Agentes Antiinflamatorios no Esteroides en Analgesia y Sedación

Agentes Antiinflamatorios no Esteroides – AINES

Los AINES reducen el dolor principalmente por la inhibición en la formación de prostaglandinas,los leucotrienos y los radicales libres de oxígeno. Todos, excepto el ácido acetil-salicílico, bloquean reversiblemente la ciclooxigenasa, la cual convierte el ácido araquidónico a prostaglandinas. El ketoprofeno y el diclofenaco también bloquean la vía de la lipooxigenasa en la cascada del ácido araquidónico e inhiben la formación de leucotrienos, los cuales son mediadores del dolor.

El uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides está indicado cuando se presenta:

. Dolor producido por inflamación aguda
. Artritis
. Cefaleas
. Mialgias
. Dolor oncológico, especialmente asociado con dolor óseo debido a distensión perióstica (metástasis óseas), dolor de tejidos blandos debido a compresión o distensión tisular y dolor visceral debido a irritación de la pleura o del peritoneo.
. Dolor leve a moderado de origen no inflamatorio.

Los agentes antiinflamatorios no esteroides están contraindicados cuando hay:

. Shock hipovolémico
. Úlcera péptica activa
. Esofagitis
. Alteraciones de la coagulación
. Embarazos a término (riesgo de cierre prematuro del ductus AV)
. Insuficiencia renal

Ketorolaco

Es un derivado del ácido pirroloacético. Posee una potencia analgésica desproporcionada para su potencia antiinflamatoria (potencia analgésica 50 veces la del naproxeno y seis veces la de la indometacina). Además la actividad antipirética del ketorolaco es veinte veces la de la aspirina.

Su capacidad de producir analgesia profunda se asocia a un mecanismo diferente al del agonismo con los receptores opioides. Numerosos estudios han demostrado en pacientes con dolor que una dosis de 30 a 90 mg de ketorolaco produce la misma calidad y duración de analgesia que 12 mg de morfina intramuscular o de 6 mg intravenosa.

Los efectos secundarios informados por el uso de ketorolaco incluyen irritación gastrointestinal, sangrado y ulceración. Las dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo con la vía de administración. Para la vía intramuscular se recomienda una dosis inicial de 30 a 60 mg intravenoso, con dosis subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4 . 6 horas,con una dosis máxima en 24 horas de 120 mg por un máximo de cinco días. Para su uso intravenoso se recomienda bolo lento de 30 mg, dosis que puede repetirse a los 30 minutos si no se ha logrado un alivio satisfactorio,seguido de 10 a 30 mg cada 4 .6 horas.

En pacientes de edad con alteración de la función renal la dosis máxima no debe exceder de 60 mg por día. En Colombia no está autorizado el uso de ketorolaco en niños. Se encuentra en presentación de ampollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc.

Diclofenaco

Inhibe la vía de la lipooxigenasa, por lo que es bien tolerado por los pacientes asmáticos,siendo su concentración mayor en el líquido sinovial. Su aclaramiento plasmático es dos veces superior en niños que en pacientes adultos, por lo cual se necesitan dosis mayores en el primer grupo de edad.Las dosis utilizadas son de 1 . 2 mg/kg cada 6 . 8 horas por vía intramuscular o intravenosa lenta.

Dipirona

Tiene efecto antiinflamatorio débil debido a su pobre acción sobre la ciclooxigenasa, pero su acción analgésica es excelente debido a un mecanismo central. Se han descrito reacciones anafilácticas, incluyendo edema laríngeo, broncoespasmo, urticaria y colapso cardiovascular por la inyección parenteral de derivados pirazolónicos. Sin embargo, se demostró que el riesgo con estos medicamentos es similar al de otros y que la hipersensibilidad es más común en pacientes con asma, rinitis y urticaria crónica. Se recomienda una dosis de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para pasar en 15 minutos por el riesgo de hipotensión arterial, especialmente en la dipirona magnésica. Tiene presentación en ampollas de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg de bromuro de hioscina (antiespasmódico).

Ketoprofeno

Inhibe la vía de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, por lo cual es mejor tolerado por los pacientes asmáticos. Tiene un mecanismo de acción central, por efecto sobre los receptores NMDA (N-metil-D aspartato) impidiéndose su activación e inhibiendo la sensibilización central.

Es bien tolerado y los efectos gastrointestinales reportados por los pacientes son menores que con otros AINES. Tiene una vida media corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de acumulación es menor y su eliminación es rápida. Esto hace que no sea necesario reajustarlas dosis en los pacientes ancianos a no ser que tengan insuficiencia renal o hepática.

