Preconcepción, Gestación y Lactancia en Guías Alimentarias

Las condiciones de salud y nutrición de la mujer antes de la concepción son determinantes para tener un embarazo saludable, por lo cual la pareja se debe preparar física y mentalmente. La gestación es un período de grandes transformaciones para la madre y el padre, ya que conlleva una nueva relación interpersonal con la pareja, la familia y entorno social en el cual interactúan. Es necesario estar atentos a los cambios que trae esta nueva experiencia.

No siempre las parejas llegan a la gestación en las mejores condiciones, se hace énfasis en lo físico y en los aspectos médicos del embarazo, mientras que los aspectos emocional y relacional habitualmente se dejan de lado.

El ideal es que la decisión de iniciar una gestación se tome conjuntamente con la pareja; posteriormente, acudir a un chequeo médico; abandonar cualquier hábito que pueda resultar perjudicial para el bebé, como fumar o consumir alcohol o cafeína, y evitar la automedicación y el consumo de otras sustancias psicoactivas. (Leer también: Presentación en Guías Alimentarías Gestantes)

Además, se sugiere mantener una dieta saludable y realizar actividad física regularmente, para llegar en óptimas condiciones al embarazo. La situación de salud y nutrición de las mujeres antes y durante la gestación es uno de los determinantes de los riesgos de morbilidad, mortalidad materna y perinatal; por tanto, es importante acudir a los controles prenatales.

Igualmente, si la mujer presenta alguna enfermedad crónica como diabetes, hipertensión, hipo o hipertiroidismo, asma bronquial u otras, y planea quedar en gestación, debe acudir a consulta médica, ya que son situaciones especiales que requieren medidas específicas.

La forma de vida cada vez más sedentaria ha contribuido al cambio de la composición y masa corporales, lo que favorece la ovulación y menarquia tempranas. Esta última se presenta hoy alrededor de los 12 años de edad.

Durante la gestación y la lactancia se produce un aumento de las necesidades nutricionales, para cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y del lactante, además de los cambios que experimentan la estructura y el metabolismo de la madre.

Cambios Fisiológicos Durante la Gestación

La fecundación, el espermatozoide determina el sexo del nuevo ser. Cuando esta ocurre, se inician cambios hormonales que facilitan la implantación en el útero y la nutrición intrauterina del embrión; unos días después, el embrión empieza a obtener los elementos nutritivos de la placenta.

Así, la placenta se constituye en la reserva de alimentos, y se realiza un ciclo madre – feto – madre de difusión placentaria de elementos nutritivos y eliminación de desechos.

El desarrollo del feto en el útero supone una carga fisiológica adicional a la madre. Las hormonas producidas en este periodo pueden provocar cambios como el aumento en el tamaño de algunos órganos (útero, senos, vagina, ensanchamiento del introito) y modificaciones en el sistema circulatorio, tales como flujo de sangre por la placenta, retorno venoso aumentado, elevación del gasto cardiaco y aumento del volumen sanguíneo.

Otros cambios maternos son la elevación del metabolismo basal, durante la segunda mitad del embarazo, lo que ocasiona sensación de calor y aumento del gasto energético en respuesta a las necesidades adicionales. Hacia el final de la gestación, el aumento en el metabolismo y en el peso y la presión que el útero ejerce hacia arriba, conlleva una mayor utilización de oxígeno y aumenta la frecuencia respiratoria, para lograr una adecuada ventilación.

La función renal también sufre modificaciones: se aumenta la formación de orina, para facilitar la depuración de los productos de desecho que son mayores. Algunas alteraciones en la eliminación urinaria son: elevación de la resorción de sodio, cloruro y agua como respuesta hormonal; a su vez, hay mayor filtración glomerular que implica mayor pérdida de agua y electrolitos, lo cual produce equilibrio frente a la resorción.

