Buena Respiración en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar

Respiración en Reanimación

Si el paciente no respira se debe proceder a ofrecer medidas que soporten este componente vital.

Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acudido a la respiración boca como una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción inspirada de oxígeno, ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades de soporte.

. Teóricamente debe mantenerse abierta la vía aérea del paciente, ocluirle nariz y hacer un sello en su boca con la del auxiliador. Se hace una inspiración profunda y se suministran respiraciones lentas de 2 segundos cada una, comprobando visualmente que el tórax se expande con cada respiración y programando una ventilación cada 4 a 5 segundos de manera que se den unas 10 a 12 respiraciones por minuto.

. Los esquemas recomendados con respecto a cuantas ventilaciones iniciales ofrecer antes de evaluar el componente circulatorio son variables. Los norteamericanos sugieren dos ventilaciones pero europeos, australianos y zelandeses recomiendan cinco ventilaciones como maniobras de reanimación iniciales. No existen datos confiables que soporten que una medida sea mejor que la otra, razón por la cual, se recomienda ofrecer 2 a 5 respiraciones iniciales.

. Dentro de este componente, debe tenerse en cuenta que la respiración boca a boca implica el riesgo calculado de insuflación gástrica, regurgitación, broncoaspiración y neumonía posterior, razón por la cual hay elementos técnicos para manejar.

. En primera instancia se recomienda que para reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca, se suministren respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión torácica visible con cada ventilación. Esto implica proporcionar unos 10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1.000ml) en un lapso de dos segundos (nivel de evidencia IIa).

. Si los intentos de ventilación no son efectivos, es decir, no se logra expansión torácica visible, tener en cuenta que la causa más común es la posición incorrecta de la cabeza y el mentón. Se debe corregir dicha posición e intentar de nuevo las ventilaciones. Si aún con excelente posición no se logra, considerar de inmediato la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y proceder de acuerdo con el protocolo.

. El temor y los riesgos para adquisición de enfermedades infecciosas a través de la maniobra de respiración boca a boca, han obligado a considerar alternativas operacionales frente al evento de paro cardiorrespiratorio. Si una persona no desea o no está capacitada para practicar ventilación boca a boca en un adulto, debe practicar por lo menos reanimación cardiopulmonar con compresiones (Clase IIa) mientras llega la ambulancia o se hace el traslado.

Estudios que han buscado niveles de evidencia en este componente, indican que en caso de paro cardíaco en adultos el resultado de compresiones torácicas sin ventilación boca a boca es significativamente mejor que no hacer ninguna reanimacióncardiopulmonar. Incluso se pregona cierta evidencia a través de estudios clínicos en el sentido de que la ventilación con presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos de la reanimación cardiopulmonar en el adulto.

. Cada integrante de los equipos de emergencia (incluido el conductor de la ambulancia) debe contar con disponibilidad personalizada de mascarilla de reanimación. Además, cada ambulancia debe contar con elementos de soporte mínimo según la estandarización y la normatividad establecida por los entes rectores en salud.

. Se sugiere para el entorno prehospitalario, usualmente limitado en recursos, disponer al máximo posible de dispositivos como bolsa, válvula, máscara y fuente portátil de oxígeno; en caso de dificultades para su disponibilidad inmediata, el equipo presencial de primera respuesta debe iniciar compresiones torácicas en presencia de paro cardiorrespiratorio, mientras llega el equipo de soporte avanzado. Este equipo que debe llegar al área con implementos adicionales de trabajo.

. Los dispositivos de barrera son usualmente clasificados en dos grupos a saber: dispositivo boca mascarilla y mascarillas faciales protectoras.

. Los dispositivos boca mascarilla cuentan con una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el reanimador a la víctima y que evita el reingreso del aire espirado desde el paciente hacia el rescatador.

. Las mascarillas faciales protectoras secomponen sólo de una lámina transparente que puede ser de plástico o silicona. La abertura debe colocarse sobre la boca del paciente. De acuerdo con el modelo se pueden encontrar dispositivos que cuentan con un tubo corto que debe introducirse en la boca del paciente, sobre la lengua. Para proporcionar ventilaciones, el operador debe ocluir la nariz de la víctima y apoyar la boca alrededor de la abertura central manteniendo la posición de elevación mentoniana o la tracción mandibular según el caso. Entonces, se suministran respiraciones lentas permitiendo que el aire espirado desde la víctima escape entre la mascarilla y la cara cuando se aleja la boca entre respiración y respiración.

. Las principales desventajas de la mascarilla facial protectora son determinadas por la extrema proximidad entre rescatador y paciente con los altos riesgos de contaminación que esto conlleva.

. La eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha sido demostrada de manera concluyente. La recomendación es acudir a dispositivos boca-mascarilla o bolsa mascarilla tan pronto sea posible.

. Para proporcionar soporte ventilatorio inicial puede contarse además con dispositivos bolsa, válvula, máscara con un volumen de alrededor de 1.600 ml.

