Cáncer de Seno

Epidemiología del carcinoma de seno

La incidencia mundial del carcinoma de seno se ha incrementado a partir de 1960, pero el número de muertes se mantiene relativamente estable, posiblemente debido a su detección en estados más tempranos, y también a mejores tratamientos para los estados más avanzados. En Colombia el cáncer de seno es el segundo tumor maligno más frecuente en mujeres, después del cáncer de cuello uterino y es la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres de 15 a 54 años.

Etiopatogenia

 Factores de riesgo: Diversos factores aparecen asociados con riesgo de cáncer de seno, pero en menos del 70% de las mujeres con este diagnóstico es posible identificar un factor de riesgo definido. Un factor de incremento en el riesgo es la mayor duración de la vida menstrual, como resultado de menarquia precoz y/o menopausia tardía.

Las mujeres nulíparas exhiben un mayor riesgo, así como las mujeres cuyo primer embarazo se presenta después de los 30 años de edad. El uso de terapia de suplencia hormonal con estrógenos en mujeres postmenopaúsicas ha demostrado disminución en el riesgo de osteoporosis y de enfermedad coronaria, pero también un leve incremento en el riesgo de cáncer de seno con el uso continuo por más de 5 años.

El riesgo de cáncer de seno por el uso prolongado de anovulatorios orales parece ser obviado con el uso de concentraciones mucho menores de estrógenos. No hay evidencia de que la dieta rica en grasa aumente el riesgo de cáncer de seno.

La presencia de una lesión benigna no proliferativa no se asocia con aumento en el riesgo de cáncer de seno, en tanto que una lesión proliferativa con atipia sí lo aumenta; el diagnóstico de hiperplasia atípica es considerado como premaligno.

Aproximadamente 5% a 10% de las pacientes con historia familiar de cáncer de seno pueden ser parte del Síndrome de Cáncer Heredo-Familiar.

Cuadro clínico del carcinoma de seno

 La presentación clínica del carcinoma de seno es de espectro amplio, que varía desde la ausencia de signos y síntomas en cuya situación el diagnóstico es imagenológico, hasta cuadros clínicos evidentes que caracterizan los estados avanzados, como son una masa firme e indolora, alteraciones de la piel, tales como retracción, enrojecimiento, edema, ulceración y/o retracción del pezón.

En la enfermedad de Paget, la cual es indicativa de un cáncer subyacente, hay prurito y eczema de la piel del pezón, signos que pueden confundirse fácilmente con alteraciones benignas de la piel.

La secreción por el pezón no es un signo específico de cáncer, pero debe conducir a la sospecha de neoplasia subyacente, especialmente en los casos de telorragia (secreción sanguinolenta por el pezón).

La extensión axilar se manifiesta por ganglios palpables o visibles en la proyección oblicua de la mamografía. Los ganglios pueden ser móviles o fijos, o ser palpables como un conglomerado. Los mismos hallazgos pueden estar presentes en la región supraclavicular.

Algunas pacientes pueden presentar adenopatía axilar como primera manifestación clínica, sin que se pueda palpar una masa mamaria. (Lee también: Autoexamen de Seno: Qué Debo Buscar)

Factores predictores de pronóstico para el carcinoma de seno

 Los factores predictores son:

Ganglios:

Bajo riesgo: 0 ganglios comprometidos
Moderado: 1 a 3 ganglios axilares comprometidos
Alto: 4 o más ganglios axilares comprometidos.

Tamaño tumoral: Tumores >6 cm son de mal pronóstico. Tumores <1,0 cm son de buen  pronóstico, pero en éstos se debe tener en cuenta los tipos histológicos para definir tratamiento complementario.

Tipo histológico: El carcinoma ductal infiltrante con o sin diferenciación sarcomatoide, metaplasia ósea o cartilaginosa o células en anillo de sello es de peor pronóstico. Se consideran de mejor pronóstico los de tipo medular típico, papilar o coloide.