Durante la gestación, al igual que durante la lactancia, las hormonas producidas, entre ellas los estrógenos y la progesterona, conllevan cambios en el organismo de la madre. Es durante la gestación que el tejido mamario se adapta para la producción de leche, el pezón y la areola aumentan su prominencia y pigmentación, los cuales los hacen más elásticos; crece y se ramifica el sistema de conductos, y aumenta el depósito de grasa en las mamas, por lo que experimentan un considerable aumento de tamaño.

Estos cambios en las mamas preparan a la mujer para la lactancia y le permiten al neonato encontrar más fácil el pezón y la areola al momento del amamantamiento.

Durante el embarazo no hay producción de leche por acción inhibitoria de las hormonas producidas por la placenta; al final de la gestación se produce en pequeña cantidad el calostro, y luego del parto, al disminuir la concentración de estrógenos y progesterona, la hormona prolactina es la principal responsable de la producción de la leche, como respuesta a la estimulación dada por la succión.

Ganancia de Peso Durante la Gestación

La  ganancia aproximada de peso durante la gestación es de 12.5 kilogramos; sin embargo, esta varía de acuerdo con las condiciones propias de cada mujer. Esta ganancia de peso se debe a dos componentes principales:

1) los productos de la concepción, feto, líquido amniótico y placenta, y

2) el aumento de tejidos y el líquido extracelular, crecimiento del útero y de las mamas, e incremento de los depósitos maternos.

Señalan algunas investigaciones que una gestación satisfactoria es compatible con variaciones muy amplias que oscilan entre una pérdida de peso hasta una ganancia superior al doble de la media. Sin embargo, el riesgo de complicaciones aumenta cuando el aumento de peso se ubica en cualquiera de los dos extremos.

La ganancia escasa de peso se asocia con un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, de mortalidad perinatal y de bajo peso al nacer. La ganancia elevada se asocia con alto peso al nacer y, secundariamente, con un mayor peligro de complicaciones relacionadas con la desproporción céfalo – pélvica; además que se constituye en un signo de riesgo para pre-eclampsia.

La documentación epidemiológica muestra que la relación peso-estatura de la madre, antes de la gestación, es un factor determinante del crecimiento fetal, de mayor importancia que la ganancia de peso durante la gestación.

Las recomendaciones actuales sobre ganancia de peso durante la gestación son mayores para las mujeres delgadas, que para las de peso normal, y menores para las mujeres de baja estatura, con exceso de peso u obesas. Ver Tabla 1.

Los límites de ganancia de peso deseable en cada categoría de relación peso para la talla previa, son los asociados a nacimientos a término que pesen entre 3 y 4 kilogramos.

Las adolescentes jóvenes deben intentar los límites superiores de la ganancia de peso recomendados para cada categoría. Las mujeres de talla baja (< 157 cm) deben intentar no sobrepasar el límite inferior de la ganancia de cada grupo.

La ganancia de peso recomendada en las mujeres obesas (IMC > 29.0) está entre 6 y 8 Kg. El IMC se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros al cuadrado.

Rangos de ganancia de peso total recomendados para las gestantes, en relación con el índice de masa corporal (IMC), previo a la gestación

Necesidades Nutricionales Durante la Gestación

Energía

En las recomendaciones de consumo diario de calorías y nutrientes para la población colombiana, el requerimiento energético durante la gestación fue calculado dividiendo el gasto energético total durante este período (80.000 kilocalorías -Kcal-) por la duración (270 días), operación que da como resultado una adición promedio de 300 Kcal por día.

El comité de expertos reunido en 1981 -FAO/OMS/ONU- recomienda adicionar 150 Kcal diarias durante el primer trimestre y 350 Kcal diarias durante el segundo y tercer trimestres.

Otros investigadores calcularon que el costo energético total de la gestación es de 69.000 a 70.000 Kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a 150 Kcal es compatible con una ganancia normal de peso.

Las diferencias en los cálculos de las necesidades energéticas de la gestación, aunque son pequeñas (159 Kcal en promedio) podrían proceder de Infra o sobre valoraciones de los depósitos de grasa de la madre o de alteraciones de los patrones de actividad y de la eficiencia energética durante la gestación, o de ambos factores.

