Cáncer de Tiroides, Tratamiento Interdisciplinario

Tratamiento Interdisciplinario

Cirugía

Generalidades

El tratamiento de elección para el carcinoma diferenciado de tiroides es la cirugía. La extensión de la resección quirúrgica debe ser apropiada para el nivel de riesgo asociado con el tumor.

En pacientes con bajo riesgo (ver Factores Pronósticos) sometidos a un procedimiento quirúrgico completo, la mortalidad por cáncer de tiroides oscila entre 0,7% y 13% a 15 años, mientras que en pacientes con alto riesgo es de 48% a 8 años. La persistencia de enfermedad tumoral por una cirugía incompleta disminuye la curva de supervivencia en un 60% a cinco años.

En personas fallecidas por carcinoma tiroideo, se ha comprobado que la recurrencia local con invasión de estructuras vitales en cuello es la principal causa de muerte.

Los tres principios básicos de la cirugía tiroidea son:

1) Debe extirparse todo el tumor macroscópico
2) No es necesario dejar bordes amplios
3) No deben sacrificarse estructuras normales

Evaluación preoperatoria

Todo paciente que requiera tratamiento quirúrgico debe someterse a los siguientes estudios preoperatorios:

Exámenes de laboratorio:

• Hemograma: proteína y albúmina sérica.
• Pruebas de coagulación (TP, TPT)
• Pruebas de función renal y glicemia
• Examen de orina

Estudios especiales:

• Nasofibroscopia por imposibilidad para visualizar la laringe por laringoscopia indirecta, documentando movilidad de los pliegues vocales.
• Radiografía de tórax.
• TAC o RM (por sospecha de extensión a órganos extratiroideos).
• Esofagoscopia y esofagograma (sospecha de infiltración esofágica).
• Electrocardiograma (según indicación preanestésica).
• Pruebas de función respiratoria.

Procedimientos quirúrgicos

1. Hemitiroidectomía con congelación intraoperatoria (lobectomía más istmectomía):

Se recomienda en los casos en que el diagnóstico citológico de carcinoma papilar es sospechoso, pero no conclusivo. Este procedimiento es aceptado como tratamiento definitivo en carcinoma micropapilar y carcinoma oculto (tumor menor de 1 cm, distante del istmo, de localización periférica, sin invasión de la cápsula).

2. Tiroidectomía total:

Es el procedimiento quirúrgico de elección para el carcinoma de tiroides. Deberá incluir la resección de los dos lóbulos tiroideos y el istmo, con preservación de los nervios laríngeos recurrentes, laríngeos superiores y las glándulas paratiroides. Este procedimiento se puede acompañar de disección cervical central ante sospecha de enfermedad metastásica en el primer relevo ganglionar; éste incluye la extirpación de los ganglios del nivel Vl (ganglios pretraqueales, mediastinales superiores, délficos, recurrenciales, y del surco traqueoesofágico.

3. Disección radical modificada de cuello (preservación del nervio accesorio del espinal, vena yugular interna y músculo esternocleidomastoideo):

Es el procedimiento indi cado ante la presencia de enfermedad metastásica ganglionar a nivel del cuello, mas allá del primer relevo ganglionar (grupo central). La disección debe incluir los niveles ganglionares II, III, IV y V; el nivel I no se incluye, por la baja incidencia de enfermedad metastásica. De encontrarse invasión tumoral a nivel de las estructuras a preservar, estas deberán ser removidas.

4. Procedimientos ampliados:

a) Infiltración de estructuras adyacentes como laringe, tráquea, esófago, pared hipofaríngea o estructuras vasculares:

La resección deberá incluir el área comprometida seguida de su correspondiente reconstrucción.

b) Infiltración del cartílago cricoides (39%):

Cuando el tumor invade menos del 15% de la circunferencia, no es necesaria la reconstrucción; cuando compromete entre el 15% y el 35%, es necesario practicar reconstrucción del defecto con un colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo; y cuando se hace necesario extirpar del 35% al 70%, hay que utilizar un colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo y soporte.

c) Infiltración a la tráquea (64% de los casos avanzados):

Debe hacerse una evaluación previa mediante endoscopia y radiología para determinar el grado de compromiso intraluminal y circunferencial. Cuando el compromiso es menor del 30% de la circunferencia del primer anillo traqueal, el defecto puede reconstruirse con un colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo, sin emplear soporte.