La dosis parenteral tiene una presentación distinta para uso intravenoso cuyo disolvente es agua destilada. Se recomienda disolver una ampolla de 100 mg en solución salina o en dextrosa en solución salina para administración en 20 minutos. La dosis intramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene en presentación de ampollas de 100 mg/2cc.

Parecoxib

Es un medicamento de reciente aparición para uso parenteral. Pertenece a una serie de analgésicos no esteroideos que se caracterizan por inhibir la ciclooxigenasa 2, reduciendo la inflamación y brindando analgesia, sin evitar el efecto protector de las prostaglandinas producidas por la ciclooxigenasa 1 y por ende con menores efectos secundario que los AINES tradicionales.

El parecoxib se emplea a una dosis de 20 ó 40 mg intravenoso. Aún no hay estudios sobre este medicamento en la atención prehospitalaria pero su uso resulta promisorio.

Anestésicos Locales

Se han empleado con éxito a nivel de urgencias,bloqueos de nervios periféricos y bloqueos locales. Los medicamentos más empleados han sido bupivacaína al 0.25% dosis máxima 3 mg/kg, lidocaina al 1 ó 2 % dosis máxima 7 mg/kg sola y 10 mg/kg con epinefrina. Este tipo de bloqueos son seguros siempre y cuando se conozca la técnica y la anatomía, es mejor que sean realizados por anestesiólogos y ortopedistas. Requiere todas las medidas de seguridad de una anestesia.

Otras Intervenciones

No se debe olvidar las intervenciones tradicionales y efectivas como la inmovilización de las fracturas, la elevación de las extremidades,los paquetes de hielo y las inmovilizaciones espinales acolchadas, todo esto, aunado a una comunicación médica terapéutica que resuelva las dudas y temores del paciente frente a su traslado, brindándole el mayor confort y comodidad.

Complicaciones

Morfina

Claramente los opioides presentan algunos efectos no deseados que en el paciente con condiciones médicas que amenacen la vida agudamente no son bienvenidos. El más temido de todos es la adicción del paciente a estos medicamentos. Porter en1.980 publicó un trabajo clásico, según el cual de 12.000 pacientes manejados con opioides sólo 4 de ellos mostraron una relación a su adicción, siendo esta situación extremadamente rara.

La depresión respiratoria y la apnea se evitan titulando inicialmente pequeñas dosis de morfina, bolos de 1 a 2 mgs, y no la totalidad del medicamento en un solo bolo directo intravenoso. Si se llegara a presentar apnea, se asiste con ventilación BMV y se podría estimular al paciente con llamados cuidadosos para despertarlo. Si no hay respuesta estará indicado el uso de Naloxona endovenosa.

Para que no se presente la hipotensión, sobre todo la ortostática, se debe asegurar la estabilidad hemodinámica y la volemia antes de suministrar los opioides.

El vómito y las naúseas son de presentación algo frecuente. Para contrarrestar este efecto estaría indicado el uso de antieméticos o de la naloxona endovenosa.

El prurito nasal es bastante frecuente cuando se suministran los opioides. Es una sensación algo molesta, pero que no compromete la vida.

AINES

La más peligrosa complicación del uso de AINES en la escena prehospitalaria es la anafilaxia. Si esta situación se llegara a presentar, el paciente debe entrar rápidamente a un protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibilidad y probable resucitación con adrenalina intravenosa, corticoides intravenosos, con aseguramiento de la vía aérea. Las otras complicaciones de los AINES, como el sangrado de vías digestivas o la insuficiencia renal aguda, entre otras, no se alcanzan a observar en la escena prehospitalaria.

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Lecturas Recomendadas

1. Puerto O: Analgesia Prehospitalaria, en: Pubiano A, PazA: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 1Edicion, (Ed )Distribuna: Bogota COL, 2004. pp 172-198.
2. Maryland Protocols. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers. Maryland EMS Institute. III . O- 1. 2.000.
3. Chambers J. A, Guly HR. The need for better prehospital analgesia. Arch Emerg Med 1993, 10, 87-92.
4. Turturro Michael Md. Pain, priorities and prehospital care. Prehospital emergency care, october/ december 2002 vol.6, number 9
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6. Dalton A, Limmer D, Mistovich J, Werman H: Advanced Medical Life Support. National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT. Provider and Instructor Manual. Ed Brady. 1.999.
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11. Charles V. Pollack, Jr., MA, MD The Effects of Prehospital Nalbuphine on Emergency Department Analgesia. Ann Emerg Med 2000. Volume 35(5) May pp S5-S6
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