Tumores del Sistema Nervioso Central

 Epidemiologia

Su incidencia está entre 2 y 19 casos por 100.000 habitantes por año, con tres épocas de mayor incidencia: 0-4 años, 15- 24 años y 65-79 años.

Los tumores más frecuentes son los derivados de precursores gliales: astrocitos (astrocitomas), ependimocitos (ependimomas), oligodendrocitos (oligodendrogliomas). Estos tumores corresponden aproximadamente al 1% de los tumores malignos en los adultos y es la tercera causa de muerte con relación a cáncer en adolescentes y en adultos entre los 15 y 34 años de edad.

Etiopatogenia

Se ha descrito una asociación cercana entre estos tumores y la exposición a carcinógenos químicos como pesticidas, herbicidas, fertilizantes, cloruro de vinilo.

En cuanto a los virus, se han implicado directamente en el desarrollo de gliomas en animales, pero no se ha establecido esta asociación en humanos. Algunos informes los han asociado con la infección por VIH. Tampoco se ha asociado su etiología con trauma, como se ha tratado de sugerir en los meningiomas, hipótesis que no ha sido confirmada en estudios prospectivos.

En pacientes que han recibido trasplantes se ha informado la aparición de linfomas en el SNC, pero esta asociación no parece incluir a los gliomas.

De los factores ambientales, con el único que se ha demostrado una clara asociación es con la radiación ionizante. De los factores genéticos, se ha encontrado asociación con una serie de patologías como la neurofibromatosis tipo I y II, esclerosis tuberosa, síndrome de Li-Fraumeni, poliposis familiar (sídrome de Turcot’s) y el síndrome de Osler-Weber- Rendu.

En la tumorogénesís de los gliomas, se han involucrado la mutación del gen P53 así como la sobreexpresión de factores de crecimiento y sus receptores; el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento vascular endotelial. Todas estas anormalidades confluyen en alteraciones de la regulación del ciclo celular y en la apoptosis.

Cuadro Clínico

Usualmente, la presentación clínica se debe a dos fenómenos derivados de la presencia y el tamaño del tumor: efecto de masa (por el tumor mismo o el edema circundante) e infiltración y/o destrucción del tejido normal.

Sintomatología

La sintomatología dominante es:

• Cefalea matinal o al despertar, de lo calización frontal, temporal, retro-orbitaria u occipital y retroauricular, en tumores occipitales e infratentoriales.
• Náusea y vómito, más frecuentes en los niños y en tumores infratentoriales; el vómito en proyectil se ve más en los niños que en los adultos. Sin embargo, con el diagnóstico actual más temprano y el uso de esteroides, cada día se observa con menos frecuencia.
• Convulsiones, se presentan en 20% de los casos y pueden ser generalizadas o focales.

Síndromes focales

Dado que la distribución está en relación directa con la masa de tejido del lóbulo o región afectada, los síndromes más frecuentes son los de los lóbulos frontal, parietal y temporal.

Síndrome frontal. Se presentan cambios de personalidad, emocionales, alteración en el humor, pérdida de la iniciativa, dificultad de adaptarse a nuevas situaciones, reflejos primitivos de aprensión y succión.

Si la lesión es en el hemisferio dominante, hay disfasia motora y, ocasionalmente apraxia de labios, lengua y manos, así como compromiso motor del lado contrario de la lesión.

Síndrome parietal. Se puede presentar también compromiso de las funciones sensorial y de percepción, así como alteraciones visuales, inatención y hemianopsia homónima. Las lesiones en el hemisferio dominante pueden producir alexia, apraxia y agrafia. Ocasionalmente se presentan anomalías motoras, especialmente en las lesiones extensas.

Síndrome temporal. Disturbios de la memoria, alucinaciones auditivas, comportamiento agresivo y cuadrantonopsia son características de este síndrome. También se puede presentar afasia sensorial, cuando el tumor está localizado en el hemisferio dominante. Síndrome occipital. Hemianopsia homónima y aberración visual. Tumores de la silla turca y aledaños. Los tumores en estas localizaciones suelen producir defectos de campo visual, atrofia óptica y ceguera, así como hipertensión endocraneana, hidrocefalea obstructiva o síndromes endocrinos.