En caso de invasión de la línea media, del 30% de la circunferencia del segundo y tercer anillos traqueales, hay que extirpar el cartílago afectado e introducir un tubo de traqueostomía en el defecto. Cuando el defecto es mayor del 30% de la circunferencia, pero con menos de 6 cm de longitud, hay que utilizar un soporte con colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo para cerrar el defecto.

En casos de defectos traqueales de más de 6 cm de longitud puede servir como sonda de traqueostomía un tubo en T de Montgomery. En casos de extirpación de más del 60% de la circunferencia de la tráquea, el tratamiento preferido es la resección traqueal circunferencial con anastomosis termino-terminal

d) Infiltración laríngea (43%):

En caso de invasión extensa a la hemilaringe se debe llevar a cabo una hemilaringectomía vertical; si hay invasión extensa a nivel subglótico o de la laringe con más del 50% de la arquitectura, se debe practicar laringectomía total.

e) Infiltración a esófago e hipofaringe (25%):

En caso de invasión circunferencial de la pared esofágica de menos de un 30%, es recomendada la resección parcial con cierre primario. En extensiones mayores se recomienda una reconstrucción con colgajos pediculados o libres. Y en tumores con infiltración extensa a hipofaringe que no permitan el cierre primario se debe realizar una hemilaringectomía o laringectomía total, dependiendo del caso.

f) Exenteración de cuello:

En algunas ocasiones se encuentra infiltración masiva en laringe, tráquea y esófago, lo cual limita la realización de procedimientos conservadores de órganos, obligando al cirujano a realizar extensas resecciones en bloque. Estas cirugías sólo deben realizarse ante la certeza de una erradicación total de la enfermedad local. Las alternativas de reconstrucción incluyen, ascenso gástrico, reconstrucción esofágica con colgajos pediculados, colgajo libre de yeyuno y traqueostoma mediastinal.

g) Invasión vascular:

En la actualidad la infiltración de la pared carotidea es abordable a través de técnicas vasculares de reconstrucción. Estas técnicas no están indicadas cuando hay infiltración en bloque del espacio prevertebral.

h) Manejo de enfermedad metastásica a distancia:

Los pacientes que presentan enfermedad metastásica pulmonar con criterios de resecabilidad deben ser sometidos a resección quirúrgica. Igual conducta se recomienda para metástasis óseas.

La conducta en el Instituto Nacional de Cancerología es la tiroidectomía total, con disección ganglionar mediastinal superior en los casos de carcinomas altamente invasores. En los carcinomas papilares menores de 1 cm se puede realizar tiroidectomía casi total, definida como la lobectomía total en el lado de la lesión, istmectomía y lobectomía subtotal contralateral. En los carcinomas foliculares altamente invasores se hace rutinariamente la tiroidectomía total, más vaciamiento central.

Existe una relación positiva entre la extensión de la resección y el éxito de la terapia subsecuente con I¹³¹.

Las ventajas de la tiroidectomía total o casi total son:

• Remoción del cáncer primario y de posibles focos adicionales en el mismo lado (80% de casos) y en el contralateral (20% a 30% de casos).
  
  
• Eliminación de la baja probabilidad que existe de que un foco de cáncer residual, papilar o folicular, sufra transformación a carcinoma anaplásico.
  
  
• Permitir, a través del hipotiroidismo resultante, la preparación de los pacientes para el rastreo corporal con I¹³¹.
  
