Evaluación y Tratamiento Inicial en Quemaduras
Seguridad
La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia debe ser la primera prioridad en el escenario.
Determinar la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad del equipo de emergencia es algo que no se puede pasar por alto. Será importante entonces realizar un adecuado aseguramiento del área, el cual debe ser desarrollado por personal especializado.
El uso de los elementos de protección personal o equipo básico de bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes, etc.) debe ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente.
Además, para los cuerpos de socorro (como los bomberos), el uso de los trajes de protección especial contra el fuego con sus elementos anexos y el equipo de protección respiratoria, también debe ser obligatorio.
El Escenario
Los acontecimientos que rodearon el momento de la quemadura se deben analizar cuidadosamente, pues esta información ayudará en el diagnóstico temprano y en la intervención terapéutica. Debe ponerse atención específica a:
Fuente de la quemadura:
Líquidos calientes, químicos, flama, sobre calentamiento de vapor del aire, explosión o descarga eléctrica.
Duración y localización de la exposición:
Espacio cerrado, antecedente de inhalación de humo.
Tipo de material combustible:
Derivados del petróleo, madera, plásticos tóxicos, cianuro.
Mecanismo de lesión asociada:
Explosión, salto, caída, colisión de vehículos de motor.
Ingestión de Drogas o Alcohol.
El abordaje del paciente quemado se realiza bajo la misma metodología del paciente traumatizado.
El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurrió la emergencia. Se retiran los objetos metálicos y las prendas de vestir, excepto las que estén adheridas a la piel. El objetivo primario es detener el daño ya causado porque las prendas conservan el calor lo cual contribuye al aumento de la lesión.
Vía Aérea/ Respiración
Es importante determinar la presencia de lesiones por inhalación; esto se relaciona con la exposición al fuego en un espacio cerrado. Es posible que los signos de obstrucción de la vía aérea no sean evidentes de inmediato pero se deben buscar signos que orienten al manejo temprano y oportuno de la vía aérea, lo cual puede incluir intubación endotraqueal.
Los signos o las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales, quemaduras de las cejas y vibrisas nasales, depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la cavidad oral, esputo carbonáceo, ronquera o estridor, historia de confusión mental o encierro en un lugar en llamas, explosión con quemaduras en cabeza o torso.
Hay que considerar la intoxicación por humo tóxico y monóxido de carbono. Este último puede generar valores erróneos en la lectura de la oximetría de pulso, mientras el paciente permanece hipóxico. El monóxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afinidad que el oxígeno en la hemoglobina.
Se debe proporcionar oxígeno humidificado al 100% con una mascarilla de no reinhalación con reservorio al paciente quemado. Los signos y síntomas en una víctima intoxicada por monóxido de carbono pueden incluir: cefalea, nausea, vómito, pérdida de habilidad, confusión, depresión del segmento ST en el electrocardiograma, estado de coma y la muerte.
Circulación
El objetivo en el componente circulatorio es mantener el correcto funcionamiento del sistema cardiovascular, pues los pacientes quemados pierden una gran cantidad de líquido dependiendo de la extensión de las lesiones.
En quemaduras entre el 15 al 20% de la superficie corporal quemada (SCQ) se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular; este volumen puede ser remplazado por vía oral o por la infusión de una pequeña cantidad de líquidos intravenosos que eventualmente pueden ser iniciados en la escena prehospitalaria.
Cuando el tamaño de la quemadura excede el 20% de la SCQ, la pérdida de volumen intravascular puede ser sustancial. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales.
Índice de gravedad o de mortalidad esperada
El índice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene calculando la extensión y la profundidad de la quemadura y teniendo en cuenta la edad del paciente. Ejemplo: un paciente de 28 años con una quemadura del 40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipoAB tiene una mortalidad esperada de más del 50 % ( Tabla 3).
1. Para individuos menores de 20 años:
(40 . edad) + (QA x 1) + (QAB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 años:
edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Donde:
QA = Quemadura de 2° superficial o tipo A
QAB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB
QB = Quemadura de 3° o tipo B
En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la hemorragia. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catéteres de gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer).
Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula la cantidad de líquidos a reponer, así: 4cc/Kg/Supericie Corporal Quemada. El resultado obtenido se divide en dos partes iguales, la mitad para las primeras 8 horas y la parte restante en las siguientes 16 horas. El máximo valor calculable es del 50% de SCQ; si la extensión lesión sobrepasa este valor, el cálculo debe hacerse sobre este valor.
Este es el plan de líquidos que se maneja a nivel hospitalario. No obstante, si el traslado desde la escena va a ser prolongado, la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalarios para proceder, bajo orientación médica, a iniciar la reposición. Retrasar esta hasta varias horas después puede condenar al paciente a graves consecuencias intrahospitalarias.
Déficit Neurológico
Realizar una valoración neurológica estándar del paciente: nivel de conciencia, pupilas y la escala de coma Glasgow, siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado.
Exposición y Control de la Hipotermia
Debido a la condición del paciente quemado y con base en los mecanismos de pérdida de calor (energía), al lesionado se le debe cubrir con sábanas limpias o estériles con el fin de evitar una mayor pérdida de calor y complicaciones secundarias, tales como las infecciones.
Control del Dolor
Las lesiones más dolorosas son las de espesor parcial o segundo grado. El medicamento de elección para controlar el dolor essulfato de morfina a 0.1mg / kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos.
Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones, debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento tales como: depresión respiratoria, hipotensión, náusea y vómito; por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la vía aérea, la ventilación y la circulación.
La administración de éste o cualquier otro medicamento deben ser ejecutados bajo supervisión y autorización médica, o como protocolo autorizado y respaldado por la dirección médica de la institución a la cual pertenece el equipo prehospitalario.
Otro aspecto que se debe considerar es el no reventar las vesículas por ser consideradas apósitos naturales y colocar apósitos estériles humedecidos con solución salina.
Lesiones Sistémicas por Calor
Calambres por Calor
Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que presentan sudoración abundante bajo temperaturas altas. Reemplazan los líquidos perdidos, como el sodio, con soluciones hipotónicas inadecuadas. Generalmente hay antecedente de ejercicio físico.
Evaluación y Tratamiento Inicial
Los pacientes se quejan de contracciones dolorosas, involuntarias y espasmódicas de los músculos de las pantorrillas, muslos, hombros principalmente y los músculos de espalda, abdomen y brazos. Se encuentra a la palpación un músculo tenso y duro.
El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y reemplazo de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa. Raramente el paciente requiere líquidos intravenosos. Se debe suavemente estirar los músculos afectados para evitar el calambre.
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