Estado Epiléptico Tónicoclónico Generalizado en Crisis Convulsiva
Estado Epiléptico Tónicoclónico.
Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. Constituye una verdadera emergencia y requiere del control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona. Tiene mayor incidencia en edades extremas. Puede ser la primera manifestación de epilepsia, aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida y debido a una encefalopatía crónica. Se acelera por irregularidades en el tratamiento, abuso o abstinencia de alcohol en adultos y procesos infecciosos en niños, entre otras causas.
Las formas sintomáticas con pluralidad de etiologías son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas, persistentes o recurrentes, sin recuperación de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio o en el 75% de los casos parcial. La generalización puede ser tan rápida que pasa desapercibida y sólo la presencia de signos de lateralización al inicio como la desviación de la mirada, el giro de la cabeza, la clonia unilateral o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd, Babinsky) alertan hacia esta posibilidad.
El estado epiléptico tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico:
A medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona, las crisis se repiten con menor frecuencia, la actividad motora es menos evidente y las clonias más atenuadas, más irregulares y de menor amplitud. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos y de la musculatura facial o parpadeo; la disminución de la conciencia constituye el único signo objetivo en último término. Los síntomas neurovegetativos como la taquicardia, hipertensión, midriasis, salivación y la hipersecreción bronquial, acompañan al estado desde el inicio.
La morbimortalidad del estado epiléptico tónicoclónico generalizado ha descendido en estos últimos años, debido a su diagnóstico precoz, la eficacia del tratamiento y un mejor control de las manifestaciones sistémicas.
Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo estado, la mortalidad aumenta con la duración de la crisis, la edad y las complicaciones sistémicas como la insuficiencia respiratoria, arritmias, hipotensión, insuficiencia renal y en el estado sintomático. Sólo las causas reversibles como el estado por incumplimiento del tratamiento en relación con el alcohol y algunas causas metabólicas, tienen realmente mejor pronóstico. Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos, dependiendo de la duración del estado y se presenta desde déficit cognitivo o neurológico hasta epilepsia crónica.
Estado Epiléptico Tónico
Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se
limitan al tronco, cuello o a los músculos de la cara. Pueden repetirse durante horas o incluso días y se acompañan de trastornos vegetativos. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento.
Estado Epiléptico Tónico
Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica; afecta a los niños pequeños.
Estado Epiléptico Mioclónico
Las mioclonías son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el estado pueden ser generalizadas, multifocales, sincrónicas o asincrónicas, irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la «epilepsia mioclónica juvenil». En esta entidad son masivas, bilaterales, a salvas, y pueden desencadenarse con el despertar, con la deprivación del sueño, con la estimulación lumínica. Se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena.
El estado mioclónico puede también asociarse con un grupo de enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia, la llamada «epilepsia mioclónica progresiva ». En el adulto el estado mioclónico puede observarse en muchas encefalopatías (isquemia-anoxia, urémica, hepática, secundaria a intoxicaciones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
Estado Epiléptico de Ausencia
Este tipo de estado epiléptico ocurre en pacientes con epilepsia primaria generalizada. La característica clínica es de una alteración del estado de conciencia con un rango amplio de variabilidad clínica. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prácticamente normal, en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento o estar confuso, desorientado, lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas, dubitativo, reiterativo, silencioso, capaz únicamente de realizar actos ordinarios como comer y vestirse, o en los casos graves mostrarse estuporoso, catatónico, incontinente.
La duración de este tipo de estado epiléptico es variable y puede durar de minutos a días. Los adultos pueden presentar convulsiones mioclónicas o clónicas. Las ausencias atípicas son clínicamente similares a las ausencias típicas con la diferencia que tienden a ocurrir en pacientes con retardo mental. Las ausencias atípicas se han presentado en el síndrome de Lennox-Gastaut; además de los cambios de conciencia se puede observar parpadeo y atonía.
