Recursos Necesarios de Emergencia Cerebrovascular

Manejo Prehospitalario Emergencia Cerebrovascular. Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro vascular a nivel prehospitalario es fundamental que el personal médico y técnico cuente con el apropiado entrenamiento en la valoración neurológica de emergencias (Glasgow, escala de Cincinnati. Tabla 1).

Las unidades de atención de estos pacientes idealmente deben ser medicalizadas, pues el riesgo de paro cardiorrespiratorio y el compromiso de vía aérea son complicaciones frecuentes. Estas unidades deben contar con el siguiente equipo:

1. Monitor electrónico de signos vitales
2. Equipo avanzado de vía aérea
3. Medicamentos para reanimación avanzada
4. Equipo de ventilación manual o mecánica
5. Oxímetro de pulso
6. Glucómetro
7. Escala de Cincinnati

Descripción Detallada – Manejo Prehospitalario Emergencia Cerebrovascular

Para realizar un abordaje prehospitalario apropiado es importante seguir una secuencia de valoración de la siguiente forma:

Anamnesis:

Se ha de precisar el carácter temporal del déficit neurológico, ya que en general los ictus embólicos y la hemorragia subaracnoidea comienzan en forma brusca. Los trombóticos suelen tener esta presentación, pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un plazo más dilatado de horas e incluso días. El HIC debido a hipertensión arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio de los síntomas, por un período de minutos a horas.

Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre, antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis comiciales.

Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente cefalea (hemorragia, tumor), disminución del nivel de conciencia (hemorragia, isquemia basilar), vértigo, náuseas, vómitos (hemorragia, isquemia basilar) y relación con la maniobra de Valsalva, ejercicio físico intenso y coito (HSA).

Exploración:

Tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit neurológico de perfil ictal, se debe proceder a realizar una exploración general que incluya la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la palpación de las arterias temporales.

También se debe realizar una rápida exclusi ón de signos clínicos de diátesis hemorrágica, proceso infeccioso, cardiopatía e hipoglicemia. Se continúa con una exploración neural ógica para evaluar las funciones superiores (conciencia, atención, orientación, memoria y lenguaje), los pares craneales, la potencia muscular, los reflejos osteotendinosos normales y patológicos, la sensibilidad (termo-algésica y posicional), el cerebelo, la estación y marcha y los signos meníngeos (sugerentes de HSA).

En la mayor parte de los casos de enfermedad cerebro vascular, la historia clínica y el examen neurológico proporcionan suficiente información para localizar la lesión en un lado del cerebro (por ejemplo, al lado opuesto de la hemiparesia o déficit hemisensitivo o al lado izquierdo si se presenta afasia) y si corresponde a la circulación cerebral anterior o posterior.

Circulación anterior:

La enfermedad cerebro vascular de la circulación anterior con frecuencia se acompaña de síntomas y signos que indican disfunción hemisférica como afasia, apraxia o agnosia; también produce hemiparesia, trastornos hemisensitivos y defectos del campo visual, que pueden presentarse con enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior.

Circulación posterior:

La enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior produce síntomas y signos de disfunción del tallo cerebral, que incluyen coma, ataques de caídas (colapso súbito sin perdida del estado de alerta), vértigo, náuseas y vómito, parálisis de los nervios craneales, ataxia y déficit sensitivo motor cruzado que afecta la cara de un lado del cuerpo y las extremidades del otro.

También se presentan hemiparesia, trastornos hemisensitivos y déficit del campo visual, pero no son específicos de la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior.

Lo Que no debe Hacer el Personal Prehospitalario en Emergencia Cerebrovascular

Manejo Prehospitalario de la Enfermedad Cerebrovascular

Los primeros cuatro pasos en la cadena de supervivencia y recuperación (detección, despacho, entrega, puerta) involucran la participación y cooperación del área de atención prehospitalaria.

a. Detección (Detection):

El personal prehospitalario debe entender y reconocer en forma temprana los síntomas de la enfermedad. Además, debe tener un rol importante en la educación a la comunidad acerca de la enfermedad cerebro vascular.

b. Despacho (Dispatch):

Como parte de una campaña educacional para la comunidad ésta debe conocer los teléfonos del sistema de urgencias médicas. En forma similar, los servicios de ambulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen la gravedad que representa una enfermedad cerebro vascular.

c. Entrega (Delivery):

El personal prehospitalario debe ser competente en la Medición del daño y tratamiento inicial de las víctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. La estabilización inicial del paciente y la exclusión de otras etiologías deben ser realizadas en poca fracción de tiempo.

d. Puerta (Door):

Los pacientes deben ser trasladados a hospitales con capacidad para cuidar y atender en forma integral a víctimas de enfermedad cerebro vascular. El personal de las ambulancias debe asumir un traslado rápido, lo que incluye contacto directo con los médicos del departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente.

