Descripción Detallada en Trauma Pediátrico

Claudia Mónica Neira Vlencia, MD
Residente Medicina de Urgencias . CES
Diana Marcela Oliver Ortiz
Enfermera
Saludcoop – Medellín
Mayla Andrea PerdomoAmar,MD
Residente Medicina de Urgencias . CES
Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina
de Emergencias . ASCOME
Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias
Médicas y Desastres . ALACED

Evaluación y manejo del Trauma Pediátrico

1. ABCDE del Trauma

La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico comienza con el ABCDE del trauma que permite identificar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servicios de trauma que consisten en la inspección visual inicial con el llamado triángulo de evaluación pediátrica. Este instrumento permite definir si un niño requiere intervención inmediata al ser evaluado con elABCDE inicial.

El triángulo de atención pediátrica tiene tres componentes: apariencia, esfuerzo respiratorio y circulación a la piel. Este puede ser rápidamente realizado y utilizado como forma para generar una impresión inicial (estable, dificultad respiratoria, falla respiratoria, shock, disfunción primaria del Sistema Nervioso Central y falla cardiopulmonar).

En la escena inicial puede ser de utilidad el score de trauma pediátrico: Se evalúan 6 par á metros, dándole uno de tres posibles puntajes (+2, +1, -1) a cada uno. Estos se suman para obtener un valor entre -6 y 12, siendo el 6 el más severo y el 12 el de mejor pronóstico. Aquellos pacientes con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen, mientras que los que tienen un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. Por la alta mortalidad de los pacientes con puntajes entre 0 y 8 se considera que deben ser manejados en una institución de tercer o cuarto nivel. (Tabla 2).

TABLA 2. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS, FERRADA RICARDO, BUITRAGO RICARDO. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. DISTRIBUNA 2002. PÁG. 400-401

2. Vía Aérea

Como en el adulto, se debe dar prioridad inmediata a la vía aérea teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Antes que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o sábana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera flexión que proporciona el occipucio. Dentro del contexto de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfateo, pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la hiperflexión de C5- C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo, las cuales pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales.

Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la obstrucción de la vía aérea, teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales, debido a que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario.Las maniobras a efectuar son:

a. Aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraños, en caso de ser vistos; esta aspiración debe efectuarse con sondas de tama ño no menor a una 10 Ga .

b. Llevar la mandíbula hacia delante. Esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparición de apneas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio. Habitualmente estas maniobras serán suficientes para permitir una adecuada ventilación, espontánea o por bolseo. Si esto no es posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proceder al control de la misma, sea por intubación o, en casos extremos y muy poco frecuentes, a la cricotiroidotomía.

3. Fractura Cervical

Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. Por tanto, se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello no descarta la fractura cervical, por lo que se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatólogo o un especialista en la sala de urgencias.

4. Soporte Ventilatorio y Oxigenación

El siguiente paso es definir cómo proporcionar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación. La técnica bolsa-máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la punta de la mandíbula. La más cara debe luego conectarse a un dispositivo bolsa- válvula (ambú de tamaño pediátrico) y éste a su vez tiene que estar conectado a una fuente de oxígeno. Debe proporcionarse una concentración de oxígeno entre el 85- 100%; constantemente hay que medir la oximetría de pulso; la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95%.

La máscara debe ser ajustada firmemente a la cara del niño con los dedos índice y pulgar formando una .c.. La presión que se hace a la máscara debe ser la suficiente para obtener un buen sello sin ejercer demasiada fuerza sobre la cara o llegar a flexionar el cuello. Luego se colocan los tres dedos restantes en el ángulo de la mandíbula sin comprimir el área submentoniana. Los tres dedos se utilizan para traccionar la mandíbula del niño hacia la máscara.