Clasificación Histopatológica

Tumores gliales

1 ASTROCITARIOS

a) Grado I: astrocitoma pilocítico
b) Grado II: astrocitoma difuso de bajo grado.
c) Grado III: astrocitoma anaplásico.
d) Grado IV: glioblastoma multiforme (variantes)
e) Otros:
a- xantoastrocitoma pleomórfico
b- astrocitoma subependimario de células gigantes
c- astrocitoma desmoplásico infantil

2 OLIGODENDROGLIALES

a) Oligodendroglioma ( O.M. S. grado II)
b) Oligodendroglioma anaplásico ( O. M. S. grado III)

3 MIXTOS

a) Oligoastrocitoma (O. M. S. grado II)
b) Oligoastrocitoma anaplásico (O. M. S. grado III)
c) Otros

4 EPENDIMARIOS

a) Ependimoma (O. M. S. grado II)
b) Ependimona anaplásico (O. M. S. grado III)
c) Ependimoma mixopapilar (O. M. S. grado I)
d) Ependimoblastoma (grado IV)
e) Subependimoma (O. M. S. grado I)

Tumores no gliales (Organización Mundial de la Salud)

MENÍNGEOS

a) Meningioma (O. M. S. grado I)
b) Meningioma atípico (grado II)
c) Meningioma anaplásico (grado III)
d) Mesenquimales:
– benignos
– sarcomas
– hemangiopericitoma (grado II o III).

PINEALES

a) Pineocitoma (grado II)
b) Pinealoblastoma (grado IV)
c) Mixtos

TUMORES GERMINALES

a) Germinoma
b) Carcinoma embrionario
c) Tumor seno endodérmico
d) Coriocarcinoma
e) Teratomas
f) Mixtos

CRANEOFARINGIOMA

OTROS

a) Neurocitoma
b) Ganglioglioma y gangliocitoma
c) Astroblastoma y espongioblastoma polar
d) Hemangioblastoma
e) Papiloma y carcinoma de plexos coroideos

Diagnóstico

El diagnóstico requiere confirmación radiológica por TAC y/o resonancia magnética. Debido a que la resonancia puede generar imágenes en cualquier plano y con mayor resolución, este método es superior a la TAC para detectar y localizar tumores cerebrales, evaluar el edema, la hidrocefalia y la hemorragia.

El edema es característico de los tumores de rápido crecimiento, con la excepción del meningioma benigno, que produce gran edema.

La hidrocefalia y sus causas son más fáciles de evaluar con resonancia magnética que con TAC; la hemorragia aguda se puede ver con la TAC, pero la sub-aguda es difícil de evaluar por este medio y es preferible utilizar la resonancia magnética.

El uso de medio de contraste ayuda a diferenciar tumores de otras patologías y, además, a distinguir entre tumores de alto y bajo grado. En la mitad de los casos, los gliomas de bajo grado no presentan realce con el medio de contraste en la escanografía y como no se pueden detectar por ser isodensos con el tejido cerebral, requieren resonancia magnética para su diagnóstico. Un caso típico se observa en pacientes con convulsiones de larga evolución. Debido a la posibilidad de tener imágenes de alta calidad y libres de artificios, la resonancia es también útil en la evaluación de la base del cráneo y de la fosa posterior.

La angiografía cerebral está indicada en el estudio y tratamiento de los pacientes con grandes meningiomas, donde es útil conocer la vasculatura, con el fin de embolizar y/u obliterar los vasos durante la cirugía.

Otros estudios complementarios son la campimetria, para evaluar los defectos visuales, y la audiometria para evaluar los defectos auditivos.

En algunos tipos de tumores como meduloblastomas, neuroectodérmicos primitivos, ependinomas, carcinomas de plexos coroideos y carcinomas de células germinales, en los cuales hay una alta probabilidad de diseminación por el líquido cefaloraquídeo, debe hacerse un estudio completo que incluya citología, citoquímica y marcadores tumorales específicos, como gonodotropina coriónica y alfa-fetoproteína.