  
• Permitir que el I131 administrado con fines terapéuticos sea empleado específicamente para erradicar metástasis, en vez de cantidades significativas de tejido tiroideo residual normal.
  
  
• Y Permitir el empleo de la tiroglobulina sérica como marcador de recurrencia tumoral. Tratamiento con yodo – 131 Se debe distinguir entre ablación y terapia: Ablación: Administración de yodo radiactivo con el objeto de destruir el remanente de tejido tiroideo sano y/o la enfermedad microscópica residual, en pacientes sometidos a una tiroidectomía por CDT. Existen dos rangos de dosis:
  
  
• Ablación “a dosis bajas”, administrada ambulatoriamente a pacientes de bajo riesgo o a pacientes con remanentes capaces de producir concentraciones significativas de hormona tiroidea, impidiendo la elevación de la TSH por encima de 30 mU/L. Se emplean dosis ≤30 mCi por vía oral.
  
  
• Ablación “a dosis altas”, administrada a pacientes de alto riesgo, sin enfermedad metástasica conocida, o sea con alta probabilidad de tener micrometástasis indetectables (enfermedad microscópica residual). Se emplean dosis entre 100 y 150 mCi y por lo general requiere aislamiento (hospitalización) de 2 a 4 días (ver “preparación para ablación y terapia”, más adelante).

Terapia:

Administración de yodo radiactivo a pacientes con diagnóstico de metástasis de CDT, con o sin remanente de tejido tiroideo sano, en quienes se demuestre avidez de las lesiones por el yodo radiactivo bajo niveles de TSH ≥30 mU/L. Se emplean dosis entre 150 y 200 mCi (o mayores, si se cuenta con dosimetría), dependiendo del sistema comprometido (ver “Dosificación del yodo radiactivo para terapia”, más adelante).

Hormona tiroidea

El crecimiento de las células tumorales es controlado por la tirotropina (thyroid stimulating hormone, TSH); la inhibición de esta hormona con tiroxina reduce la tasa de recurrencia y mejora el tiempo de supervivencia. Todos los pacientes deben recibir dosis supresivas, lo cual implica mantener la concentración sérica de TSH en ≤0,5 mU/L. La dosis efectiva de tiroxina en adultos está entre 2,2 a 2,8 µg/kg; en niños se requieren dosis mayores.

Radioterapia

Puede emplearse como tratamiento paliativo único en pacientes con CDT considerado inoperable. Sirve como complemento a la yodoterapia en pacientes con enfermedad macroscópica residual irresecable y para el manejo de las metástasis óseas radiológicamente evidentes.

Seguimiento

El seguimiento se hace con intervalos de tiempo ajustados a las características de cada caso, mediante exámenes paraclínicos periódicos y determinaciones de los niveles séricos de TSH, tiroglobulina (Tg) y anticuerpos antitiroglobulina.

Medicina Nuclear

Rastreo corporal total con yodo radiactivo

El rastreo corporal total (RCT) se realiza 48 a 72 horas después de la administración de dosis diagnósticas de yodo -131 (I131) para detectar cáncer tiroideo metastásico o tejido tiroideo residual normal. Se reserva este estudio para los pacientes considerados de buen pronóstico. Los pacientes de mal pronóstico son llevados inmediatamente a ablación o a terapia con I131, y se prefiere realizar el RCT después de la terapia (rastreo posterapia). Se excluyen del RCT aquellos pacientes sometidos a tiroidectomías parciales por tumores sin factores de riesgo.

El RCT debe realizarse con dosis bajas de I131 (2 a 3 mCi) para evitar el fenómeno radiobiológico denominado aturdimiento, definido como la reducción en la captación o en la efectividad de una terapia con I131 ocasionada en algunos pacientes por la administración previa de I131 con fines diagnósticos. Parece corresponder a una supresión subletal y presumiblemente temporal de la captación de I131. Este efecto es más pronunciado en los remanentes de tejido tiroideo residual normal y las metástasis cervicales que en las metástasis a distancia.