La ingesta recomendada para las adolescentes en gestación debe incrementarse en una cantidad proporcional al incompleto crecimiento materno en el momento de la concepción. El aumento porcentual de las necesidades energéticas calculadas es pequeño (14%) en relación con el incremento calculado para la mayor parte de los demás nutrientes, por tanto, la densidad de nutrientes de los alimentos seleccionados por la gestante adquiere una gran importancia.

Durante la gestación, la tasa de metabolismo basal -TMB- aumenta, debido, en parte, al incremento de masa de tejido activo (fetal, placentario y materno), al gasto del esfuerzo materno (trabajo cardiovascular y respiratorio) y al gasto de la síntesis de tejido.

Proteínas

Para cubrir los 925 g de proteínas que se calcula se depositan en el feto, la placenta y los tejidos maternos durante la gestación, es necesario un aporte adicional de dicho nutriente.

Los incrementos proteicos diarios durante cada una de las cuartas partes de la gestación se calculan en 0.6, 1.8, 4.8, y 6.1 gramos respectivamente, admitiendo que la utilización de las proteínas es de alrededor de 70% y la gestante normal debe consumir 8.5 g de proteínas por día adicionales, en el momento en que las necesidades alcanzan su máximo valor.

Si se utiliza un coeficiente de variabilidad de 15% para la ganancia proteica gestacional, la ingesta recomendada refleja un aumento de 10 g/día para cubrir las necesidades de todas las gestantes sanas.

Las recomendaciones de calorías y nutrientes para la población colombiana establecen para el primer trimestre de la gestación 15 g/día adicionales de proteína; 20 g/día adicionales durante el segundo trimestre, y 25 g/día adicionales durante el tercer trimestre.

Se observa una diferencia en las recomendaciones de proteínas de 10, 15 y 20 g/día, mayores en las establecidas para la población colombiana que las reportadas por otros investigadores; sin embargo, se adoptan las recomendaciones actuales del país teniendo en cuenta, entre otras consideraciones, la anotada por la FAO, en el sentido de que para la alimentación predominantemente vegetal de los países en desarrollo, se sugiere un aumento en la cantidad de proteínas.

Por otra parte, se tiene en cuenta la absorción limitada de las proteínas en condiciones de saneamiento ambiental inadecuado, y en Colombia el perfil de morbilidad muestra que los egresos hospitalarios debidos a enteritis y a otras enfermedades diarreicas registran cifras importantes en todos los grupos de población.

Vitaminas y Minerales

Las vitaminas constituyen un grupo de compuestos orgánicos esenciales para el metabolismo normal de otros nutrientes y para mantener el bienestar biológico, su función es primordialmente catalítica. El organismo no puede sintetizarlas y, por tanto, deben estar presentes en la alimentación diaria en cantidades adecuadas a cada persona.

Las 13 vitaminas esenciales para el organismo humano se han clasificado en dos grupos, de acuerdo con su solubilidad: en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (complejo B y vitamina C).

Las concentraciones plasmáticas de muchas vitaminas y minerales muestran una reducción lenta pero estable a medida que avanza la gestación, lo que posiblemente se deba a la hemodilución. Otras vitaminas y minerales no se alteran o incluso aumentan debido a cambios de niveles de las moléculas transportadoras, producidos por la gestación.

Cuando estos patrones no varían a causa del aumento de la ingesta materna, representan una adaptación fisiológica normal a la gestación, y no reflejan un aumento de las necesidades ni una ingesta insuficiente.

Las vitaminas y minerales que con frecuencia se encuentran en cantidades escasas en la alimentación de las gestantes son las vitaminas A, D, B, C, el folato y los minerales calcio, yodo, hierro y zinc, los cuales se asocian con el resultado final de la gestación.

Vitaminas y Minerales Importantes durante la Gestación

Vitamina A

Alimentos fuente: leche, carne, hígado, yema de huevo, frutas y hortalizas de color amarillo intenso o verde oscuro.