Factores Predictores de Pronóstico

Los factores que influyen en el pronóstico son la edad, el estado funcional, según el índice de Karnoftsky, el tiempo de evolución de los síntomas, la presencia de convulsiones, la dependencia del uso de esteroides, el tipo histológico, la enfermedad residual post-cirugía -definida como mínima si la resección es mayor del 90% y abultada (“bulky”) si es menor del 90%-, los cambios mentales, el estado clínico y el realce del medio de contraste en la TAC.

Estadificación

Se utiliza el sistema TNM.

Tumor Primario (T)

Tx Tumor primario no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.

Tumores Supratentoriales

T1 Tumor de 5 cm o menos.
T2 Tumor mayor de 5 cm, en un hemisferio.
T3 Tumor invade los ventrículos.
T4 Tumor cruza la línea media, invade hemisferio, es infratentorial.

Tumores Infratentoriales

T1 Tumor de 3 cm o menos.
T2 Tumor de más de 3 cm, del mismo lado.
T3 Tumor invade los ventrículos.
T4 Tumor cruza la línea media, invade hemisferio o supratentorial.

N (no se aplica)
M (Metástasis)

Mx Metástasis no son evaluables.
M0 Sin metástasis.
M1 Metástasis a distancia.

Grado histológico

G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
G4 Indiferenciado.

Estados

Tratamiento

Cirugía

Los objetivos de la cirugía son:

1- diagnóstico
2- citoreducción
3- disminuir síntomas de hipertensión endocraneana

En los pacientes con gliomas profundos innacesibles quirúrgicamente o en áreas elocuentes, como ganglio basal, tálamo, tallo cerebral e hipotálamo, está indicada la biopsia estereotáxica.

En tumores corticales o de los lóbulos se realiza resección microquirúrgica, preservando arterias y venas, así como áreas elocuentes y tejido cerebral sano peritumoral; se debe resecar la mayor cantidad de tumor (citorreducción) e incluso lobectomía, en los casos en que sea posible.

En tumores de la línea media en alas de mariposa, sólo se puede realizar biopsia o resección parcial.

Se debe extirpar completamente el tumor y si no es posible, buscar la mayor citorreducción, sin empeorar el estado funcional del paciente. Hay relación directa entre el porcentaje de tumor resecado, la supervivencia y el pronóstico del paciente.

En los gliomas recidivantes, si la escala funcional es mayor de 60 %, se puede realizar reintervención en los casos debidamente seleccionados.

Radioterapia

La radioterapia juega un papel importante en el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central (SNC), porque aumenta la supervivencia global y mejora el periodo libre de enfermedad.

Los tumores del SNC pueden ser tratados con radioterapia externa, con radiociorugía o con braquiterapia intersticial.

La mayoría de las neoplasias son unifocales y por lo tanto son tratables con la combinación de terapias locales. Sin embargo, la mayoría de estas lesiones infiltran el tejido nervioso sano.

El volumen tumoral debe ser definido por las imágenes pre y postoperatorias en reconstrucción tridimensional, con márgenes adecuados, incluyendo el edema asociado al tumor, para definir los campos de tratamiento.

Los tumores pueden ser irradiados con campos pequeños, cuando el riesgo de diseminación es bajo o cuando el propósito es dar dosis de refuerzo. Los astrocitomas de alto grado son tratados por campos limitados, teniendo en cuenta los patrones de recurrencia en el lecho y hasta 2 a 3 cm por fuera de éste.

Ciertas neoplasias, como el meduloblastoma y otros tumores neuroectodérmicos primitivos, como también algunos ependimomas y tumores germinales, requieren tratamiento cráneo-espinal.

La teleterapia debe ser iniciada de 2 a 4 semanas después de la cirugía, con el fin de no afectar la supervivencia y ni el pronóstico.

Quimioterapia

El uso de agentes anticancerosos en el tratamiento de tumores intracerebrales está establecido para muchos tipos histológicos, siendo los más quimiosensibles los meduloblastomas, oligodendrogliomas y tumores de células germinales; son menos quimiosensibles el glioblastoma y el astrocitoma anaplásico.