Cuando esté indicado, el RCT debe practicarse entre 6 y 8 semanas después de la cirugía por las siguientes razones:

• Para esperar el restablecimiento del flujo sanguíneo normal en el lecho tiroideo, la cicatrización completa y la desaparición del edema en el campo operatorio.
• Para permitir la elevación de la TSH a niveles ≥30 mU/L (por depleción del pool corporal de T4 ) .
• Y Para evitar los efectos de la interferencia por el yodo estable exógeno usado durante la cirugía (ej. isodine MR).

Ablación de remanentes tiroideos

¿Por qué hacer ablación?

1. Para crear condiciones óptimas para la detección y tratamiento del compromiso metastásico, puesto que:

• El tejido tiroideo residual es una fuente de hormona tiroidea que inhibe la secreción de la TSH. Los pacientes con remanentes significativos (>2 g) pueden no elevar suficientemente la TSH al suspender la terapia supresiva. La ablación pierde su efectividad para disminuir el riesgo de recurrencia cuando el I131 se administra con niveles de TSH que no sean ≥30 mU/L.
• El tejido tiroideo residual es una fuente de tiroglobulina (Tg) que disminuye la especificidad de la Tg sérica como marcador tumoral.
• El tejido tiroideo residual compite con las células tumorales por la captación del I 131, evitando la detección de metástasis ganglionares y/o pulmonares ocultas, al menos con las dosis usuales de I131 para RCT.

2. Para disminuir el riesgo de recurrencia y muerte por CDT en pacientes con factores de mal pronóstico.

Dosis de ablación:

Los pacientes cuyo tumor primario es ≤1,0 cm y sin factores de riesgo, no se benefician de la yodoterapia ablativa (riesgo de recurrencia: 8%, riesgo de muerte: 0%).

Cuando existen uno o más de los siguientes factores de riesgo: tumor primario >1,0 cm pero <4,0 cm , metástasis a ganglios cervicales ipsilaterales y/o multifocalidad, debe hacerse ablación “a dosis bajas” con 30 mCi (riesgo de recurrencia: 31%, riesgo de muerte: 6%), recordando que el éxito de la ablación dependerá de la dosis del RCT previo (peligro de aturdimiento), del tamaño del remanente y de la preparación de los pacientes (ver “Preparación para la Ablación”, más adelante). El éxito esperado bajo condiciones ideales (eficacia) llega a 94%.

En pacientes con uno o más de estos factores: edad ≥45 años, tumor ≥4 cm, invasión extratiroidea, cualquier grado de invasión vascular en carcinoma papilar y/o carcinoma folicular ampliamente invasor, recomendamos hacer ablación “a dosis altas” con 150 mCi (riesgo de recurrencia: 36%, riesgo de muerte: 14%), ya que en estos casos es altamente probable la presencia de enfermedad microscópica residual o de mayor resistencia al tratamiento.

Generalidades sobre ablación

1. En pacientes sin evidencia de cáncer residual (remoción incompleta del tumor primario, recaída local postoperatoria, metástasis linfáticas o a distancia), después de la tiroidectomía con un RCT negativo, las decisiones acerca de hacer o no la ablación y la selección de la dosis de I131, se deben basar en el análisis de los factores pronósticos.

2. La ablación a bajas dosis puede emplearse como estrategia inicial para optimizar el manejo del cáncer residual, atendiendo las siguientes directrices:

• Los pacientes con cáncer residual no yodocaptante por causa de una elevación insuficiente de la TSH< 30 mU/L, secundaria a la presencia de un remanente normal funcionante, deben recibir una dosis de ablación ≤30 mCi.
• Los pacientes con cáncer residual no yodocaptante a pesar de tener una TSH ≥30 mU/L no se beneficiarán de una ablación. Requieren formas alternativas de manejo como cirugía adicional, radioterapia y/o quimioterapia, o más recientemente, terapia de rediferenciación celular.
• Los pacientes con cáncer residual significativamente menos yodocaptante que el remanente tiroideo normal, pero que cursen con una TSH ≥30 mU/L, pueden ser sometidos a terapia y no a ablación.
• Los pacientes con cáncer residual significativamente menos yodocaptante que el remanente tiroideo normal, en presencia de una TSH < 30 mU/L, deben ser sometidos a resección quirúrgica del remanente ya que la ablación (a dosis altas o bajas), podría someter al tumor a una dosis de radiación subletal, capaz de alterar su habilidad para concentrar I131, sin destruir su capacidad de crecimiento.

