Datos a Registrar en Atención Prehospitalaria. Toda historia clínica debe cumplir con unos datos mínimos que servirán como fuente de información para el Sistema Integral de Información en Salud en Colombia y comprenden datos desde la identificación, pasando por el diagnóstico, los procedimientos y los medicamentos (Formato 1).
De los datos personales de identificación del paciente lo mínimo que se exige son apellidos y nombres completos. Estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación. Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia.
Zona de residencia (urbana o rural), nombre y teléfono del acompañante. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso. Aseguradora y tipo de vinculación. En los casos de accidentes de tráfico, eventos catastróficos, pólizas de hospitalización y cirugía.
Y los que pertenezcan a grupos especiales como desplazados, se deben diligenciar todos los datos de identificación. (Lee también: Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria)
El dato residencia habitual corresponde al del sitio donde ha residido en forma permanente en los últimos seis meses o, para el caso de personas que cambien permanente de zona de residencia, será aquella donde más haya permanecido en los últimos seis meses.
En el dato zona, se considera urbana cuando el usuario vive en el casco urbano del municipio y rural cuando el usuario vive fuera de este.
Para la ocupación se recomienda utilizar la lista de ocupaciones del DANE, de 3 dígitos presente en la Resolución 1830 de 1999 del Ministerio de Salud.
Cuando se realiza una atención hay servicios que requieren la generación de un documento denominado RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios), el cual va en formato electrónico y debe ser generado por la institución, pero es responsabilidad del personal de salud la obtención de los datos necesarios para el adecuado diligenciamiento de los registros.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), los profesionales independientes y los grupos de práctica mantendrán la obligatoriedad sobre el envío de la información RIPS, según lo establecido en la Resolución 3374 de 2000.
Las actividades en las que deben registrar la información son:
. Consultas
. Procedimientos
. Urgencias
. Administración de medicamentos
. Materiales e insumos utilizados en la atención
. Traslado de pacientes
. Honorarios de profesionales de la salud
Lo que específicamente se debe consignar es:
Consultas – Datos a Registrar en Atención Prehospitalaria
En el dato de consulta se incluyen las realizadas por los distintos profesionales de la salud, las de primera vez y de control como las visitas domiciliarias y las atenciones de urgencia y emergencia. Se deben registrar las consultas realizadas por médicos (generales y especialistas), odontólogos (generales y especialistas), enfermeras, terapeutas, nutricionistas, optómetras y otros.
La finalidad de la consulta sólo se debe especificar para las consultas asociadas a promoción y prevención.
Lo que permite identificar si la consulta es de primera vez o repetida, de qué profesión y si es general o especializada es el código de la consulta en el sistema de codificación utilizado, el cual debe ser de acuerdo con el manual tarifario que se utilice (se recomienda utilizar los CUPS . Clasificación Única de Procedimientos en Salud).
Procedimientos – Datos a Registrar en Atención Prehospitalaria
Estos datos se refieren a los procedimientos diagnósticos, terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos, de protección específica y de detección temprana de enfermedad general o de enfermedad profesional.
Se incluye en los procedimientos la aplicación de vacunas, procedimientos odontológicos, de laboratorio clínico, la terapia física, respiratoria, infiltraciones, lavado gástrico, entre otros. Igual que las consultas, los procedimientos se deben registrar con el código respectivo del manual tarifario que se utilice para cobrar dichos procedimientos.
Cuando el procedimiento contempla la atención de un parto es obligatorio describir el nivel de formación del personal que realiza la atención.
Urgencia – Datos a Registrar en Atención Prehospitalaria
Cuando se atiende una urgencia coexiste la realización de consultas y procedimientos, los cuales requieren sus datos, pero cuando la urgencia incluye observación, se debe establecer este tiempo.
Administración de Medicamentos – Datos a Registrar en Atención Prehospitalaria
En el registro de medicamentos se deben registrar tanto los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) como los medicamentos por fuera de éste. Se deben consignar los siguientes datos:
Código del medicamento: según la Resolución 1830 de 1999. En el caso de que algún medicamento que se haya incluido como POS no aparezca clasificado en dicha Resolución, debe solamente describirse el nombre, hasta que se asigne el código respectivo.
Tipo de medicamento: se debe identificar si el medicamento es POS o no POS de acuerdo con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Nombre genérico del medicamento: es importante que siempre se coloque el nombre genérico del medicamento, para confrontar con el código y así evitar errores.
Número de unidades: siempre se debe diligenciar y corresponde al número total de dosis aplicadas o suministradas del medicamento.
Para el registro de los medicamentos NO POS se deben incluir además:
Forma farmacéutica: describir si el medicamento se entrega en tabletas, grageas, suspensión, entre otras.
Concentración: describir la cantidad del principio activo que se encuentra en la presentación del medicamento.
Unidad de medida del medicamento: describir si la concentración se presenta en miligramos, microgramos, gramos, entre otras.