Los agentes con mayor actividad son las nitrosoureas, lomustine (CCNU), carmustine (BCNU). Otras drogas útiles son la procarbazina, los derivados del platino, la vincristina, bleomicina, etopósido, taxanos y temozolamida. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 385

La quimioterapia adyuvante después de cirugía y radioterapia para glioblastoma y astrocitoma anaplásicos prolongan el período libre de enfermedad y la supervivencia, mucho más en el astrocitoma que en el glioblastoma.

La quimioterapia está indicada en los gliomas de alto grado y los estudios muestran que usar carmustine o PCV (procarbazina, lomustine y vincristina) en el glioblastoma es de igual eficacia, pero en el astrocitoma anaplásico se evidencia un beneficio mayor con el esquema PCV. Revisiones recientes indican que es igual usar cualquiera de los dos esquemas en estas dos patologías.

Tratamiento Específico

Astrocitoma grado I

Cirugía

Resección, lo más completa posible, sin deteriorar el estado funcional del paciente.

Radioterapia

Si el tumor fue completamente resecado con buenos márgenes, y no hay evidencia de enfermedad por la clínica ni por imágenes, no hay razón para tratamiento complementario.

La radioterapia como terapia complementaria está indicada para enfermedad residual confirmada y debe administrarse en las primeras 4 semanas, según la evolución y curso clínico.

Técnica de radioterapia

• Volumen: la integración de la TAC y la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto o acelerador).
• Dosis: fraccionamientos de 180–200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000- 5500 cGy.
• Dosis de refuerzo de 600–1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

No está indicada

Recaídas

Su manejo se decide en junta interdisciplinaria.

Astrocitoma grado II

Cirugía

Resección, lo más completa posible, sin deteriorar el estado funcional del paciente. Radioterapia

La radioterapia está indicada como complemento de la cirugía.

Técnica de radioterapia

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180–200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000- 5500 cGy .
• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

No está indicada, excepto en los casos que tengan componentes gemistocíticos. En estos casos deben discutirse en junta interdisciplinaria.

Astrocitoma anaplásico

Cirugía

Resección, lo más completa posible, sin deteriorar el estado funcional del paciente.

Radioterapia

Complementaria en todos los casos, aun cuando se ha logrado resección completa.

Técnica de radioterapia

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta 5000-5500 cGy .
• Dosis de refuerzo de 1600 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

PCV:

Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.
Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.
Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.
Ciclos cada seis a ocho semanas, por un año.

Se puede ofrecer como alternativa:

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por un año.

Recaídas

Se discuten en junta interdisciplinaria.

Glioblastoma multiforme

Cirugía

Resección, lo más completa posible, sin deteriorar el estado funcional del paciente.

Radioterapia

Complementaria en todos los casos, aun cuando se haya logrado resección completa.

Técnica de radioterapia

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5500 cGy .
• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3.cada 6 a 8 semanas, por 1 año. Se puede ofrecer como alternativa:

PCV:

Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.
Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.
Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.
Ciclos cada seis a ocho semanas, por 1 año.

Recaídas

Se discutirán en junta intedisciplinaria

Oligodendroglioma grado II

Cirugía

Resección, lo más completa posible.

Radioterapia

Complementaria de la resección quirúrgica.

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm. 
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5500 cGy .
• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia No está indicada.

Recaídas

Su manejo se decide en junta interdisciplinaria.

Oligodendroglioma anaplásico

Cirugía

Resección, lo más completa posible.

Radioterapia

Complementaria, en todos los casos, aun cuando se haya logrado resección completa. 

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces a la semana, hasta completar 5000-5500 cGy .
• Dosis de refuerzo de 1600 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

PCV

Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.
Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.
Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.
Ciclos cada seis a ocho semanas, por un año

La otra alternativa es: Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por un año.

Recaídas

Se discuten en junta interdisciplinaria.

Glioma de tallo cerebral

Los gliomas del tallo cerebral constituyen el 10%-20% de todos los tumores de SNC en los niños. La edad media de presentación es 5-9 años. En 50% de los pacientes están afectados los nervios craneales y existen signos de compromiso de tracto largo.

Los pacientes con tumores de bajo grado (I–II) tienen una supervivencia de 60% a dos años, y los de alto grado (III–IV) de 5-14% de supervivencia a 2 años.

Cirugía

La resección quirúrgica generalmente resulta imposible por compromiso de estructuras vitales. La biopsia a cielo abierto o, idealmente, estereotáxica, puede realizarse y se debe intentar citorreduccion en los pacientes con lesiones exofíticas.

Radioterapia

Está indicada en todos los casos. El 70% de los niños con infiltración difusa del puente responde a la radioterapia,

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000- 5500 cGy .

La radiocirugía es una alternativa que se debe considerar.

Quimioterapia

Se utilizan los mismos esquemas que en los gliomas de alto grado (III y IV) en otras localizaciones, según el grado histológico; no está indicada en los tumores de bajo grado (I y II).

Ependimoma

El 50% de los ependimomas ocurre en menores de 21 años, constituyendo el 5–10% de los tumores primarios del SNC. Pueden ser de localización supratentorial o infratentorial. La localización más frecuente es el cuarto ventrículo. Los ependimomas también pueden ocurrir en la medula espinal y representan el 25% de los tumores en esa localización. La hidrocefalia obstructiva es el signo de presentación más frecuente. Puede haber diseminación subaracnoidea, especialmente en los tumores de alto grado y de localización infratentorial.

Cirugía

Es raro lograr la resección total, especialmente en los tumores del cuarto ventrículo, pero debe intentarse, sin deteriorar el estado funcional del paciente. Tiene una alta morbimortalidad, del orden de 20%-30%.

Radioterapia

La radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia.

En tumores de alto grado (anaplásico y ependimoblastoma), se trata la fosa posterior y se administra radioterapia craneoespinal.

En los de bajo grado, se irradian la fosa posterior, el cráneo, y la medula cervical superior.

Radioterapia: técnica cráneo-espinal

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis, con inclusión de todos los repliegues meníngeos.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.
• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.
• Y Dosis de refuerzo al lecho tumoral de 1800-2000 cGy con fraccionamientos de 180-200 cGy, a campos limitados.

Quimioterapia

Está indicada en los tumores de alto grado.

PCV:

Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.
Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.
Vincristina: 1,4 mg/m2, días 8 y 29.
Ciclos cada seis a ocho, semanas por un año.

Una alternativa es:

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por 1 año. Otra opción de tratamiento es el manejo como en los meduloblastomas.

Recaídas

Se discuten en junta interdisciplinaria.

Tumores mixtos

Los pacientes con componentes mixtos de oligodendroglioma y astrocitoma se tratan de acuerdo al grado histológico, como los astrocitomas.

Tumores neuroectodérmicos primitivos: Ependimoblastoma, Pinealoblastoma.

Cirugía

Se practica resección, sólo si es posible sin generar disfunción o deterioro del estado funcional. Dada la quimiosensibilidad y radiosensibilidad de estos tumores, la sola biopsia es un procedimiento aceptable.

Radioterapia

Está indicada en todos los casos.

Técnica cráneo-espinal:

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis, con inclusión de todos los repliegues meníngeos.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador). 
• dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.
• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.
• Y Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000 cGy, con fraccionamientos de 180-200 cGy, por campos limitados.

Quimioterapia

Vincristina: 1,5 mg/m2, intravenosa, días 1, 8 15, 21,29 y 36, concomitante con radioterapia.
Después de radioterapia:
Lomustine (CCNU): 75 mg/m2, día 1. Cisplatino: 65 mg/m2, día 1. Vincristina: 1,5 mg/m2, días 1, 8 y 15. Cada 6 semanas, por 6 a 8 ciclos. Opción: tratar como los meduloblastomas. Recidivas: se discuten en junta interdisciplinaria, haciendo énfasis en la cirugía y la quimioterapia.

Tumores de células germinales, tipo germinoma

Cirugía

Generalmente la biopsia es lo más aceptado, porque debido a su localización en el área pineal, en la mayoría de los casos no es posible la extirpación sin generar disfunción severa. En los casos donde la cirugía pueda realizarse, se debe intentar la mayor citorreducción posible.

Radioterapia

A nivel cráneoespinal y con refuerzo al lecho tumoral. Siendo tumores extremadamente radiosensibles, es una modalidad de gran importancia en el tratamiento.

Técnica cráneo-espinal:

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis, con inclusión de todos los repliegues meníngeos.
• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).
• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.
• Dosis en encéfalo: fraccionamiento de 180-200 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.
• Y, Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000cGy con fraccionamientos de 180-200 cGy, a campos limitados.

Quimioterapia

Se debe realizar en todos los casos, dada su reconocida quimiosensibilidad.

Carboplatino: 600 mg/m2, IV, día 1.
Etopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3.
Bleomicina: 30 mg, IV, semanal.

Se aplica cada 3 semanas, por 4 ciclos.

Otra opción es:
Cisplatino: 100 mg/m2, IV, día 1.
ÇEtopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3.
Bleomicina: 30 mg, IV, semanal.
Se aplica cada 3 semanas, por 4 ciclos.

Si no hay respuesta completa después de 4 ciclos, se adiciona ciclofosfamida, 65 mg/ kg, IV, día 1, cada 3 semanas, o ifosfamida 12 mg/m2, día 1, cada 3 semanas, por 4 ciclos

Dada la poca frecuencia de estos tumores, se discuten en junta interdisciplinaria, para establecer el tratamiento definitivo después de la cirugía.

Tumores de células germinales tipo no–germinoma y mixtos

Cirugía

La biopsia es lo generalmente aceptado, porque debido a su localización en el área pineal, en la mayoría de los casos no es posible la extirpación sin generar disfunción severa. En los casos donde la cirugía pueda realizarse, se debe intentar resección completa o lograr la mayor citorreducción posible.

Quimioterapia

Carboplatino: 600 mg/m2, IV, día 1.
Etopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3
Bleomicina: 15 mg,IV, semanal.
Se aplica cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.

Otra opción es:
Cisplatino: 100 mg/m2, IV, día 1.
Etopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3.
Bleomicina: 15 mg, IV, semanal.
Se aplica cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.

Si no hay respuesta completa después de 4 ciclos, se adiciona ciclofosfamida 65 mg/kg, IV, día 1, cada 3 semanas, o ifosfamida 12 gm/m2, día 1, cada 3 semanas, por 4 ciclos.

Radioterapia

A diferencia de los germinomas, estos tumores no son muy radiosensibles, así que el papel es complementario de la quimioterapia.

Técnica cráneo-espinal

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis con inclusión de todos los repliegues meníngeos. · Energía: megavoltaje (cobalto o acelerador).
• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.
• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.
• Y Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000 cGy, con un fraccionamientos de 180-200 cGy, por campos limitados.

Dada la poca frecuencia de estos tumores, se discuten en junta interdisciplinaria para establecer el tratamiento definitivo.

Meningioma

Cirugía

Extirpación, lo más completa posible.

Radioterapia

Está indicada en los casos de resección incompleta, histología maligna o recurrencias no resecables.

• Volumen: tumor definido por imagen, incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.
• Energía: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5400 cGy para tumores benignos y 5940-6000 cGy para tumores malignos.
• Dosis de refuerzo de 600 cGy, a campos limitados al volumen tumoral.

Quimioterapia

La terapia hormonal con tamoxifeno o la quimioterapia están indicadas en los casos de histología maligna o de recurrencias el manejo se decide en junta interdisciplinaria

Craneofaringioma

Cirugía

Representa el mayor reto neuroquirúrgico. El objetivo primordial es la resección completa de la lesión, puesto que el tratamiento complementario es de poca utilidad. Se deben realizar abordajes transcraneales amplios y drenar inicialmente los componentes quísticos, para facilitar la disección y la resección completa de la cápsula y las porciones sólidas, identificando, antes de la extirpación, los nervios ópticos, las arterias carotídas y el nervio motor ocular común, para evitar lesionarlos. La ventriculostomía transoperatoria es útil si existe hidrocefalia.

