y preferiblemente tener medicaciones para revertir los efectos o para reanimación en caso de presentarse un ritmo letal.
El equipo prehospitalario que realice secuencias de intubación debe estar entrenado para el manejo de las complicaciones. Revertir un medicamento, realizar una vía transtraqueal percutánea o tratar arritmias inducidas por procedimientos deben contemplarse durante el manejo de la vía aérea.
La reversión de una sedación con benzodiacepinas puede realizarse con Flumazenil (0,5mg) intravenoso. Debe tenerse mucho cuidado en los pacientes con consumo crónico debido a que la reversión farmacológica brusca puede desencadenar hiperactividad simpática y los efectos de la morfina y el fentanyl, pueden ser revertidos con el uso de Naloxona (0,4 mg) intravenosa, con dosis repetidas cada 5 a 10 minutos.
Siempre se debe tener en cuenta que los tiempos en la atención prehospitalaria son críticos y esto debe definir el proceso a llevar a cabo. Si la unidad se encuentra a menos de 15 minutos de una institución hospitalaria, puede manejarse el paciente con una buena ventilación asistida antes de pensar en un manejo avanzado de vía aérea. En tiempos prolongados o pacientes atrapados, el manejo avanzado de la vía aérea es fundamental.
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