a. Supraventriculares :
Sinusal:
Se presenta en el contexto de un ritmo sinusal normal, en donde la frecuencia cardíaca es mayor de 100 X.. Según las 10 preguntas se tendría:
1. Hay onda P.
2. la onda P es positiva.
3. Después de cada onda P hay un complejo QRS.
4. Antes de cada complejoQRShay una onda P.
5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
6. El intervalo PP es regular.
7. El intervalo RR es regular.
8. El intervalo PR es menor de 200 mseg.
9. Hay ritmo.
10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X., pero usualmente menor de 150 X.. Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio, estrés, fiebre, shock y condiciones que estimulen el sistema simpático.
Auriculares:
Cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una porción de la aurícula asumela función de marcapasos del corazón; en este caso puede ser un solo foco (monomórfica) o varios focos (polimórfica). Al contestar las 10 preguntas básicas se tendría:
1. Hay onda P.
2. la onda P es positiva pero de morfología irregular (picuda, aplanada, bifásica).
3. Después de cada onda P hay un complejo QRS.
4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.
5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
6. El intervalo PP es regular.
7. El intervalo RR es regular.
8. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg.
9. Hay ritmo.
10.La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X.. El tratamiento se realiza con cardioversión eléctrica si produce inestabilidad o cardioversión farmacológica si no hay inestabilidad.
Taquicardia paroxística supraventricular:
Como su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se caracteriza por una aparición y resolución súbita, generalmente con frecuencia cardíaca mayor de 150 X. y menor de onda P. Aplicando las 10 preguntas se tendría:
1. No se visualiza la onda P.
2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
3. El intervalo RR es regular.
4. Hay ritmo.
5. La frecuencia cardíaca es mayor de 150 X. y menor de 220 X.. Para el tratamiento de esta arritmia es necesario considerar la estabilidad del paciente y poder definir entre cardioversión eléctrica y farmacológica.
Taquicardia de la unión:
En este caso el comando lo asume el nodo aurículo ventricular, encontrándose la presencia de onda P invertida antes del complejo QRS (ritmo de la uniónalto), invertida después del complejo QRS (ritmo de la unión bajo), o no observarse onda P (ritmo de la unión medio); cuando la frecuencia es menor de 100 pero mayor de 60 se denomina ritmo de la unión acelerado, si es mayor de 100 se denomina taquicardia. Al responder las 10 preguntas se tendría:
1. Puede o no haber onda P.
2. la onda P es negativa
3. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS.
4. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P.
5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
6. El intervalo PP es regular.
7. El intervalo RR es regular.
8. No siempre hay intervalo PR, cuando lo hay es menor de 200 mseg. 9. Hay ritmo.
10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X.. Al igual que los anteriores se trata según las condiciones del paciente.
Taquicardia ventricular:
En este caso se produce un fenómeno de reentrada a nivel ventricular. Lo más característico de la taquicardia ventricular es la morfología de los complejos QRS que se presentan con más de 120 mseg de duración, con ausencia de ondas P.
Sin embargo, aunque todas las taquicardias ventriculares presentan QRS anchos, no todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya que puede ser una supraventricular con conducción aberrante. Se ha acuñado entonces el término taquicardia de complejo ancho para establecer algoritmos de manejo. Al responder a las 10 preguntas básicas se tendría:
1. No hay onda P.
2. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de 120 mseg.
3. El intervalo RR es regular.
4. Hay ritmo.
5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X.. Puede ser monomórfica o polimórfica, en el último caso se usa el término de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal que cuando presenta QT prolongado de base se trata de .Torsede de Pointes.. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso pues si no lo hay se procede a desfibrilar, y si lo hay se realizará cardioversión eléctrica o farmacológica según la estabilidad del paciente.
Flutter y Fibrilación:
Fibrilación auricular:
Cuando los miocitos auriculares se despolarizan independientemente no se produce contracción auricular, se generan frecuencias de despolarización auricular tan altas como 400 X., pero como los ventrículos están trabajando normalmente no se producen síntomas hasta que se necesite un mayor gasto cardíaco y la contracción auricular se torne más importante. No se observan ondas P y el RR es irregular. Aplicando las 10 preguntas se tendría:
1. No hay onda P.
2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
3. El intervalo RR es irregular.
4. No hay ritmo.
5. La frecuencia cardíaca ventricular es mayor o menor de 100 X.. Es importante diferenciar si la fibrilación lleva más o menos de 48 horas para definir la cardioversión, teniendo en cuenta además la estabilidad del paciente. Generalmente se presenta en el contexto de una cardiopatía dilatada de larga evolución. Su principal complicación es el cardioembolismo.
Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular sin Pulso
Flutter auricular:
Cuando la despolarización ocurre a una frecuancia de 250 a 350 X. de forma regular se produce un Flutter, el circuito de reentrada circula a través de la aurícula entera. Se observan ondas en dientes de sierra llamadas ondas F. Al responder las 10 preguntas se tiene:
1. No se observan ondas P, se observan ondas F.
2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
3. El intervalo RR es regular.
4. Hay ritmo.
5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X.. Según el tiempo de duración y la presencia de inestabilidad se definirá el manejo.
Sístoles prematuras:
Se pueden originar en cualquier sitio del corazón; en ocasiones son llamadas extrasístoles, lo cual no siempre es adecuado por cuanto a veces reemplazan los latidos normales y como no añaden latidos no se puede usar el prefijo extra.
También se denominan latidos ectópicos por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. Se debe sospechar la presencia de sístoles prematuras cuando los complejos QRS no se ven similares o cuando hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipo de bloqueo.
Sístoles prematuras de la unión y auriculares:
Los latidos ectópicos auriculares son originados en algún lugar localizado en las aurículas y los latidos ectópicos de la unión se originan en el nodo auriculoventricular. La diferencia entre estas dos condiciones es mínima y para efectos de una emergencia se considera clínicamente insignificante.
Cuando son auriculares se acompañan de onda P de morfología diferente a las demás y cuando son de la unión pueden o no tener onda P. El complejo QRS generalmente es angosto. Se produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo sinusal.
Sístoles ventriculares prematuras:
En este caso el foco ectópico se encuentra en los ventrículos, se produce un complejo QRS ancho. Se presenta una pausa compensatoria en el ECG. Existen diferentes tipos de sístoles ventriculares prematuras:
1. Monomórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son similares.
2. Polimórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son diferentes entre sí.
3. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie.
4. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS normal
5. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS normales.