La pieza más importante en la historia del paciente con enfermedad cerebro vascular es el inicio de los síntomas, y quienes están en mejor posición para determinarlo son las personas del servicio de ambulancias. Los amigos, familiares o las personas que han observado al paciente con los síntomas son los informantes disponibles en forma inmediata para preguntarles.

El personal de atención prehospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en que fueron notificados.

Para identificar el tiempo de inicio de los síntomas, el personal de atención prehospitalaria debe seguir la siguiente guía:

a. Determinar el origen de información más confiable.

b. Tiempo de referencia: es raro que las personas indiquen un tiempo exacto de inicio de los síntomas. Si esto ocurre, se debe acudir a los eventos alrededor del hecho: por ejemplo, la familia puede recordar que el paciente se encontraba normal cuando el juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisión terminaba.

c. Patrón de los síntomas: se debe determinar si los síntomas se presentaron en forma progresiva o abrupta.

Adicionalmente es necesario determinar la condición neurológica de base del paciente, pues algunos pueden tener historia previa de enfermedad cerebro vascular y su nivel usual de función neurológica puede incluir hemiparesia o disartria.

Se debe realizar en forma adecuada una evaluación del déficit neurológico.

Después de sospechar la presencia de enfermedad cerebro vascular y sobre la base de que el personal prehospitalario no está familiarizado con técnicas de examen neurológico, deben de aplicarse para este fin las escalas validadas de evaluación como son la de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1), que incluye el examen de la debilidad facial, caída del brazo y trastorno del leguaje.

Si la debilidad facial o la caída del brazo están presentes, el personal prehospitalario puede asumir que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. Además, al paciente se le ordena que repita una frase sencilla, lo que permite determinar muchos aspectos de la función mental del paciente, incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. Si el paciente no es capaz de repetir la frase, puede asumirse que presenta una enfermedad cerebro vascular.

Una escala de medición más amplia ha sido realizada por investigadores que trabajan con personal prehospitalario en el área de la ciudad de LosAngeles. LosAngeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), la cual mide si los pacientes son mayores de 45 años, sin historia de crisis convulsivas y con duración de los síntomas menor a 12 horas.

Otros parámetros de medición que incluye son el nivel de glicemia, que puede estar entre 60-400 mg/ dl, debilidad facial unilateral, debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. Si todos los criterios son llenados, se presume que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. La LAPSS ha demostrado tener una sensibilidad entre el 76%-98% y una especificidad entre el 93%-99%.

La atención apropiada para el paciente con enfermedad cerebro vascular se resume de la siguiente manera:

a. ABC: la vía aérea, la ventilación y la circulación son el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser la prioridad número uno en el paciente con enfermedad cerebro vascular, al igual que en el tratamiento del trauma o de paro cardíaco.

b. Toma de signos vitales: presión sanguínea, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la razón de los síntomas del paciente. Su medición en forma temprana es vital.

c. Examen neurológico: determinar la Escala de Glasgow y aplicar CPSS.

d. Medir la glicemia: el nivel de glucosa en sangre debe ser medido en todo paciente con alteración del estado mental. La hipoglicemia puede asemejar los síntomas de enfermedad cerebro vascular y puede ser excluida en forma objetiva con la medición del nivel sanguíneo de glucosa.

e. Determinar el tiempo de inicio de los síntomas: debe conocerse si el paciente se encuentra dentro de la ventana terapéutica para trombolísis intravenosa o intraarterial. El tiempo de inicio de los síntomas ayuda a la interpretación de las neuro imágenes y a determinar el tratamiento óptimo para el paciente.

f. En ruta: establecer una vía intravenosa, administrar oxígeno si hay hipoxia y hacer monitoreo cardíaco de arritmias.

g. Notificar rápidamente al servicio de urgencias: La notificación temprana permite movilizar los recursos y prepararse para la llegada del paciente

h.Transporte: transportar en forma rápida al paciente.

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Autor: Jorge Angarita, MD
Neurólogo Clínico,
Hospital Universitario de Neiva
Autor: Andrés M. Rubiano Escobar . MD
Neurocirujano,
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana,
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria