Lesiones por Explosión
Jorge Iván López Jaramillo
Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,
Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES
Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad
de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI
(Francia) y Porto (Portugal)
Constanza Forero Pulido
Enfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA
Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES
Docente Facultad de Enfermería UdeA
Graciela Hurtado Villegas
Enfermera Universidad de Antioquia
Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional
Introducción
El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo y con esto, buscando con esto intimidar y someter a la población para lograr los fines propuestos, bien sean políticos, religiosos o ideológicos. En Colombia la situación política y social ha estado acompañada de actos terroristas dirigidos especialmente contra la infraestructura eléctrica, los oleoductos, las instalacio nes públicas y la población civil, afectando principalmente la integridad física en este último caso. Se pone en evidencia una situación de desprotección de las comunidades frente a este tipo de desastres.
Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas debido a la gravedad de las lesiones que producen los atentados y al número de víctimas que en un momento dado hay que atender. Los comprometidos de alguna manera con la atención de emergencias sienten la impotencia y la necesidad de mejorar la atención en el sitio del evento, de tal manera que la revisión de los lesionados se haga de acuerdo con la prioridad de atención, optimizando los recursos y evitando complicaciones.
Recursos Necesarios
1. Equipos de inmovilización
. Collar cervical
. Camilla de espina larga
. Inmovilizadores laterales de cabeza
. Cintas de fijación
2. Equipo de vía aérea y ventilación
. Fuente de oxígeno
. Laringoscopio
. Tubos endotraqueales
. Combitubo
. Máscara laríngea
. Máscara de no reinhalación con reservorio
. Máscara facial simple
. Dispositivo bolsa, válvula, máscara
. Tubo en T
. Cánulas oro y nasofaríngeas
. Bajalenguas
. Equipo para ventilación trastraqueal percutánea
. Ventilador mecánico de transporte
. Aspirador de secreciones.
3. Equipo para accesos venosos
. Cristaloides
. Catéteres de diferentes tamaños
. Equipo de macrogoteo
. Equipo para control de hemorragias
. Apósitos, vendas, gasas
4. Equipo de monitoreo
. Oxímetro
. Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva
. Monitor de signos vitales
. Desfibrilador
5. Historia clínica
. Registro de atención
. Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score)
6. Otros
. Sondas vesicales
. Sonda nasogástricas
Descripción Detallada
Desde el punto de vista epidemiológico se ha estudiado más la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violencia; no obstante, sus formas han ido cambiando y el uso de elementos explosivos se está convirtiendo cada vez más en una manera frecuente de manifestación de actos violentos.
Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado por Fryberg, estudió las lesiones fisiopatológicas causadas por las explosiones y delineó los mecanismos de muerte como .Una expansión de aire rápida». A este concepto actualmente se le denomina efecto de la onda expansiva primaria. Teóricamente las lesiones corporales en el ser humano son causadas por varios factores: el aumento súbito de la presión, el impacto del aire comprimido, el paso de la onda expansiva a través del cuerpo, la presión negativa, los fragmentos de metralla y proyectiles secundarios. Juega también un papel en estas lesiones la acción tóxica de los gases y las altas temperaturas generadas por la explosión.
Para explicar los efectos de las explosiones se hace necesario describir los conceptos físicos y biofísicos fundamentales, como cantidad de movimiento, energía, ondas, propagación y velocidad de las ondas, principio de superposición, amortiguamiento, intensidad y sonido. Estos conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante la explosión de una bomba, las perturbaciones causadas, los efectos del proyectil, las ondas térmicas y expansivas generadas, la intensidad de los niveles de energía y potencia desarrollados, cómo y en qué grado son afectados los seres humanos y la infraestructura física.
López 2000 define la explosión como la liberación de energía, calor, gas o alta presión en forma de onda de choque, como un compuesto que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables liberando calor, presión y energía.
La energía, cantidad física que el hombre ha aprendido a emplear en beneficio y perjuicio de sí mismo, parte de la idea del trabajo, que se define como la fuerza aplicada por distancia recorrida paralela a la fuerza, Trabajo = Fuerza x Distancia. El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o consume energía. En el caso particular de las explosiones éstas se convierten en energía de movimiento o cinética y calor.
Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la explosión de una bomba antes y después de ser accionada, por el movimiento de sus partes y los efectos de movimientos circundantes. Toda la energía potencial química de una bomba se transforma en calórica y cinética y se propaga en forma de ondas expansivas. A las partes componentes de la bomba, integradas a la carga explosiva, se les transfiere energía y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte en proyectiles. Estos se propagan de manera radial en una primera aproximación, sin tener en cuenta otras consideraciones, es decir, la bomba se convierte en un lanzador de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio, trozos de metal, balines, materiales de construcción, entre otros) que son los que se incrustan en las diferentes partes del ser humano causando daños fatales y heridas de efectos reservados. También ocasionan daños en edificios, casas y autos.
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Tanto el momentum de estas partículas lanzadas por la bomba, como su energía cinética, dependen del impulso inicial transferido a ellas por la explosión de la carga y de la masa. Estos dos factores determinan el daño físico que ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan en su trayectoria.
En el caso de una explosión se produce una onda única de gran energía, siendo determinante el medio a través del cual se propague. Las características de propagación de un medio dependen de las propiedades físicas del mismo, especialmente de su elasticidad y densidad, las cuales varían con la presión y la temperatura. En una explosión todos los elementos vibrados causan variaciones en el medio, modificando la presión a su alrededor. Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presión que se propaga como una onda, oscilando paralelamente en la dirección de la propagación. Las ondas sonoras, frecuentemente llamadas de compresión, de presión o simplemente sonido, son ondas mecánicas longitudinales que pueden ser propagadas en sólidos, líquidos y gases. Estas ondas, al propagarse, pueden alcanzar el oído y producir la sensación sonora.
Es importante anotar que el sonido, al comportarse como onda y pasar de un medio aotro, mantiene su frecuencia constante. Este parámetro depende de las propiedades de la fuente o el medio transmisor y está íntimamente relacionada con la energía trasmitida.No todos los medios facilitan la propagación del sonido. La resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a través de este se denomina impedancia acústica.
El valor de la impedancia acústica es constante y característico para cada medio y está íntimamente ligado con la capacidad de absorción de la energía de la respectiva estructura. El valor de la impedancia acústica es directamente proporcional al efecto que en un momento determinado pueda tener la onda sonora sobre el tejido, teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la energía absorbida.
Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el efecto de una explosión sobre el organismo:
. La presión misma alcanzada en la fase positiva, la cual depende de la potencia de la explosión.
. La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen de la explosión. La presión va disminuyendo a medida que aumenta la distancia del epicentro.
. La duración del aumento de la presión local. Cuanto mayor sea la duración tanto mayor será la lesión y mayor será la energía transmitida por la onda absorbida por el organismo. Este intervalo de tiempo varía en función del lugar donde ocurre la explosión y será mayor si se produce en un recinto cerrado debido a la reflexión de la onda de choque en las paredes, lo que provoca una multiplicación de efecto.
Los efectos de las explosiones sobre las personas lesionadas son los siguientes:
Efecto psicógeno:
Representa una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica en las personas que sólo escuchan el sonido y en las que están presentes en el sitio del evento.
Efecto primario:
Son las lesiones que resultan del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase perol íquida, estallidos e implosiones celulares y tisulares. Los órganos que contienen aire, tales
como los oídos, pulmones e intestino son los más susceptibles.
Efecto secundario:
Las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles, fragmentos de metal de la bomba, madera, concreto y vidrio, pueden ser de una gran variedad y están determinadas por el tamaño de los fragmentos y el lugar de la lesión. Producen lesiones penetrantes, laceraciones y fracturas, generalmente no de carácter letal.
Efecto terciario:
Son lesiones causadas por el desplazamiento del cuerpo de la víctima hacia otros objetos, como resultado se dan lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado.
Efectos asociados:
Se pueden presentar quemaduras resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. Las quemaduras profundas como consecuencia de la ropa atrapada por el fuego son otros de los posibles daños causados por una explosión. El aplastamiento se da como resultado del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión. También se observan lesiones causadas por inhalación de humo y gases tóxicos.
Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que la mayoría de los lesionados son leves, con lesiones superficiales y quemaduras. Se presentan daños severos, en muchos de los casos mortales, en las personas que se encuentran muy cerca al epicentro de la explosión ocasionando desintegración de la materia y ruptura de los capilares y los alvéolos pulmonares. Las amputaciones, el trauma craneoencefálico y el trauma de tórax son las lesiones graves más comunes. Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efectos vagales que se manifiestan por disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial.
Otras lesiones que se pueden encontrar son las:
Torácicas y pulmonares:
El daño pulmonar se debe a la sobreexposición pulmonar que ocasiona estallido alveolar y capilar. Usualmente es de tipo no penetrante, o sea contusión pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. La rotura delas paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. El estallido del pulmón es la lesión más común y causa un alto número de muertes entre los sobrevivientes. Las muertes tardías generalmente son atribuidas a una insuficiencia pulmonar progresiva.
