Medicamentos para tratamiento en Vía Aérea

Se debe recordar que el uso de medicamentos para mejorar condiciones durante las maniobras de laringoscopia e intubación (inducción de secuencia rápida o ágil) no están permitidos para personal no médico en nuestra legislación. Además no existe evidencia que la utilización de fármacos en el área prehospitalaria disminuya las complicaciones.

Las medicaciones de pre-tratamiento deben ser aplicadas sólo por personal médico entrenado; generalmente son 3 y se administran de 3 a 5 minutos antes de iniciar el procedimiento de intubación:

. Lidocaína (1mg – 1,5 mg por Kg) intravenosa: busca disminuir la posibilidad de arritmias, el reflejo de tos y la presión intracraneala (evidencia II).

. Atropina (0,01mg . 0,02mg por Kg) intravenosa: busca prevenir bradicardia, especialmente en niños, la cual se puede presentar por el uso de algunos relajantes o con la intubación. (evidencia II).

. Fentanil (2-10µg por Kg) intravenoso: disminuye el efecto simpático de la intubación (taquicardia o hipertensión), (evidencia II).

Otro tipo de medicamento utilizado en el pretratamiento es la dosis baja de relajante conocida como dosis antifasciculaciones o .FasPro., del término inglés .Fasciculation Prophylaxis.. Esta dosis busca evitar el efecto de fasciculación que puede generar la Succinilcolina (relajante despolarizante) de corta acción usado en la inducción de secuencia rápida. Generalmente es el 10% de la dosis convencional del relajante no despolarizante; por tanto, si la dosis de Succinilcolina es de 1-2 mgr por Kg, en una dosis total de 60 mgrs de Succinilcolina, la dosis .Fas Pro., será de 6 mgrs, 1 minuto antes de colocar la dosis total calculada. Actualmente no se recomienda el uso de dosis .Fas Pro. porque pueden llevar a disminución de los reflejos protectores de la vía aérea y facilitar broncoaspiración.

Fase de Sedación

Una vez realizado el pre-tratamiento se inicia la fase de sedación, en la cual se utilizan medicaciones que brinden analgesia y amnesia al paciente. Se utilizan benzodiacepinas y barbitúricos de corta acción, opioides y otros hipnóticos o sedantes. Los más comunes son:

. Midazolam (0,1mg- 0,3 mg por Kg) intravenoso: benzodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a los 2 ó 4 minutos, produce depresión respiratoria e hipotensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con trauma craneoencefálico sin hipotensión, usando las dosis mas bajas.

. Tiopental Sódico (3mg . 5mg por Kg) intravenoso: barbitúrico de acción ultra corta (5 a 10 minutos), sin propiedades analgésicas ni amnésicas, inicia su acción a los 30 segundos. Recomendado en pacientes con trauma craneoencefálico sin hipotensión. Puede causar hipotensión severa, depresión respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes con asma o reacción anafiláctica, se debe usar con Mucha precaución en pacientes hipovolémicos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 MG/Kg. Intravenoso.

. Etomidato (0,1 mg-0,3 mg por Kg) intravenoso: agente hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4 minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en pacientes con trauma craneoencefálico, falla cardíaca y edema agudo de pulmón.

. Propofol (1mg . 3mg por Kg) intravenoso: agente anestésico e hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos), inicia su acción a los 20 segundos. Produce hipotensión marcada y depresión miocárdica, por lo cual su uso en trauma y pacientes ancianos es muy limitada. No produce analgesia. Se recomienda siempre usarlo a la dosis más baja. Se puede utilizar preferiblemente para sedación post intubación a 0,1mg por Kg por minuto.

. Ketamina (1mg – 2mg por Kg) intravenosa: agente neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción (10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos. Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se recomienda en trauma craneoencefálico. Puede usarse en pacientes hipotensos y es de elección en asmáticos y anafilaxia. Produce un despertar con agitación en más del 50% de los pacientes que presentan alucinaciones. Debe usarse con precaución en infarto agudo de miocardio y en pacientes intoxicados con psicoactivos (en especial cocaína).

. Diazepam (0,1mg-0,5 mg por Kg) intravenoso: benzodiacepina de acción intermedia (30 a 90 minutos), con inicio menor de 5 minutos. Se recomienda principalmente para sedación post intubación. Produce menor depresión respiratoria pero puede prolongar el efecto del relajante. No es muy recomendable, por la hipotensión en hipovolemia.