. Son mas fáciles de usar cuando actúan simultáneamente dos reanimadores ya que uno solo puede favorecer escapes y dificultades para lograr el volumen corriente deseado.

. Cuando se dispone de oxígeno suplementario (lo cual es ideal) se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el reanimador debe tratar de suministrar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg o alrededor de 400 a 600 ml., en uno a dos segundos (nivel de evidencia IIB). Como en el contexto clínico no es fácil determinar dicho volumen corriente, el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. Si no hay oxígeno suplementario, el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente recomendado en la respiración boca a boca (10 ml/kg, 700 a 1.000ml) en 2 segundos.

. Considerando que la lengua es un potencial obstáculo para el adecuado flujo de aire ofrecido, es recomendable y casi mandatario colocar una cánula orofaríngea previamente al uso del dispositivo bolsa, válvula, máscara. Además, se hace recomendable, si se cuenta con un tercer reanimador, que mientras dos maniobran el dispositivo bolsa, válvula, máscara, el otro aplique presión cricoidea suave pero firme de tal forma que se prevenga insuflación gástrica excesiva que conlleva riegos mayores de regurgitación y aspiración. Esta presión solamente se aplica en pacientes inconscientes.

Circulación – Respiración en Reanimación

Los equipos prehospitalarios y aún los equipos hospitalarios, auxiliares, enfermeras y personal de planta de instituciones de salud, deben ser conscientes que palpar el pulso no es una maniobra fácil para determinar la presencia o ausencia de paro cardíaco. La determinación de pulso como prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensibilidad, exactitud y especificidad.

. Usualmente se establece que el reanimador debe tomarse de 5 a 10 segundos para determinar si hay pulso. Además, debe verificar si hay signos de circulación; estos son: respiración, tos o movimiento. Es decir, si un paciente no respira, no tose o no se mueve y además no se detecta el pulso, se debe iniciar maniobras de compresión torácica.

. El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del lado más cercano al reanimador. Para esto se debe mantener extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma); localizar el cartílago tiroideo; deslizar dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello; aplicar presión suave a fin de no colapsar la arteria y concentrar la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso. Si el pulso no es palpable, iniciar compresiones torácicas.

. Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica y se establece como probable que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas, acompañadas de soporte ventilatorio, suministre una cantidad adecuada de oxigeno a los órganos vitales hasta que iniciemos maniobras avanzadas.

. Las recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la reanimación cardiopulmonar. El reanimador solitario no alcanza a ofrecer 100 compresiones por minuto ya que debe intercalar las compresiones con las ventilaciones, razón por la cual, la cifra de 100 por minuto hace referencia a la velocidad que debe ejecutarse y no al número real de compresiones alcanzadas.

. Se establece que la relación ventilaciones compresiones en los adultos, sean efectuadas por un solo reanimador o por dos; deben ser de 15:2 (clase IIb) es decir, 15 compresiones por 2 ventilaciones, ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto que la secuencia 5 compresiones por una ventilación.

. Así mismo, durante el paro cardíaco, la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con las compresiones secuenciales. Esta presión es mayor después de 15 compresiones torácicas interrumpidas que después de 5.

En el aspecto técnico debe tenerse en cuenta que las compresiones deben practicarse en la mitad inferior del esternón (a nivel de las tetillas), asumiendo una relación de los brazos del reanimador de 90 grados con respecto al tórax del paciente, evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión.

Esquema del ABCD Secundario en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar

Desfibrilación – Respiración en Reanimación

La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. El tiempo entre el momento de colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia. Así mismo, la supervivencia luego del paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular, disminuye del 7 al 10% por cada minuto que no se aplica la desfibrilación.

La atención prehospitalaria ha ido consolidando poco a poco un revolucionario y trascendental cambio dentro de la historia universal de la reanimación. La aparición y difusión de los desfibriladores automáticos externos (DEA) ha significado una nueva esperanza para millones de personas que en todo el mundo entran en fibrilación en escenarios de concentración múltiple de personas, en la calle, en los domicilios y por supuesto dentro de las instituciones de salud.

Estos dispositivos se consideran de enorme aplicación y deben hacer parte de las alternativas de reacción en la escena prehospitalaria hoy en día.

Ya han sido avalados para uso en menores de ocho años de edad y deben tenerse precauciones en situaciones especiales con pacientes mojados y con medicaciones transdérmicas (colocar los electrodos del DEA una vez retirados estos parches) y en pacientes con marcapasos implantados (colocar los electrodos del DEA lejos del marcapaso).

Los programas de entrenamiento deben ser estrictos y conducidos por personal médico conocedor del tema. Así mismo, el seguimiento y control al buen uso y a la documentación de los resultados de su aplicación es fundamental si se quiere corroborar su impacto real en la intervención del paro cardiorrespiratorio.

La existencia de los desfibriladores automáticos externos (DEA) no descarta la probabilidad de uso de los desfibriladores convencionales en la escena o durante el traslado al hospital.

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