5. Movimientos del Tórax

La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de un paciente es observar los movimientos del tórax, para lo cual se debe quitar toda la ropa. La falta de movimientos constituye diagnóstico de ventilación inadecuada, pero la existencia de los mismos no asegura una buena ventilación. Se debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la coloración de piel y mucosas. La hipoxia agrava cualquier lesión que haya sufrido el paciente, fundamentalmente las del sistema nervioso central y no existe contraindicación para la administración de oxígeno en altas concentraciones por períodos cortos (6- 12 horas). Por lo anterior, está indicado la administración de oxígeno con máscara a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenación.

Si el paciente no presenta adecuada mecánica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta función con bolsa y máscara inmediatamente. Esto dará tiempo para hacer el diagnóstico y decidir alguna maniobra terapéutica sin agravar el estado del niño.

Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultación pero no presenta cianosis (con la administración de oxígeno ya indicada) se debe tener en cuenta este fenómeno pero continuar la evaluación rápida. En cambio, si presenta cianosis, se debe descartar obstrucción de vía aérea y en caso de existir es necesario tratarla. Así mismo, hay que tratar las patologías restrictivas cuyas formas más frecuentes en estos pacientes son: neumotórax hipertensivo, neumotórax, hemotórax, hemoneumotórax y contusión pulmonar. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnóstico de estas situaciones áindicada la intubación y la ventilación con oxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico y poder instituir la terapéutica. Hay que tener en cuenta que cualquier lesión que presente el paciente será significativamente agravada por la hipoxia aunque ésta sea breve.

Idealmente se debe realizar la ventilación con dispositivo bolsa . válvula- máscara con dos reanimadores, ya que de esta forma uno de ellos se encargará de ventilar con la presión suficiente para observar una ligera elevación del tórax y luego soltará el dispositivo para permitir la espiración. Aunque la técnica suena simple muchas veces se ventila con mucho volumen o a una velocidad muy rápida llevando a barotrauma o a insuflación gástrica que puede llevar a broncoaspiración.

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La decisión de realizar intubación endotraqueal dependerá del tiempo de transporte, del entrenamiento del reanimador, de si las maniobras básicas de soporte pueden mejorar la condición del paciente, de la composición del equipo y del número de miembros de éste.

Si el tiempo de transporte es corto (10-15minutos) los miembros del equipo proporcionar án maniobras básicas de soporte incluida la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% y comenzar el transporte. La reevaluación del paciente proporcionará información sobre lo exitoso de las maniobras básicas, tales como la mejoría de la saturación de oxígeno mostrada por la oximetría de pulso, la mejoría en el estado de conciencia o actividad. La coloración rosada de la piel indica adecuada ventilación, pero si es grisácea, cianótica o moteada indica insuficiente intercambio de oxígeno.

El conocimiento y la habilidad para realizar intubación endotraqueal son fundamentales. Por esto sólo personal entrenado debe realizar el procedimiento, asumiendo que se cuenta con el equipo adecuado. Frecuentemente es fácil realizar el procedimiento antes de iniciar el transporte del paciente, especialmente si el trayecto en el que se transportara el paciente es mayor de 15 minutos. No debe nunca retrasarse el transporte por practicar maniobras de intubación. Dentro de las complicaciones de la intubación orotraqueal se cuentan: intubación esofágica, intubación monobronquial, trauma de laringe, trauma dental, entre otras.

6. Evaluar Circulación

Asegurada la oxigenación el siguiente paso consiste en evaluar y asegurar la circulación. Si existe una fuente visible de sangrado ésta debe ser identificada y controlada durante la evaluación inicial. Si esta evaluación proporciona signos de hipotensión severa la causa más probable es la hipovolemia (de causa externamente visible o interna).

No debe pasarse por alto el estado de shock compensado, debido a la gran reserva cardiovascular y respiratoria del niño. Lesiones con sangrado importante inicialmente pueden mostrar sólo ligeras alteraciones en los signos vitales. Por tanto, debe monitorearse constantemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pacientes en quienes se encuentren signos de shock hipovolémico. La terapéutica se inicia con una expansión a la máxima velocidad posible. Si por limitaciones de los accesos vasculares la expansión tardara más de 30 minutos, se debe conseguir otro acceso, aún una vía intraósea.