Factores histológicos: El grado nuclear se puede evaluar por medio de 2 escalas definidas:

• Scarf Bloom Richardson (SBR):
  a) grado de diferenciación: habilidad para formar túbulos, glándulas o papilas;
  b) extensión del pleomorfismo, que se refiere al tamaño del núcleo y a la irregularidad de la célula;
  c) índice mitótico.

Esta escala tiene un puntaje de uno a tres y suma tres grados: Grado 1-Bien diferenciado, Grado 2-Moderadamente diferenciado y Grado 3-Mal diferenciado. Existe el SBR modificado que solamente tiene en cuenta el pleomorfismo y las mitosis.

• Fischer:
  a) grado nuclear (tamaño, nucleólos, cromatina y mitosis);
  b) formación de túbulos o glándulas.

Receptores de estrogéno y de progesterona: su presencia se relaciona inversamente con los medidores de proliferación y el grado de diferenciación. Los tumores con receptores hormonales negativos tienen peor pronóstico.

Medidores de proliferación: aunque no se usan en forma rutinaria, se utilizan: el índice mitótico, índice de timidina, fracción S, Ki 67, y antígeno proliferante. En nuestro medio, en algunos centros se realizan determinaciones de antioncogenes como p53 mutado, factores de crecimiento como el c-erb B2 y medición de catepsina D.

Otros factores adversos son la invasión vascular y linfática, la extensión del componente intraductal, la necrosis tumoral y la reacción inflamatoria mononuclear. Se ha encontrado un peor pronóstico en mujeres menores de 35 años, usualmente asociado a alteraciones genéticas del tipo BRCA1 y BRCA2.

Detección precoz y temprana del carcinoma de seno

 El objetivo principal de cualquiera de los métodos de detección precoz es la reducción de la mortalidad y no precisamente disminución de la incidencia.

La mamografía permite encontrar lesiones no palpables. Igualmente, puede identificar cambios sospechosos de malignidad en lesiones clínicamente consideradas como benignas. El tamizaje o pesquisa (screening) con mamografía es la mejor herramienta en la detección precoz del cáncer de seno.

Para que un cáncer de seno sea detectable por examen clínico debe alcanzar por lo menos 0,5 cm a 1 cm de tamaño, o sea un poco menos de 1 x 106 (un millón) de células malignas. Por lo tanto, no se puede asumir que la sola detección clínica sea considerada detección precoz.

La repercusión de la mamografía de tamizaje en la evolución clínica del cáncer de seno se demuestra por una mejor supervivencia en mujeres mayores de 40 años.

Los estudios más importantes que han evaluado el impacto de la mamografía en el cáncer de seno incluyen:

1) Health Insurance Plan (HIP) of New York. El primer estudio aleatorio controlado que demostró beneficio en la supervivencia de las pacientes mayores de 50 años sometidas a tamizaje con mamografía (Shapiro, 1989).

2) The Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP) de la Sociedad Americana de Cáncer y el Instituto Nacional de Cáncer de los E.U.A. Demostró mejoría en la capacidad de detección de la mamografía, en las mujeres menores de 50 años, pero sin reducción de la mortalidad.

3) Estudio Kaiser Permanente. Con seguimiento desde 1964 hasta 1975. Los resultados no demostraron diferencia en la mortalidad por cáncer de seno.

Basados en estos estudios, las recomendaciones sugeridas en la actualidad son:

Clasificación 

La clasificación TNM de la UICC (1998) ha sido adoptada por el Instituto Nacional de Cancerología y es utilizada para decidir el manejo del cáncer mamario.