Entre la madre y el feto se establece un importante transporte transplacentario de vitamina A; en las comunidades en desarrollo, la deficiencia materna de esta vitamina se asocia con partos prematuros, retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.

La recomendación de suplementación para mujeres cuyas ingestas habituales diarias no alcancen la recomendación, es lograr una proporción de máximo 10.000 UI diarias.

La dosis inocua diaria o semanal en mujeres gestantes no se conoce con precisión, esta puede depender en parte de la reserva hepática; no se han encontrado efectos congénitos en dosis pequeñas de Vitamina A (200 a 8.000 UI), después de 60 días de la concepción, ya que estudios en animales han demostrado que la hipervitaminosis A durante el desarrollo embrionario puede tener consecuencias teratogénicas.

Sin embargo, aunque existen muy pocos datos en humanos, estudios epidemiológicos no han encontrado ninguna evidencia de teratogenicidad en seres humanos después de 6 semanas de gestación.

Las recomendaciones de calorías y nutrientes para la población colombiana establecen una cantidad que va de 870 a 950 equivalentes de retinol –Erpara las gestantes.

Vitamina D

Alimentos fuente: hígado, sardinas, salmón, arenque, huevo y mantequilla.

Esta vitamina pasa al feto a través de la placenta y por esta razón su consumo adecuado reviste especial atención durante la gestación.

La deficiencia de vitamina D durante la gestación se asocia con distintos trastornos del metabolismo del calcio, tanto en la madre como en el hijo, entre los que se destacan la hipocalcemia y la tetania neonatales, la hipoplasia del esmalte dental del recién nacido y la osteomalacia materna. En las mujeres afectadas, el suplemento de 10 μg (400 UI) al día reduce la incidencia de hipocalcemia, tetania neonatal y osteomalacia materna, mientras que cantidades mayores (25 μg/día) favorecen la ganancia posnatal de peso y la talla en los lactantes.

La recomendación de vitamina D para Colombia es de 5.0 μg diarios para gestantes. En las vegetarianas estrictas y en las mujeres que limitan la ingesta de leche, debe considerarse la conveniencia de suplementar con vitamina D en dosis de 5 a 10 mg/día. La exposición de la piel a la luz solar es la principal fuente de esta vitamina.

Vitamina B6 (Piridoxina)

Alimentos fuente: carne, vísceras, huevos, leche y cereales integrales.

En comparación con las mujeres no gestantes, las gestantes muestran valores plasmáticos significativamente reducidos de vitamina B6 y de su metabolito activo piridoxal fosfato PLP. Como los alimentos no pueden proporcionar cantidades de vitamina B6 superiores a 10 mg/día y como el ascenso de la concentración plasmática materna de vitamina B6 no produce mejorías demostrables en el resultado final de la gestación, se admite que estos niveles de PLP constituyen adaptaciones fisiológicas normales.

Los conocimientos actuales sobre nutrición y alimentación concluyen que durante la gestación es conveniente ingerir una cantidad adicional de 0.6 mg de vitamina B6 hasta alcanzar un total de 2.2 mg/día y las recomendaciones de calorías y nutrientes para Colombia establecen 2.4 a 2.6 mg. para las gestantes

En las gestantes con alto riesgo de ingesta insuficiente, por ejemplo toxicómanas, adolescentes y mujeres con gestaciones gemelares, se recomienda administrar suplementos de vitamina B6 (2.0 mg/día).

Estas son las vitaminas que con frecuencia presentan deficiencias en la población de gestantes.

Ácido Fólico

Alimentos fuente: vegetales crudos de hojas verdes, frutas cítricas, cereales fortificados como la harina de trigo, leguminosas secas, vísceras y huevos.

El folato es una coenzima necesaria para el metabolismo, el recambio tisular y el crecimiento normal. Durante la gestación, el folato tiene importancia en la organogénesis. Una ingestión inadecuada preconcepcional y en las primeras semanas de la gestación, se asocia con mayor riesgo de defectos del tubo neural.