Se deben colocar dos vías intravenosas, para lo cual se prefieren catéteres cortos y gruesos dado que éstos permiten mayor flujo. La solución salina al 0.9% o el lactato Ringer son las soluciones de elección en bolos de 20cc/ Kg., que es la cantidad de liquido que asegura al menos el 25% de la volemia del paciente. Ya que estas soluciones permanecen por poco tiempo en el espacio intravascular debemantenerse una relación de 3:1 entre cristaloides y glóbulos rojos a aplicar. Como los cristaloides no aseguran un adecuado transporte de oxígeno, la transfusión de glóbulos rojos debe ser iniciada tan pronto como sea posible, en especial en aquellos niños que responden a 50-60cc/Kg. en bolos de 20cc/Kg.

El transporte no debe ser retardado por iniciar la resucitación con líquidos. El pronóstico de los pacientes con compromiso de la volemia dependerá del reemplazo de la sangre perdida en el centro hospitalario de destino y del transporte oportuno.

El mejor sitio para el acceso venoso es cualquier vaso por encima del diafragma, ya que permite rápidamente entregar la cantidad apropiada de líquidos a la aurícula derecha, evitando una posterior reducción de la precargacardíaca. El primer acceso venoso que debe buscarse es la fosa antecubital; de no encontrarse este acceso debe considerarse la vena safena a la altura del tobillo, que aunque alejada del diafragma frecuentemente permite un acceso venoso seguro. La búsqueda de acceso venoso en el paciente inestable debe limitarse a dos intentos de 90 segundos; de no lograrse, debe buscarse otro método para asegurar el paso de los líquidos de reanimación.

Complicaciones en Trauma Pediátrico

7. Pantalones Neumáticos Antishock

No hay en el momento evidencia de que exista beneficio significativo por uso de pantalones neumáticos antishock en la población pediátrica. El profesional en atención prehospitalaria deberá asumir siempre que el uso de estos pantalones en un niño más pequeño que el tamaño para el cual fue diseñado, puede resultar potencialmente perjudicial. No deben usarse estos dispositivos en niños menores de 8 años.

8. Escala de Glasgow

Utilizar la escala de coma de Glasgow para determinar el nivel de conciencia de manera más precisa. Esta escala es igual a la de los adultos, pero para pacientes lactantes presenta una variación en la evaluación de la respuesta verbal, ya que ésta debe adaptarse al tipo de respuesta que pueden dar dichos pacientes (Tabla 3).

TABLA 3. ESCALA DE GLASGOW

Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas por una lesión directa del Sistema Nervioso Central y por hipoxia, hipoventilación o hipoperfusión. Por tanto, estas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurológico normal y sensorio alterado.

Antes de iniciar la etapa de reanimación se debe desvestir completamente al paciente, con el fin de evitar que pasen desapercibidas lesiones no aparentes.

9. Transporte Hospitalario

En el transporte prehospitalario no se debe perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. El paro cardiorespiratorio es una excepción. Aquí se deberá por lo menos iniciar la reanimación avanzada antes de intentar el transporte si se cuenta con el equipo disponi- ble. De lo contrario, el transporte debe realizarse lo antes posible al realizar las maniobras de reanimación básica.

En el transporte interhospitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciarlo, es decir, debe garantizarse una vía aérea segura, una buena ventilación y aporte de oxígeno constante si lo necesita y una adecuada circulación. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mínimas inicia un transporte en ambulancia lo más probable es que empeore su condición durante el transporte.

Como se sabe, el término compensar no implica superar la condición patológica que motiva el traslado, sino que se haya logrado, aún transitoriamente, una condición fisiológica de relativa estabilidad. Debe tenerse en cuenta que muchas veces durante el transporte empeora la condici ón de los pacientes.

El personal que realice el transporte debe ser adecuado en número y capacitación, tener un listado del material necesario para el traslado y chequear cada item para evitar sorpresas desagradables durante el mismo.

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