Preparación para la ablación:

• Esperar 6 semanas después de la cirugía.
• Descontinuar la T4 durante 6 semanas, o la T3 durante 2 semanas antes de la ablación.
• Prescribir una dieta baja en yodo una semana antes de la ablación.
• Exigir una prueba de embarazo negativa a las mujeres en edad fértil.
• Prohibir la fecundación, tanto en mujeres como en hombres, en los 6 meses siguientes a la ablación (algunos recomiendan 1 año).
• Hospitalizar, con fines de aislamiento, a todo paciente que no cumpla con alguno de los siguientes criterios de egreso: a) egreso basado en la dosis administrada (≤33 mCi); b) egreso basado en mediciones de la tasa de dosis (7mR/hr a 1m); y c) egreso basado en cálculos individuales, de la exposición más probable al individuo máximamente expuesto, es decir, quien habite con el paciente (DETE < 5,0 mSv). El tiempo promedio de hospitalización es de 48 horas.
• El paciente debe reiniciar la suplencia hormonal 24 horas después de haber recibido la dosis de I131.

El remanente tiroideo ideal para lograr una ablación exitosa con I131, es aquel con volumen ≤2 g, el cual permite la elevación de la TSH por encima de 30 mU/L. Los grandes remanentes no son tributarios de ablación con I131. La cirugía complementaria es el manejo de elección en dichos casos.

Rastreo postablativo o posterapia

Se realiza rutinariamente 5 a 10 días después de la ablación o terapia. Consiste en la adquisición de imágenes utilizando la dosis de ablación administrada. Ocasionalmente demuestra lesiones metastásicas no sospechadas, las cuales requerirán manejo complementario con I131 a dosis de terapia, antes de 30 días, dependiendo de la ubicación y dosis previa administrada. Dosis previas de 150 mCi podrían ser suficientes para el manejo de metástasis microscópicas a nivel ganglionar o pulmonar.

(Lea También: Hipercalcemia de la Malignidad)

Terapia

Criterios para administrar terapia con I¹³¹:

(Ver también “preparación para recibir yodo radiactivo” y “rastreo post-ablativo o posterapia)”.

Dado que las dosis altas de I131 pueden asociarse con complicaciones significativas, el tratamiento debe llevarse a cabo únicamente cuando existan expectativas razonables en favor del paciente. Los candidatos a terapia con I131 deben cumplir los siguientes criterios.

• Tener CDT comprobado histológicamente.
• Tener cáncer residual o recurrente.
• Haber sido sometido a una cirugía adecuada.
• Existir expectativas de proveer una dosis de radiación adecuada con I131, sin riesgo de complicaciones mayores. En caso contrario se recomienda:

– Si existiera un manejo alternativo (ej., remoción quirúrgica), debe emplearse.
– Si no hay síntomas o evidencia de progresión de la enfermedad, suprimir la TSH y observar cuidadosamente.
– Y Si hay síntomas o evidencia de progresión, sin manejo alternativo disponible, se debe evaluar el riesgo de la terapia vs el beneficio potencial. En casos específicos se pueden contemplar posibilidades como la yodoterapia combinada con radioterapia y/o quimioterapia adyuvante o con terapia de rediferenciación celular.

Dosificación del yodo radiactivo para terapia:

Existen tres métodos para calcular las dosis: el método dosimétrico, basado en el cálculo de dosis de radiación a las células cancerosas, el método cuantitativo de dosis umbrales de radiación y el método empírico de dosis fijas.

1. Método dosimétrico:

Desarrollado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, se basa en la selección de una dosis de I131 capaz de proveer 200 cGy a la sangre, con una actividad retenida no mayor a 120 mCi a las 48 horas (no mayor a 80 mCi en pacientes con metástasis pulmonares). Requiere la administración inicial de 1 mCi de I131 y la subsecuente obtención de muestras de sangre y orina durante 8 días para poder predecir la dosis de radiación a la sangre por cada mCi de I131. Es una técnica engorrosa, que permite administrar dosis superiores a los 500 mCi. Actualmente no se realiza en el país.

2. Método cuantitativo de dosis umbrales de radiación:

Descrito por Maxon y colaboradores, quienes propusieron dosis umbrales para tratamientos exitosos, así: 30.000 cGy para la ablación de remanentes y 8.500 cGy para el tratamiento de metástasis ganglionares. Las dosis se basan en cálculos preterapia que incluyen la masa de tejido a irradiar, el porcentaje de captación instantánea y la vida media efectiva basada sobre datos de captación recolectados durante 72 horas. Tampoco se realiza actualmente en el país.

3. Método empírico de dosis fijas:

Descrito por Beierwaltes, se basa en la administración de dosis prestablecidas de I131 según el sitio de la(s) captación(es), así:

• Captación en el lecho tiroideo: 100 mCi
• Captación en ganglios cervicales: 150-175 mCi
• También Captación pulmonar: 175-200 mCi
• Y Captación ósea: 200 mCi

Las dosis deben reducirse en niños y adultos pequeños.

Este método es la base de las conductas en el INC, con las siguientes salvedades:

• Dado que los grandes focos tumorales responden menos al manejo con I131, se recomienda resecar quirúrgicamente toda recurrencia palpable o accesible, (ej. metástasis ganglionares, recaídas locales, etc.) consolidando el manejo con yodoterapia adyuvante a las dosis recomendadas según el sitio comprometido.
• La enfermedad macroscópica residual se considera estado IV y debe manejarse con dosis no inferiores a 200 mCi. Algunos autores recomiendan radioterapia complementaria en estas circunstancias.
• En pacientes con metástasis pulmonares macronodulares (>1 cm), se debe intentar, cuando sea posible, reducir quirúrgicamente el volumen de enfermedad antes de administrar la terapia con I131, para mejorar su eficacia. • Sólo el 7% de las metástasis óseas responden satisfactoriamente a la yodoterapia: por eso el tratamiento debe complementarse con radioterapia o servir de complemento para un eventual manejo quirúrgico.

Tratamiento repetido

• Es preferible esperar 1 año entre tratamientos, puesto que ello reduce el riesgo de leucemia.
• Cuando se demuestre progresión de la enfermedad después de una dosis de terapia (incremento en niveles de Tg y del tamaño de las lesiones), se podrá repetir el tratamiento a los 3 meses.
• En pacientes con RCT negativo y Tg elevada, recomendamos intentar identificar el (los) foco(s) tumoral(es) mediante técnicas imagenológicas como la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y el rastreo corporal con Tc99mSestamibi o Tc99m-Tetrofosmin, para poder ofrecer al paciente una intervención temprana y efectiva.
• Si después de una o más terapias con I131, el RCT demuestra baja captación en las lesiones y si tanto su tamaño como los niveles de Tg son estables o decrecientes, debe hacerse seguimiento con Tg y estudios radiológicos a intervalos cada vez mayores, manteniendo el paciente bajo terapia supresiva; es imposible eliminar del cuerpo todas las células tumorales.
• No se recomienda el empleo rutinario del RCT durante el seguimiento de estos pacientes, para evitar la estimulación del tejido tumoral con TSH.
• No existen límites para las dosis acumulativas de I131 empleadas en el manejo de la enfermedad metastásica agresiva, especialmente si los intervalos de tratamiento son ≥1 año. Se debe advertir a los pacientes sobre el peligro de desarrollar leucemia con dosis acumulativas ≥800 mCi.