No se debe intentar la resección de estos tumores si no existe soporte de cuidado intensivo y de endocrinología especializada para el manejo postoperatorio de la diabetes insípida. Todo paciente debe llegar a cirugía con suplencia de hidrocortisona y ,en lo posible, eutiroideo.

Radioterapia

Está indicada para la enfermedad residual en los casos de resecciones incompletas. Dosis 5500 cGy en fraccionamientos es de 180 cGy sobre el lecho tumoral.

Quimioterapia

No tiene indicación.

Tumores del plexo coroideo

Cirugía

Resección completa, en lo posible.

Radioterapia

Complementaria, en los casos de enfermedad residual y en todos los casos de tumores anaplásicos y carcinomas.

Quimioterapia

Para los anaplásicos y carcinomas, decidiendo su manejo en junta interdisciplinaria, dado lo extremadamente raro de estos tumores.

Seguimiento

En todo paciente se debe realizar un estudio de neuroimagen con TAC cerebral y/o resonancia magnética simple y contrastada, entre el tercero y quinto día postoperatorio, cuando la precisión en la medición de enfermedad residual es mayor. Sí por alguna razón no se puede hacer entre estos días, debe posponerse hasta un mes después de la cirugía, a fin de evitar artificios por la cirugía; cuando finalice, la quimioterapia, y después cada seis meses o cuando haya evidencia clínica de progresión.

Idealmente, debe hacerse siempre la misma imagen que se hizo en el momento del diagnóstico preoperatorio. En los pacientes que han recibido radioterapia y que por neuroimagen no se pueda establecer si hay radionecrosis o recaída tumoral, se realiza tomografía por emisión de fotones (SPECT), por el servicio de medicina nuclear, y biopsia diagnóstica.

En los pacientes con tumores conocidos por su alto riesgo de diseminación meníngea, se practica estudio del líquido cefalorraquídeo en la evaluación de su respuesta al tratamiento y al final del tratamiento, incluyendo marcadores tumorales para los casos de tumores germinales, cuadro hemático, perfil hepático y renal, electrolitos y perfil metabólico para evaluar toxicidad y tolerancia a la quimioterapia.

Se debe tomar radiografía de tórax para la evaluación de toxicidad pulmonar, y en los casos de tumores neuroectodérmicos primitivos y meduloblastomas se debe hacer gamagrafia ósea y biopsia de medula ósea.

Lecturas Recomendadas

• 1. BALMACEDA C, HELLER G, ROSEMBLUM M, ET AL. Chemotherapy without irradiation a novel approach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an international cooperative trial. The First International Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol 14:2908,1996.
• 2. PECH IV, PETERSON K, CAIRNCROSS JG. Chemotherapy for brain tumors. Oncology 12:537,1998.
• 3. HOCHBERG FH, PRUITT A. Assumptions in the radiotherapy of glioblastoma. Neurology 30:907-908,1980.
• 4. LOTE KL, EGELAND T, HAGER B, ET AL. Survival, prognostic factors, and therapeutic efficacy in lowgrade glioma: a retrospective study in 379 patients. J Clin Oncol 15:3129,1997.
• 5. LEVIN VA, GUTIN PH, LEIBEL S. Neoplasms of the central nervous system. En: Principles and Practice of Oncology. DeVita VT. Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds). JB Lippincott Co. Philadelphia, 1993.
• 6. PATHOLOGY AND GENETICS OF TUMOURS OF THE NERVOUS SYSTEM. Kleihaus P, Cavence WK (eds). International Agency for research on cancer, Lyon, 1997.
• 7. SHAW EG, DAUMAS-DUPORT C, SCHEITHAUER BW, ET AL. Radiation therapy in the management of lowgrade supratentorial astrocytomas. J Neurosurg 70:853,1989.
• 8. WALLNER KE, GONZALES MF, EDWARDS MS, ET AL: Treatment results of juvenile pilocytic astrocytoma. J Neurosurg 69:171,1988.
• 9. WARA W, BAUMAN GS, SNEED PK, ET AL. Brain, brain stem, and cerebellum. In: Principles and Practice of Radiation Oncology. Perez CA, Brady LW (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1997: p 777-818.