Circulación en Trauma Cráneo Encefálico

Andrés M. Rubiano Escobar. MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá
Jorge Mejía MD
Anestesiólogo
Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali)
Director de Educación Médica, FUNDCOMA

Introducción Trauma Cráneo Encefálico

El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular, lo cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones secundarias por mal manejo.

Ya está demostrado que debe existir una presión arterial mínima para sostener una adecuada perfusión cerebral; ésta es de 90 mm de Hg. de presión arterial media (PAM), [PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presión arterial diastólica (PAD)) / 3].

Por esto el tensiómetro digital o manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de valoración inicial; en caso de no contar con este, la palpación del pulso radial sugiere una presión arterial sistólica (PAS) de 80- 90mm como mínimo lo cual no es aceptable pues indica presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mm, pero da una posibilidad de sobrevida a diferencia de no encontrarlo.

Presiones sistólicas mínimas

Para los equipos prehospitalarios, una presión arterial sistólica de 90 mm garantiza un límite adecuado para el transporte. Los valores de presiones sistólicas mínimas aceptables se han podido determinar para cada rango de edad en la tabla número 3 así:

En caso de presentar una presión inferior. Se recomienda reanimación con líquidos hasta alcanzar los valores sugeridos. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock. No se debe restringir la infusión. Idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal (SSN al 0.9%) o en su defecto el lactato de Ringer.

El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista; se pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0.9% a una bolsa de 500cc y luego se añaden 100cc de sodio (Natrol, 10 ampollas de 20 meq) o una nueva alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7,5%.

El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular aumentando la presión arterial media (PAM). Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló, en transportes prolongados de más de una hora de duración. Si la diuresis es normal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min.

Los procedimientos anteriores, desde la misma canalización venosa, deben ser autorizados por personal médico y realizados por personal con entrenamiento. En caso de no tener experiencia, el primer respondiente debe realizar un transporte rápido y comprimir manualmente con apósito las heridas sangrantes.

Déficit Neurológico

Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de la magnitud del evento). El siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar, ya que esto informar á sobre el aumento de la lesión.

Toda pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%). Es importante registrar el tiempo de duración de la fijación pupilar.

La valoración secundaria, debe incluir la escala de Glasgow, (Tabla 4):

TABLA 4. ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE Y JENNET. 1974)

Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso.

El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con los movimientos anormales realizados por el paciente. Algunas veces pueden existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión unilateral expansiva (focalización).

Para la puntuación de la escala de Glasgow, siempre se toma en estos casos, la respuesta de mayor valor. La valoración del Glasgow en un paciente reanimado (con buena tensión arterial y oxigenación) igualmente da información acerca del pronóstico del paciente como se observa en la Tabla 5.

TABLA 5. MORTALIDAD DE ACUERDO CON EL PUNTAJE EN LA ESCALA DE COMADE GLASGOW

Exposición Total y Reevaluación

Una vez finalizado este proceso de estabilización, el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados.

Se debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro receptor, el cual, en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a 13, debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo, un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible, pues esto agiliza la atención inmediata intrahospitalaria.

Manejo de Complicaciones

Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoración. Las complicaciones más frecuentes son:

1. Falla en el examen neurológico:

Una inadecuada valoración altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. Aquí es importante recordar que la evaluación de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetría). El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta, independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro.

2. Falla en el manejo de la vía aérea:

Este es un punto crítico ya que la hipoxia empeora
el pronóstico neurológico. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la vía aérea, teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuadaventilación.

3. Falla en la reanimación:

Una inapropiada reanimación con líquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. Se deben reconocer los estadios de hipotensión y corregirlos apropiadamente, especialmente en transportes mayores de 15 minutos.

4. Falla en la entrega:

El paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los
recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo, neurocirugía y tomografía axial computarizada las 24 horas.

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Lecturas Recomendadas

•  Brain Trauma Foundation, Guias para el manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico, BTF NY, FUNDCOMA. 2.000.
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•  Rubiano A: Transporte del paciente politraumatizado, en: Rubiano A, PazA: Fundamentos deAtencion Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna (Bog), 2004. pp 806-817.
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Bibliografía

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