Las malformaciones por deficiencia de ácido fólico se producen durante los primeros 28 días de la gestación, cuando muchas mujeres ignoran aún que están en gestación.

El aumento de los requerimientos alimentarios durante la gestación, se relaciona con la eritropoyesis materna, el crecimiento tisular uterino y mamario y el correspondiente placentario fetal. La ingestión disminuida de folato se observa en mujeres que rara vez ingieren frutas, vegetales verdes y cereales integrales o fortificados.

Hay tres estrategias potenciales para aumentar la ingestión de folato: modificación de la alimentación, suplementación con ácido fólico (administración de complementos vitamínicos) y fortificación de alimentos. El método de preparación es importante porque en la cocción se puede perder entre 50 y 90% del folato contenido en los alimentos; por esta razón, las hojas verdes deben comerse de preferencia crudas.

La cantidad de folato alimentario necesaria durante la gestación, según las recomendaciones internacionales, es de 280, 660 y 470 μg/día en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente. El aporte de un suplemento de ácido fólico se asocia con un adecuado peso al nacer y con una reducción del número de recién nacidos con bajo peso, tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo.

La Resolución 412 de 2000 establece en la Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo la suplementación con un miligramo diario de ácido fólico, durante toda la gestación. La recomendación de consumo para Colombia, sustentada en las condiciones de la población, es de 440 a 460 μg/día.

Calcio

Alimentos fuente: leche, queso, kumis, yogur, yema de huevo, sardinas, fríjol, tallos, guascas y brócoli.

Los requerimientos maternos de calcio aumentan durante la gestación. Las hormonas reguladoras del calcio están alteradas, de manera que hay mayor absorción del mismo en el intestino. La gestante retiene casi 30 g de calcio, la mayor parte del cual se deposita en el feto en el tercer trimestre.

Se transporta al feto entre 50 y 350 mg de calcio ionizado al día. La cantidad de calcio transferida al feto es solo un pequeño porcentaje (2.5%) del calcio materno total almacenado principalmente como hueso. El balance del calcio durante la gestación también se modifica por una mayor excreción urinaria, tal vez debida a la mayor tasa de filtración glomerular.

La recomendación diaria de calcio para la no gestante de 25 a 50 años es de 800 mg, la recomendación establecida para la población colombiana es de 1.300 a 1.500 mg/día durante la gestación, la cual puede cubrirse con una alimentación que incluya al menos tres porciones de alimentos ricos en este mineral y, en caso de una ingesta insuficiente, se recomienda la suplementación.

Muchas mujeres con intolerancia a la lactosa pueden consumir productos lácteos en cantidades menores pero con mayor frecuencia, para cubrir sus necesidades; también pueden elegir fuentes bajas en lactosa como yogur, leche deslactosada, queso duro, sardinas enlatadas y nueces, que son alimentos ricos en calcio y con bajo contenido de lactosa.

Muchas mujeres con intolerancia a la lactosa pueden consumir productos lácteos en cantidades menores pero con mayor frecuencia, para cubrir sus necesidades; también pueden elegir fuentes bajas en lactosa como yogur, leche deslactosada, queso duro, sardinas enlatadas y nueces, que son alimentos ricos en calcio y con bajo contenido de lactosa.

Existe una relación potencial entre la baja ingesta de calcio y los desórdenes hipertensivos de la gestación, se ha demostrado que la incidencia de preeclamsia es mayor donde la ingesta es baja. Varios estudios han encontrado que la suplementación con calcio es eficaz, para prevenir la hipertensión gestacional, que es un factor de riesgo para el retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso al nacer y mortalidad neonatal.

La Resolución 412 de 2000 establece en la Guía de Atención de las Complicaciones Hipertensivas Asociadas al Embarazo la formulación de 1.2 gramos diarios de calcio durante toda la gestación a las mujeres que tienen algún factor de riesgo para preeclampsia y 2 gramos/ día a las mujeres que presentan complicaciones hipertensivas.