Abdominales:
Las lesiones abdominales con frecuencia están asociadas a las pulmonares; en algunos casos su diagnóstico es tardío debido a la variedad de signos y síntomas. La principal es la hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. Se presentan generalmente como trauma cerrado acompañado de estallido de asas o estómago. La más común es el estallido del colon por tener éste un contenido mayor de gas.
Osteomusculares y de piel:
Las fracturas, dislocaciones y esguinces, principalmente en las extremidades, son las más frecuentes entre los sobrevivientes. Aunque las lesiones en los tejidos blandos y en las extremidades también predominan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad, con excepción de las amputaciones traumáticas las cuales causan un promedio del 10% de las muertes. Otras de las lesiones comunes son las quemaduras que varían en profundidad y extensión de acuerdo con la zona de exposición. Las heridas son dentro de este grupo las lesiones más predominantes y varían desde laceraciones hasta la destrucción extensa del tejido y la posterior infección que puede llegar a una sepsis. Las fracturas frecuentemente están asociadas a las lesiones de piel y tejido celular subcutáneo.
Cerebrales:
Las lesiones en cabeza son producidas por el desplazamiento brusco del líquido cefalorraquídeo y la alteración de la corteza cerebral, originando un síndrome contusional en aproximadamente el 15% de los lesionados con trauma encéfalo craneal. Tambi én se presenta hemorragia intracraneala con el consecuente aumento de la presión que lleva a la persona al estupor y al coma.
Auditivas:
La pérdida de la audición es otra de las lesiones comunes como consecuencia de las explosiones. La pérdida auditiva inmediata puede ser reversible. Según Chait, un 30% de las víctimas puede tener pérdida neurosensorial de la audición. La perforación de la membrana timpánica es frecuente, especialmente en aquellas personas que están cerca y con el oído de frente a la explosión. Las lesiones en oído se producen principalmente por las presiones de la onda expansiva y los daños varían en intensidad y pueden afectar desde el oído externo hasta el interno. Los síntomas más comunes después de una lesión de oído son: pérdida de la audición, tinitus, dolor y vértigo.
Oculares:
Las lesiones oculares producen hemorragias subconjuntivales e intraoculares causando desprendimiento de retina y estallido del globo ocular al aumentar la presión intraocular.
Vasculares y vasomotoras:
Se presentan rupturas de pequeños vasos con presencia de hemorragia y embolia aérea principalmente en arterias coronarias. La disminución de la irrigación en extremidades por obstrucción, vaso espasmo o hemorragia es un hallazgo frecuente entre los lesionados menores.
Neurológicas:
Las alteraciones del sistema nervioso central como perdida de la conciencia, alteraciones del comportamiento y de los sentidos se pueden presentar luego de las contusiones. Con frecuencia se observan personas que posterior al evento tienen crisis epilépticas y excitación psicomotora.
Psicológicas:
El total de las víctimas de una explosión se ve afectado por un shock emocional que causa severas alteraciones psicoafectivas y que algunos autores, entre ellos Molchanov, han denominado el «Síndrome de Guerra» y se manifiesta con algunas enfermedades, entre las que se encuentran la sordera, crisis asmáticas, procesos inflamatorios, coronariopatías, hipertensión arterial y alteraciones digestivas funcionales, principalmente la úlcera gástrica. Crocq describe los traumatismos psíquicos generados por el shock emocional como reacciones emotivas exageradas que pueden ser efímeras y generalmente no dejan secuelas, y reacciones neuróticas duraderas con reacciones psicológicas consideradas como graves y que en algunos casos aparecen tardíamente.
Valoración del Paciente en Lesiones por Explosión
Respuesta al Evento
Se han perdido muchas vidas en situaciones de explosiones porque no se movilizaron eficientemente los recursos. El reto que se enfrenta es conocer las situaciones esperadas sobre las personas y el medio, de forma que se puedan utilizar los recursos de una manera óptima y tener una eficiente organización.
Se puede decir que las principales consecuencias son:
. Un gran número de lesionados, la mayoría leves.
. Las personas, incluyendo las no lesionadas, presentarán nerviosismo y estarán aprehensivas y temblorosas.
. Existen riesgos adicionales de acuerdo con el tipo de explosivo y la posibilidad de que no sea el único colocado en el lugar.
. El resultado de una explosión depende del lugar, entorno y de la condición social, cultural, económica y política de la población.
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