La Hipotermia Severa

Juan F. Valencia MD
Universidad de Caldas
Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria
Universidad Autónoma de Manizales – Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas
Andrés M. Rubiano . MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Presidente ASCOME
Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias

Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis), disminuye la producción de orina por disminución del flujo renal, desencadena edema pulmonar, disminuye el consumo de oxígeno en un 75% e induce fibrilación ventricular e hipotensión secundaria.Anivel del sistema nervioso el paciente está en coma, sin reflejos pupilares y con pérdida de los mecanismos de regulación cerebral.

La hipotermia moderada a severa está presente en un paciente frío con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos, nivel alterado de conciencia, la temperatura central menor de 32°C y ausencia de escalofrío (lo cual es menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas señales.

El congelamiento

Es un fenómeno que puede estar asociado a la hipotermia. La congelación del tejido vital puede involucrar tejidos superficiales o profundos, incluso extendiéndose al hueso. El daño en los tejidos congelados es causado por cristalización del agua dentro de los tejidos, típicamente entre las células, así como por los cambios en la concentración de electrolitos dentro de éstas.

En la mayoría de las circunstancias, el congelamiento es superficial y tratado por el paciente en su casa. Algunas veces es bastante severo y requiere transporte a una institución asistencial para evaluación y tratamiento. La hipotermia y otras condiciones amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse inmediatamente.

El Congelamiento Superficial

Afecta la dermis y las capas subcutáneas poco profundas y se caracteriza por la formación de parches blancos o grises. La piel congelada es firme pero no indurada. La piel se pone roja inicialmente y una vez se congela no hay sensación de dolor. No debe haber pérdida de tejido si se trata apropiadamente.

El Congelamiento Profundo

Afecta toda la dermis y las capas subdérmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda un área del cuerpo. El tejido se siente duro y frío y su color es blanco o gris. El pulso no puede sentirse en el tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. Las ampollas grandes en la piel congelada indican un descongelamiento de las zonas profundas.

Recursos Necesarios

Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el congelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el recurso mínimo para recalentamiento pasivo externo y tener el conocimiento apropiado en la evaluación y manejo de las posibles complicaciones cardíacas asociadas.

Los recursos mínimos necesarios son:

1. Mantas térmicas y aluminizadas.
2. Equipos portátiles para calentar líquidos (estufas, polvo químico reactivo).
3. Soluciones de reanimación.
4. Sondas nasogástricas.
5. Sondas Foley.
6. Solución salina y lactato de Ringer.
7. Apósitos y gasas.
8. Lámparas de calor portátiles.
9. Oxígeno portátil.
10. férulas blandas.
11. Termómetro digital y de mercurio.
12. Toallas.
Equipo opcional para personal médico o tecnológico con entrenamiento avanzado:

13. Equipo portátil de monitoreo para signos vitales.
14. Oxímetro de pulso.
15. Equipo de vía aérea.
16. Medicamentos para reanimación.
17. Camillas de vacio.

Descripción Detallada

Es necesario resaltar que durante la atención prehospitalaria de pacientes con hipotermia, el personal deberá tener en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que afectaron al paciente podrán incidir también sobre ellos y sobre sus equipos. Habrá que prestar atención al estado de los vehículos, verificando que puedan operar adecuadamente en situaciones de invierno. Los traslados hacia los centros hospitalarios frecuentemente toman más tiempo y las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse continuamente. Cada uno de los miembros del equipo deberá tener la ropa y aditamentos especiales, como guantes y calzado, que le permitan atender una situación de hipotermia, ya que con frecuencia se presenta en áreas alejadas de centros urbanos.

Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables, el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible, evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación. Lo más importante es prevenir la pérdida de calor.

Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia:

1. El diagnóstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposición al frío con sus factores condicionantes, o luego de inmersión. Pero en determinadas circunstancias, cuando el paciente es encontrado con avanzado deterioro del estado de conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido, el interrogatorio a los acompañantes y una adecuada exploración física serán de gran utilidad para establecer el diagnóstico y las posibles complicaciones.

3. En los pacientes con hipotermia moderada o severa, se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimación para trauma o emergencia cardíaca.

4. En la hipotermia leve se utilizan los métodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas, el retiro de ropas húmedas y alejar al paciente de áreas frías o húmedas. A través de estos métodos se logra una ganancia de 0,5°C a 2° C por hora.

5. Las indicaciones de O para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia. Si la hipotermia es moderada o severa, administrar de 2 a 4 LPM por cánula nasal. Las indicaciones para manejo de vía aérea e intubación son iguales que en pacientes sin hipotermia.

6. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusión de 5 cc/kg/hr. En pacientes con hipotermia leve, las indicaciones para canalización endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. La Intubación puede ser más difícil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilación ventricular.

7. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisión directa de calor externo o internamente a partir de medios externos. Cubrir con mantas calientes, la exposición a lámparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersión en agua caliente (40°C) son los métodos más frecuentes. No obstante, el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas, pues la inmersión puede inducir hipotensión y mayor compromiso por recirculación de sangre fría periférica en áreas centrales. Esta recirculación puede originar arritmias, especialmente fibrilación ventricular, debido a un nuevo enfriamiento cardíaco. Además, el uso de sábanas y lámparas de calor radiante puede inducir quemaduras, por lo cual deberán usarse con precaución y solamente a nivel intrahospitalario; estos métodos permiten ganar entre 1°C y 2,5°C por hora.

8. El recalentamiento interno activo involucra métodos invasivos como el paso de líquidos endovenosos calientes, el calentamiento del oxígeno suministrado entre 40° y 45 °C, el lavado peritoneal y torácico con líquidos calientes e incluso la hemodiálisis con temperaturas entre 40 °C y 42 °C. Estos métodos más complejos inducen ganancias entre 1°C y 3°C por hora. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con líquidos calientes a nivel vesical y gástrico.

9. En operaciones de alta montaña es fundamental contar con equipos de oxígeno con capacidad de calentamiento. Los líquidos pueden calentarse en las bolsas de reacción térmica utilizadas para calentar alimentos, ya que éstas alcanzan temperaturas arededor de los 39°C y 40°C.; lo mismo puede hacerse con la solución salina para los humidificadores de oxígeno, en caso de no disponerse de equipos especiales. La utilización de oxígeno caliente es un método eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la vía aérea y es apto para utilizar en el medio prehospitalario.

10.Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operación de rescate, para lograr la temperatura más alta posible en el vehículo. Además, hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes; el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37°C.

11.No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15°C, si la vía aérea está congelada o con hielo o si todo el cuerpo está totalmente congelado. Se debe evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones por 45 segundos antes de empezar a reanimar. Para los pacientes con una temperatura central > 30°C seguir las recomendaciones estándar ACLS. Para los pacientes con una temperatura central < 30°C y fibrilación ventricular, realizar una serie de tres descargas, seguidas por medicación, si las descargas fueron exitosas. Si no lo fueron, transportar con reanimación básica. La desfibrilación no suele ser efectiva hsta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. Los pacientes con asistolia y los otros ritmos críticos deben ser transportados con reanimación básica.

12.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes, durante y después del recalentamiento. Se debe evaluar el área congelada cuidadosamente, ya que la pérdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. Complicaciones de Lesión por Frío

13. Revalorar continuamente los signos vitales y la temperatura del paciente.

14. Hacer una historia completa del paciente, incluso la fecha de la última inmunización contra el tétano.

15. Si hay congelamiento distal a una fractura, intentar inmovilizar la fractura de una manera que no se comprometa la circulación distal

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