Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia
Complicaciones en Infarto Agudo del Miocardio. Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias, se debe realizar su manejo específico. Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES.
Infarto Agudo del Miocardio y Extrasístoles ventriculares
Generalmente son secundarias a hipoxemia, hipotensión, alteraciones ácido base, e hiperestimulación adrenérgica entre otras, y se resuelven al corregir la causa subyacente. Sin embargo, se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios:
– Seis o más extrasístoles ventriculares por Minuto
– Extrasístoles cercanamente acopladas
– Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T)
– Tres o más extrasístoles seguidas
– Extrasístoles polimórficas
. Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares
La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas, permaneciendo latente hasta por 48 horas. Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz.
En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias. (Lea también: Descartar Etiología Médica General)
Complicaciones en Infarto Agudo del Miocardio
1. Infarto agudo del miocardio y bradicardia
Se debe tratar solamente cuando el paciente presenta síntomas secundarios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfusión.
2. Infarto agudo del miocardio y taquicardia
Es un signo de que hay algo más que está ocurriendo. Siempre se debe tratar, valorando inicialmente el suministro de oxígeno, el control del dolor, considerando el uso de betabloqueadores y sulfato de morfina. Si el paciente presenta signos y síntomas de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe realizar cardioversión eléctrica.
3. Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conducción
– Bloqueo AV de primer grado: requiere observación porque puede progresar a bloqueo AV de segundo grado.
– Bloqueo AV de segundo grado:
o Mobitz I: se presenta por una estimulación vagal, si es asintomático sólo requiere observación. En el caso de presentar sintomatología requiere manejo específico usando el algoritmo de bradicardia del capítulo de arritmias.
o Mobitz II: en este caso existe isquemia y daño del sistema de conducción, con alto riesgo de transformación en bloqueo AV de tercer grado, por lo que se debe colocar marcapaso transvenoso o transcutáneo. También es necesario el uso de medicaci ón endovenosa como se describe en el capítulo de arritmias.
– Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de daño miocárdico extenso secundario al infarto, se debe manejar con marcapasos transcutáneo o transvenoso.
– Bloqueo intra ventricular: si el paciente está hemodinámicamente inestable requiere colocación de marcapasos.
4. Infarto agudo del miocardio con alteración hemodinámica
. Infarto agudo del miocardio e hipertensión: debido al aumento de la postcarga la hipertensión es perjudicial para el miocardio infartado, aunque esta es generalmente transitoria; si no se ha corregido con las medidas generales se debe emplear nitroglicerina o betabloqueadores, con el objetivo de mantener una presión arterial menor de 140/90.
En caso de bradicardia la hipertensión puede ser un mecanismo reflejo para mantener el gasto cardíaco y hay que tener precaución con un manejo agresivo.
5. Infarto agudo del miocardio e hipotensión
Es un signo ominoso que refleja una marcada disminución en el gasto cardíaco que a su vez puede disminuir la perfusión sistémica y miocárdica con el riesgo de parada cardíaca.
– Existen diversas etiologías:
– Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminución del gasto cardíaco e hipotensión se debe manejar con fármacos simpaticomiméticos o inotrópicos.
– Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tan alta como para impedir el adecuado llenado ventricular se produce hipotensión.
– Falla de bomba del ventrículo izquierdo: cuando la extensión del infarto es lo suficientemente grande como para alterar la motilidad ventricular necesaria para la contracción se produce disminución del gasto cardíaco y congestión pulmonar.
El manejo inicial consiste en control de la vía aérea y adecuada ventilación; sin embargo, si el paciente continua hipotenso sin que la frecuencia cardíaca sea la causa, se establece la necesidad de emplear medicamentos vasoconstrictores periféricos (tabla 1).
TABLA 1. MEDICAMENTOS VASOCONSTRICTORES PERIFÉRICOS
6. Choque cardiogénico
Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal nivel que se disminuye la perfusión a los tejidos y el corazón, se debe sospechar la presencia de choque cardiogénico. Generalmente está comprometido más del 35 % del ventrículo izquierdo. La mortalidad es casi del 80%.
El tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrículo izquierdo; además se debe considerar el balón de contrapulsación aórtica y los procedimientos coronarios percutáneos.
. Falla de bomba del ventrículo derecho:
debido a la disfunción del ventrículo derecho no llega suficiente volumen sanguíneo al ventrículo izquierdo por lo que se produce disminución en el gasto cardíaco. El tratamiento consiste en aumentar la precarga con la administración vigorosa de cristaloides (recordar que sólo un 25% de los cristaloides infundidos permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el empleo de nitratos por su efecto de disminución de la precarga.
. Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar:
debido a la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo se produce un aumento retrógrado en el sistema circulatorio, con la consiguiente extravasación de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y luego hacia los alvéolos, produciendo una severa alteración en la oxigenación.
Se presenta entonces disnea y en la auscultación se puede escuchar en las fases iniciales sibilancias y luego estertores basales o diseminados.
Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabecera elevada más de 30º, administrar oxígeno a alto flujo, realizar intubación orotraqueal, emplear la nitroglicerina como vasodilatador y disminuir de esta forma la precarga, al igual que el sulfato de morfina. Considerar el uso de bolos de furosemida 10-20 mg IV observando la diuresis. Se puede emplear igualmente dopamina o dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min.
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Autor: Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna,
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá
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