Combitubo
Dispositivos para Intubación
Combitubo
El combitubo (Figura 1), es un dispositivo de doble luz que sólo está disponible en dos tamaños, el 37F parapacientes entre 120 y 180 cms de altura y el 41F para pacientes de más de 180 cms. No está diseñado para uso pediátrico.
Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estos deben quedar en relación con los dientes. Se recomienda curvarlo 90° antes de la inserción. Es el elemento por excelencia para uso prehospitalario en personal no entrenado para intubación orotraqueal.
Las tasas de éxito en un primer uso están entre el 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivo más recomendado especialmente en escenarios complejos de rescate. La verificación y el monitoreo del paciente debe realizarse exactamente igual que en la intubación orotraqueal. Debe hacerse esta maniobra sólo en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso.
FIGURA 1. COMBITUBOS 31 F- 41 F
Tubo Laríngeo:
Es un dispositivo supraglótico para control de vía aérea que se coloca a ciegas; tiene las mismas indicaciones del combitubo; también tiene puerto accesorio para aspiración y descompresión gástrica pero presenta algunas ventajas sobre el combitubo: la misma jeringa infla los dos balones (Figura 2) y tiene sólo un dispositivo de conexión, lo que simplifica el protocolo de verificación; viene disponible en 5 tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la cual no sirve el combitubo.
Máscaras laríngeas:
Existen tres tipos: convencional,Pro-seal, Fast-track (Figura 3). Está formada por un componente laríngeo de silicona, rodeado de un borde o anillo inflable. Está unida a un tubo estándar de 15mm con adaptador compatible a sistemas de ventilación bolsa-válvula-máscara o circuitos de ventilación mecánica.
Se inserta a ciegas con la superficie que tiene los orificios dirigida hacia la lengua. Una línea negra que esta marcada sobre el tubo, debe estar siempre en la línea media y en el campo visual de quien la inserta. Viene en diferentes tamaños de acuerdo con la edad desde 1 hasta 6. (Tabla 3).
La máscara laríngea Pro-seal, dispone de un puerto accesorio por el que se puede pasar una sonda para descompresión y aspiración gástrica; tiene la ventaja adicional que permite ventilar con presiones positivas más altas que la máscara laríngea convencional; viene en tamaños # 3 y 4 para uso en adultos.
La máscara laríngea Fast-track, permite permeabilizar la vía aérea y además sirve de conducto para la intubación orotraqueal a ciegas; recibe tubos de mayor diámetro que las máscaras laríngeas convencionales de igual número; no se debe dejar colocada durante mucho tiempo debido a que el conductor metálico ejerce mucha presión sobre la mucosa faríngea y puede llevar a isquemia o necrosis.
Dispositivos de Ventilación:
Luego de realizar los abordajes básicos o avanzados a la vía aérea, es necesario tener un sistema para ventilar el paciente. Estos sistemas generalmente son los siguientes:
. Sistema de ventilación bolsa.válvulamáscara (BVM).
. Sistema de válvula a libre demanda.
. Ventilador de transporte.
Descripción Detallada
Método Manual Elevación y Tracción Mandibular
La elevación de la mandíbula cierra la boca y tracciona los elementos de la hipofaringe por acción directa de las inserciones de la lengua en la mandíbula, mejorando el paso de aire a través de las cuerdas vocales. La tracción mandibular realiza exactamente el mismo tipo de tracción.
Un método adicional que no debe ser usado en pacientes concientes es la luxación mandibular; la luxación de los cóndilos mandibulares de la articulación con el cráneo puede producir dolor. La combinación de estos 3 movimientos es lo que se conoce como .triple maniobra., la cual debe ser usada con precauciprecaución en pacientes traumatizados por que la elevación del mentón generalmente se acompaña de una hiperextensión de la columna cervical.
El procedimiento claramente debe seguir una secuencia preestablecida luego de la evaluación de la escena, donde se determinan cuáles son los pacientes de riesgo (trauma facial, craneoencefálico, torácico, politraumatismo o trauma térmico, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, anafilaxia, crisis asmática, infarto agudo del miocardio) y el aseguramiento del área, preservando siempre las precauciones universales de bioseguridad y las precauciones de inmovilización cervical en el caso de pacientes politraumatizados.
Método Mecánico Avanzado
La intubación orotraqueal es una urgencia prehospitalaria y se debe partir de la premisa: .todos los pacientes tienen el estómago lleno, por tanto podría ocurrir un broncoaspiración de alimentos o de jugos gastro biliares u otros fluidos.. Por tal motivo, si la decisión es la intubación orotraqueal, la inducción de secuencia rápida, podría minimizar este riesgo.
La inducción de secuencia rápida es un procedimiento con una duración menor de un minuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo neuromuscular por medios farmacol ógicos, y se aísla definitivamente el estómago de la vía aérea a través de una intubación endotraqueal, realizada en el primer intento, bajo laringoscopia directa.
La secuencia es la siguiente:
1. Verificar el MES (mirar, escuchar y sentir la ventilación).
2. Identificar signos de ausencia o dificultad de la respiración:
. APNEA, FR < 10 respiraciones por minuto o >20 respiraciones por minuto.
. Sa02 < 90% = Hipoxemia.
3. Determinar posibles causas de alteración de la vía aérea a través de los métodos manuales: . Elevación del mentón. . Tracción mandibular.
4. Evaluar y evacuar cuerpos extraños protegiendo siempre una posible mordida del paciente.
5. Si el paciente respira espontáneamente y no cumple con los criterios de ausencia o dificultad respiratoria, establecer una fuente de oxígeno para suplencia (cánula nasal o máscara facial) manteniendo siempre oximetrías mayores de 90% y continuar la secuencia de valoración: ABCDE.
6. Si se presentan signos de ausencia o dificultad respiratoria, iniciar suplencia de oxí geno. La suplencia sin asistencia, sólo está indicada en frecuencias respiratorias entre 20 y 30 respiraciones por minuto, si la saturación se mantiene > 90% y el paciente esta conciente.
Si el paciente tiene frecuencia respiratoria < 10 o >30 por minuto o la saturación cae por debajo de 90%, iniciar asistencia ventilatoria con dispositivos básicos bolsa-válvula-máscara o válvula a libre demanda. Si no hay mejoría es una clara indicación de manejo avanzado de la vía aérea sólo en presencia o con autorización directa de personal médico con entrenamiento. La inserción del combitubo o la máscara laríngea, no requieren secuencia de medicamentos.
En caso de requerir intubación endotraqueal, se debe utilizar la siguiente secuencia:
- Prevenir una Intubación Difícil en Vía Aérea
- Preparar el equipo
- Preparar el paciente
- Pre oxigenar
- Pre tratar
- Privar (sedar)
- Presionar (maniobra de Séllick)
- Paralizar (relajar)
- Posicionar (intubar y verificar posición)
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