Crisis Convulsiva
Jorge Angarita Díaz, MD
Neurólogo Clínico
Hospital Universitario de Neiva
Introducción a la Crisis Convulsiva
El estado epiléptico es una emergencia neurológica y, a pesar de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento, continúa presentando una significante mortalidad, del 8% en niños y un 30% en adultos.
Además, entre un 5 a 10% de los pacientes tienen secuelas permanentes como un estado vegetativo persistente y dificultades cognoscitivas, entre otras. Aproximadamente del 12 al 30% de los pacientes adultos con diagnóstico reciente de epilepsia presentan un estado epiléptico.
El estado epiléptico puede ser convulsivo (con sacudidas y extremidades rígidas) o no convulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas). Ambos requieren el inicio rápido de un tratamiento efectivo debido a su alta morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, el régimen de tratamiento más efectivo no está claro en la literatura. Varios expertos dan diferentes recomendaciones sobre el .mejor. tratamiento para el estado epiléptico, las cuales no tienen una evidencia científica clara. (Lea también: Emergencia Cerebrovascular)
Estado Epiléptico Tónicoclónico Generalizado en Crisis Convulsiva
Se define el estado epiléptico como la actividad convulsiva continua por más de 30 minutos, o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia entre cada una.
Se ha propuesto que la definición sea cambiada al incorporar una duración más corta de la convulsión debido a los cambios fisiológicos sistémicos, metabólicos y centrales (Tabla 1).
Teniendo en cuenta que las convulsiones tónico-clónicas aisladas en adultos duran pocos minutos, se debe utilizar una definición operacional de estado epiléptico porque no se puede esperar a cambios irreversibles de daño cerebral.
La mayoría de veces se desconoce el tiempo de inicio o duración de las convulsiones y la persona presente en el sitio de atención tiene el objetivo primario de parar la convulsión. Por tal motivo se define como estado epiléptico, la actividad convulsiva continua en los últimos cinco minutos, o dos o más convulsiones entre las cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia.
Como mecanismos epileptogénicos se encuentran las alteraciones en la plasticidad sináptica, ocasionada por la pérdida de la inhibición del ácido gamma amino butírico (GABA) y por el incremento de la excitotoxicidad por glutamato (neurotransmisor).
El estado epiléptico puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central, a una enfermedad sistémica con afectación del mismo o a una encefalopatía crónica. La etiolog ía dependerá de la edad y de la forma clínica.
En el paciente no epiléptico la incidencia del estado epiléptico generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave.
En el adulto hay que descartar:
. Una enfermedad vascular cerebral por presencia de una hemorragia subaracnoidea, hematoma lobar, infarto cerebral, trombosis venosa o encefalopatía hipertensiva.
. Una intoxicación exógena ocasionada por etanol, cocaína, anfetaminas, antidepresivos, teofilina, antidiabéticos orales, neuro lépticos, litio, isoniazida, metanol, etilenglicol, plomo, bromuro, insecticidas organofosforados y organoclorados.
TABLA 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS, METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONES PROLONGADAS
. Síndrome de abstinencia por alcohol y psicofármacos como las benzodiacepinas y los barbitúricos.
. Un trastorno metabólico producido por anoxia, hipoglicemia, hiponatremia, hiperosmolaridad, uremia, hipocalcemia, insuficiencia hepática grave, disfunción tiroidea o porfiria.
. Una infección del sistema nervioso central como meningitis, encefalitis herpética, absceso cerebral y toxoplasmosis.
. Un tumor cerebral primario o metastásico.
. Un traumatismo craneal (hematoma)
subdural, cicatriz de una lesión antigua).
. Eclampsia.
En pediatría el estado epiléptico es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica, trastornos metabólicos (anoxia, hipoglicemia, hipocalcemia), traumatismo, infección del sistema nervioso central o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita, lesión neurocutánea, enfermedad degenerativa).
En el paciente epiléptico conocido, el estado epiléptico es atribuible en el 50% de los casos al incumplimiento, omisión, modificaciones, interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes, ocasionalmente debido a dosis tóxicas.
También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol, infección intercurrente, fiebre (niños), alteraci ón metabólica, abstinencia de psicofármacos, traumatismo, enfermedad cerebrovascular, proceso tumoral, estrés, agotamiento físico, golpe de calor, deprivación del sueño o ser el resultado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años).
En la nueva clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos propuesta por Engel, por primera vez se incluyen las crisis continuas con los diferentes tipos de estados epilépticos focales o generalizados.
La siguiente es la clasificación para tipos de crisis convulsivas continuas:
- Estado epiléptico generalizado
- Estado epiléptico tónico-clónico generalizado
- Estado epiléptico clónico
- Estado epiléptico de ausencias
- Estado epiléptico tónico
- Estado epiléptico mioclónico
- Estado epiléptico focal
- Epilepsia parcial continua de Kojevnikov
- Aura continua
- Estado epiléptico límbico (status psicomotor)
- Estado hemiconvulsivo con hemiparesia
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