Epilepsia Parcial Continua
La epilepsia parcial continua se caracteriza por la presencia de mioclonías repetidas que afectan a un grupo muscular, pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial y prolongarse durante horas, días, sema nas y excepcionalmente años. La mayoría de pacientes que las presentan, a su vez, tienen crisis tónico-clónicas generalizadas. En el adulto es sintomática a una lesión cerebral focal (vascular, tumoral, traumática). Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes (tronco cerebral, médula espinal).
Tratamiento Prehospitalario en Crisis Convulsiva
Recursos Necesarios
Para hacer el tratamiento del estado epiléptico es necesario que el personal de atención prehospitalaria cuente con la preparación necesaria para realizar un apropiado diagnóstico y, de acuerdo con la historia y la evaluación de la escena, se determine la causa probable. El manejo de la vía aérea en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilación puede ser el tratamiento requerido, además del uso de medicamentos antes del ingreso al servicio de urgencias. Las unidades de manejo de este tipo de pacientes idealmente deben ser medicalizadas o con personal técnico con supervisión médica directa.
La unidad debe contar con:
a. Equipo de monitoreo electrónico de signos vitales.
b. Ventilador de transporte.
c. Equipo de manejo avanzado de vía aérea.
d. Bomba de infusión.
e. Glucómetro.
f. Oxímetro de pulso.
g. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzodiacepinas endovenosas, Fenitoína, Fenobarbital).
h. Medicamentos de reanimación.
i. Cristaloides.
j. Benzodiacepinas en supositorio (opcional).
Descripción Detallada
Para el manejo del estado epiléptico a nivel prehospitalario es importante conocer la farmacodinámia y la farmacocinética de las benzodiacepinas, ya que son la base del tratamiento de urgencias para detener las descargas. Las tres benzodiacepinas usadas en forma más común para el tratamiento de los estados epilépticos son el Lorazepam, Diazepam y el Midazolam.
Su mecanismo de acción para tratar las convulsiones es debido a su potente efecto de agonismo del GABA en el sistema nervioso central.
Cada uno de estos medicamentos tiene un rápido inicio de acción, pero la duración de su efecto anticonvulsivo varía con cada uno de ellos.
El Lorazepam es menos lipofílico que el Diazepam; por ello, tiene un volumen de distribuci ón menor, lo cual resulta en un inicio de acción en 2 a 3 minutos más corto que el Diazepam. Sin embargo, el Lorazepam mantiene unas concentraciones cerebrales efectivas por un período mayor, 4 a 14 horas, en comparación a 20 a 30 minutos para el Diazepam.
El Midazolam es soluble en agua y pertenece a una nueva clase de imidazobenzodiacepinas; tiene un volumen de distribución relativamente grande y una vida media y eliminación corta, con rápida depuración plasmática. La infusión intravenosa ha demostrado ser efectiva para terminar el estado epiléptico refractario a Diazepam, Lorazepam, Fenitoina o Fenobarbital. Es administrado en bolos intravenosos de 0.1 a 0.3 mg/kg seguidos por una infusión de 0.05 a 2 mg/kg/h hasta parar las convulsiones, la ventaja del Midazolam frente a la infusión de barbitúricos, radica en tener menos efectos secundarios especialmente hemodinámicos y respiratorios.
A nivel prehospitalario, en el tratamiento del estado epiléptico en niños, la eficacia del Diazepam ha demostrado la terminación de los episodios en un 80% de los casos. La literatura soporta el uso de una dosis de Diazepam rectal o intravenoso en el tratamiento del estado epiléptico en niños, estando muy alerta de la depresión respiratoria y con todos los medios necesarios para soportar la vía aérea si se presenta alguna complicación. Igualmente la literatura valida el uso de una dosis prehospitalaria de Lorazepam intravenoso o Diazepam intravenoso o rectal en el tratamiento del estado epiléptico en adultos, estando muy alerta de las complicaciones (depresión respiratoria, arritmia cardíaca, hipotensión) y con los medios necesarios para controlarlas
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