La absorción del calcio disminuye por corticosteroides y por la ingestión excesiva de ciertos alimentos, como ruibarbo, espinaca y salvado; así mismo, el calcio en exceso puede disminuir la absorción de hierro. La vitamina D es indispensable para la absorción del calcio.

La ingestión de calcio es preocupante en adolescentes y en menores de 25 años porque durante este período hay una acumulación importante del mineral. Las jóvenes deben asegurar una ingestión adecuada de calcio y vitamina D, comiendo cantidades suficientes de productos lácteos y con exposición regular a la luz solar.

Zinc

Alimentos fuente: leche, carnes, hígado, yema de huevo, queso y cereales integrales.

La importancia del zinc en la nutrición humana ha sido reconocida por su participación en funciones como: crecimiento y reproducción celular, maduración sexual, adaptación a la oscuridad, visión nocturna, cicatrización y defensa inmune y puede ser decisivo en la recuperación de pacientes desnutridos, con diarrea. Su función en el metabolismo energético, síntesis de proteínas, formación de colágeno y proliferación del epitelio ya ha sido establecida.

La absorción del zinc mejora con una alimentación rica en proteínas, debido a la formación de quelatos con los aminoácidos, que presentan este elemento en forma más absorbible. La recomendación colombiana de este micronutriente es de 8 a 9 mg para gestantes.

En la actualidad, se recomienda dar suplementos de zinc (15 mg/día) a las gestantes que normalmente consumen una alimentación inadecuada; a las que tienen riesgo de complicaciones en el resultado final de la gestación, por ejemplo grandes fumadoras, toxicómanas y mujeres con gestaciones múltiples, y también a las tratadas por anemia ferropénica (>30 mg de hierro/día) porque estas dosis de hierro pueden interferir con la absorción del zinc.

Hierro     

Alimentos fuente: carnes rojas, hígado, bazo, pajarilla de res, pulmón de res, sardinas, yema de huevo, leguminosas secas, mezclas vegetales, espinacas, guascas, avena, cebada y harina de trigo fortificada con este mineral.

La evidencia muestra que la anemia durante el embarazo se asocia con incremento de la mortalidad materna y con riesgos fetales, causando partos prematuros y, por consiguiente, menor peso en los recién nacidos y mortalidad neonatal; con anemia severa (Hb < 7g/dl) aumenta el riesgo de muerte perinatal y materna. La anemia ferropénica se asocia también con una ganancia de peso insuficiente durante la gestación.

Se calcula que el gasto total de hierro durante la gestación es de 1.040 mg, de los cuales 200 mg quedan en la mujer cuando el volumen de sangre disminuye después de la gestación, y 840 mg constituyen una pérdida permanente.

El hierro pasa al feto (unos 300 mg) y se utiliza para la placenta (de 50 a 75 mg), para la expansión de la masa eritrocitaria (alrededor de 450 mg) y para la sangre que se pierde durante el parto (unos 200 mg).

En las adolescentes cuyas gestaciones llegan a término, la nutrición adquiere una importancia fundamental. La ingesta de hierro es objeto de preocupación porque puede ser ya baja antes de la gestación y las necesidades aumentan considerablemente a medida que la gestación avanza.

Para conservar los depósitos maternos y evitar el desarrollo de ferropenia, la ingesta recomendada durante la gestación aumenta de 15 a 30 mg/día, cantidad que normalmente no puede ser aportada por los alimentos. La Resolución 412 de 2000 establece un suplemento de 60 mg. de hierro elemental al día para las gestantes.

Se debe evitar el consumo de algunos inhibidores de la absorción de hierro, por ejemplo té y café con las comidas. Es aconsejable que estas bebidas se tomen por lo menos una hora antes o después de las comidas que contienen alimentos fuente de hierro no hemínico (lentejas, frijoles, entre otros).

Las recomendaciones de calorías y nutrientes para la población colombiana establecen 54 a 62 mg de hierro diario para las gestantes.