Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). La dosis tóxica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y cardiovascular.
Tienen efecto anticolinérgico, inhiben la recaptación de catecolaminas, tienen efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio.
Dosis tóxica
De 10-20 mg/kg de peso.
Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión, pero pueden ser más tard íos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción.
Se presenta estado de conciencia variable, desde agitación, delirio y depresión, que puede llegar hasta el coma. (Lea también: Intoxicación por Fluoracetato de Sodio)
Así mismo, hipertensión o hipotensión (siendo esta última más grave) taquicardia, hipertermia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardíacas de predominio ventricular, disminución del peristaltismo, retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo.
El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha), onda R>3mm en avR, QRS mayor de 100 milisegundos, relación R/S en avR > 0.7.
También se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongación del intervalo PR, aplanamiento o inversión de la onda T, prolongación del segmento QTc. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. Si hay cambios en el EKG inicial, vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continúo y repetir el EKG cada 4 horas.
Tratamiento
1. Realizar ABC.
2. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos.
3. No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración.
4. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. Suministrar manitol vía oral, según las dosis indicadas; si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado, se debe repetir una dosis adicional de catártico.
5. Si el paciente está consciente: realizar lavado gástrico con SSN por personal experto, preferiblemente con carbón activado.
6. En caso de agitación, sedar con benzodiazepinas, no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo.
7. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos, se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg).
8. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos, administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal.
9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones.
10.No utilizar antiarrítmicos del grupo I, tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad.