. Fentanyl (2µg – 10 µg por Kg) intravenoso: agente analgésico opióide de acción media (30 a 40 minutos). Inicia su acción a los 90 segundos. Atenúa la hipertensión y la taquicardia, produciendo una hipotensión leve y bradicardia. Los niños tienen mayor sensibilidad y se debe usar en ellos en la dosis mínima. Puede presentar complicaciones como rigidez muscular especialmente torácica y convulsiones (es poco usual este efecto).

. Morfina (0,1mg . 0,2mg por Kg) intravenosa: agente analgésico opióide de larga duración (más de 90 minutos). Inicia su acción a los 5 minutos. Puede producir hipotensión y bradicardia. No es muy recomendada para sedación prehospitalaria en inducción de secuencia rápida por su larga acción.

Ventilación Asistida

Luego que el paciente ha sido sedado, se inicia la ventilación asistida sólo si es necesario para mantener la oxigenación adecuada (oximetría de pulso superior a 95%) con presión cricoidea continua para evitar broncoaspiración, posteriormente se procede a la relajación o parálisis. En esta fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

. Succinilcolina (1mg . 2mg por Kg): relajante despolarizante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por excelencia en los protocolos de inducción de secuencia rápida, ya que si la intubación no es exitosa, se tendrá control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su efecto clínico se inicia antes de 35 a 60 segundos. Puede producir aumento de la presión intracraneana, efectos hemodinámicos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace que su uso en quemados, síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia, enfermedad renal, sea controvertido. La lidocaína y la atropina junto con la dosis despolarizante pueden minimizar sus efectos secundarios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno (1) de cada 15.000 pacientes manejados con este medicamento y es la .Hipertermia Maligna.; ésta se manifiesta con hipertermia, acidosis metabólica, rabdomiolísis y coagulación intravascular diseminada; la mortalidad es casi del 100% en estos casos en ausencia del Dantroleno que sería el medicamento de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.

. Bromuro de Rocuronio (0,6 mg a 1mg por Kg) intravenoso: relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20 minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos. Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina. Puede suministrarse dosis de mantenimiento a 0,5mg por Kg (por dosis).

. Bromuro de Vecuronio (0,1 mg por Kg) intravenoso: relajante no despolarizante de acción media (30 a 45 minutos). Inicia su efecto clínico a los 3 ó 5 minutos. Su acción puede prolongarse en pacientes hipotérmicos. Tiene efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa para relajación luego de intubar con Succinilcolina. En caso de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis).

. Bromuro de Pancuronio (0,1mg por Kg) intravenoso: relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 minutos). Su efecto clínico se inicia a los 3 ó 6 minutos y presenta efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión. Por su larga duración se recomienda en estos protocolos, como relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1mg por Kg (por dosis); necesita refrigeración.

. Besilato de Atracurio (0,6 mg por Kg) intravenoso: relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares mínimos, llegando a liberar histamina; necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,4mg por Kg (por dosis).

. Besilato de Cis-atracurio (0,2 mg por Kg) intravenoso: relajante no despolarizante de duracion intermedia (30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares mínimos, no libera histamina; necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,05mg por Kg (por dosis).

La detección de CO2 exalado es un método fundamental para detectar intubación esofágica; existen formas directas e indirectas de medirla. Un método muy utilizado en atención prehospitalaria es la colorimétrica, con un dispositivo de reacción química con los gases que al detectar el CO2 exhalado pasa de morado a amarillo; el dispositivo se ubica entre el tubo y la conexión al sistema bolsa-válvula-máscara o al ventilador, excepto en pacientes en estados de shock profundo o en paro cardíaco, en los cuales no se detecta el CO2 exhalado estando intubado; en estos casos es mejor utilizar los sistemas de bulbo o jeringa autoinflable que se reinflarán al estar los tubos en la tráquea.

El Oxímetro de pulso no es un buen indicador pacientes bien preoxigenados sin patología pulmonar se puede demorar hasta 7 minutos para empezar a disminuir la saturación de oxígeno o esta puede no mejorar en pacientes intubados, por patologías de base o condiciones asociadas al trauma o urgencias médicas como: hemotórax, neumotórax, broncoaspiración, edema pulmonar y tromboembolismo pulmonar.

En pacientes con paro cardíaco los dispositivos de CO2 exhalado darían un falso negativo por lo que está recomendada la utilización de bulbo autoinflable, equipo que descartaría intubación esofágica sin depender del estado circulatorio del paciente.

Existen elementos adicionales como los dispositivos de fibra óptica que no tienen mucha aplicación a nivel prehospitalario. Combitubo

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