Se debe recalcar la importancia de administrar dosis iniciales de I131 que sean adecuadas. No es sano intentar reducir la radiación corporal a través de la administración de dosis pequeñas con la intención de tratar repetidamente con dosis incrementantes a los pacientes con lesiones persistentes. Las metástasis funcionantes que se tratan con cantidades insuficientes de I131 pueden perder su habilidad para concentrar yodo, sin perder su capacidad para crecer.

Seguimiento

La recurrencia y mortalidad del cáncer de origen folicular ocurren con mayor frecuencia en los 5 primeros años, siendo más común durante el primer año de seguimiento. El sitio de recurrencia, en el 80% de los casos es el cuello, especialmente en los ganglios cervicales. El 20% restante de las recaídas ocurre a distancia, con compromiso pulmonar en la mayoría de los casos y, con menor frecuencia, compromiso óseo y cerebral.

Se recomienda control trimestral durante el primer año; control semestral hasta el quinto año y luego control anual en forma indefinida. Entre 4 y 6 semanas después de la tiroidectomía, se deben realizar exámenes basales de laboratorio, incluyendo TSH, tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina. Estos dos últimos sirven de base para el seguimiento, esperándose un descenso continuado; lo contrario es indicativo de enfermedad persistente activa (Figura 3).

El seguimiento se basa en un examen físico riguroso:

Con especial énfasis en el cuello. Se debe ordenar radiografía de tórax anualmente durante los primeros cinco años. La ecografía de alta resolución está indicada cuando se sospecha recaída local.

La tiroglobulina (Tg) es un marcador casi ideal para el seguimiento de los tumores bien diferenciados (no así en tumores que se han desdiferenciado y ya no la producen). Si bien es exclusiva de la célula folicular, la Tg es producida tanto por la glándula tiroides sana, como por el tejido tiroideo comprometido por patología tanto benigna como maligna. Aunque es un marcador específico del tejido tiroideo, no lo es para malignidad; de allí la importancia que al iniciar el seguimiento el paciente esté libre de todo tejido tiroideo, incluyendo tejido sano. Bajo estas condiciones, cualquier elevación de la Tg durante el seguimiento deberá interpretarse como una probable recaída tumoral.

La Tg debe medirse bajo supresión de TSH:

Empleando cifras ≤5 ng/ml como valor de corte. Si se mide sin supresión de TSH, se recomienda aplicar el corte en ≤10 ng/ml. Si existe tejido tiroideo residual es mandatorio medirla bajo supresión, con valor de corte ≤10 ng/ml: en este caso no tendrán validez alguna las mediciones sin supresión, dada la alta probabilidad de obtener falsos positivos.

El valor de la Tg como marcador se afecta con la presencia de anticuerpos antitiroglobulina circulantes (AcAntiTg), que se presentan hasta en el 10% de los sujetos normales. Su presentación aumenta en las enfermedades auto-inmunes del tiroides (80%) y en el cáncer tiroideo (15% – 30%).

La medición de Tg debe hacerse por métodos inmunométricos (IRMA o ICMA) para evitar falsos positivos inducidos por la presencia de AcAntiTg. En este caso podrían presentarse falsos negativos. Sin embargo, en presencia de AcAntiTg, son estos quienes deban ser usados como marcadores tumorales.

Los niveles de AcAntiTg deben disminuir progresivamente, y se espera que al año de haber desaparecido el estímulo inmunológico (la presencia de Tg) sus niveles sean indetectables (memoria inmunológica), o sea que la presencia de AcAntiTg indica persistencia o recaída de la enfermedad. Deben cuantificarse cada 2 años en los pacientes en quienes la medición haya resultado negativa; en caso contrario se emplearán como marcador tumoral en el seguimiento de los pacientes.

Lecturas Recomendadas

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