T Tamaño del tumor
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ, o enfermedad de Paget del pezón sin tumor.
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T1mic Microinvasión 0,1 cm o menos en su diámetro mayor
T1a Más de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm
T1b Más de 0,5 cm, pero no mayor de 1 cm
T1c Más de 1 cm, pero no mayor de 2 cm

T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 5 cm
T3 Tumor mayor de 5 cm
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o a la piel

T4a Extensión a la pared
T4b Edema de piel (incluso piel de naranja), o ulceración de la piel o nódulos satélites confinados al mismo seno
T4c Compromiso de la pared del tórax y de la piel
T4d Carcinoma inflamatorio

 

N Ganglios linfáticos

Nx No es posible la evaluación de los ganglios
N0 No hay compromiso ganglionar
N1 Metástasis a uno o más ganglios axilares homolaterales móviles
N2 Metástasis a uno o más ganglios axilares fijos entre sí o a otras estructuras
N3 Metástasis a ganglios de cadena mamaria interna homolateral

M Metástasis

MX No es posible evaluar la presencia de metástasis
M0 No hay compromiso metastásico a distancia
M1 Compromiso metastásico, incluyendo compromiso supraclavicular

La categoría M1 puede ser subdividida ulteriormente de acuerdo a las siguientes anotaciones:

Pulmonar                   PUL
Ósea                             OS
Hepática                      HEP
Cerebral                      CER
Ganglios linfáticos    LIN
Médula ósea              MED
Pleura                         PLE
Peritoneo                   PER
Piel                              PIE
Otras                          OTR

(Lea También: Tratamiento del Cáncer de Seno)

Clasificación Histopatológica 

Carcinoma invasivo:

 – Ductal o Canalicular (usual tipo no especial, no especificado de otra manera)

Tubular                         Mucinoso
Medular                        Secretor
Papilar infiltrante      Cribiforme infiltrante
Adenoide quístico      Otro (especificar)
Metaplásico

– Lobulillar (subtipo específico)

1. Clásico
2. Variante (alveolar, sólido, pleomórfico, tubulo – lobulillar)

Carcinoma in situ: 

Ductal o canalicular in situ (carcinoma intraductal) (DIS) Subtipo especifico

1. Cribiforme
2. Micropapilar
3. Sólido (microacinar)
4. Papilar (incluye la mayor parte de los casos intraquísticos)
5. Comedo (requiere alto grado nuclear; necrosis usualmente presente)

En los carcinomas ductales in situ el grado nuclear se clasifica en bajo, intermedio y alto, porque tiene importancia en el potencial de recurrencia

Lobulillar in situ (CLIS) 

Estadificación

Tabla 2. Estado clínico según la clasificación TNM.

Estado                         TNM

0                                Tis N0 M0 I                                 T1 N0 M0                                   IIA T0 N1 M0                                   T1 N1 M0                                   T2 N0 M0 IIB                             T2 N1 M0                                    T3 N0 M0 IIIA                            T0 N2 M0                                    T1 N2 M0                                    T2 N2 M0                                    T3 N1 M0                                    T3 N2 M0 IIIB                            T4 cualquier N M0                                    Cualquier T N3 M0 IV                               Cualquier T, cualquier N M1

En nuestras pacientes el estado clínico más frecuente es el localmente avanzado IIIB. Cada vez más, tal vez por efecto de una mejor educación tanto a médicos como a la población en general, vemos pacientes en estados más tempranos, a pesar de que en nuestro medio no existen verdaderos programas de detección precoz para esta patología.

Diagnóstico 

Comienza con la historia clínica, haciendo énfasis en factores de riesgo y antecedentes. El enfoque diagnóstico depende de si la lesión es o no palpable.

Mamografía: La decisión de realizar biopsia se apoya en los hallazgos mamográficos según la clasificación BI-RADS propuesta por el Colegio Americano de Radiología. Las categorías 0, 4 y 5 ameritan estudios complementarios y/o estudio histológico.

Clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

Categoría 0. Se requieren imágenes diagnósticas adicionales
Categoría 1. Negativa o normal.
Categoría 2. Con hallazgos benignos
Categoría 3. Hallazgos probablemente benignos- seguimiento a corto plazo
Categoría 4. Anormalidad sospechosa – debe considerarse biopsia
Categoría 5. Altamente sugestivo de malignidad – requiere estudio histológico

Breast Imaging Reporting and Data System

Ecografía: Se realiza como complemento del examen clínico o de los hallazgos mamográficos y también para guiar procedimientos invasores de tipo diagnóstico.

Gamagrafía mamaria y resonancia magnética de seno. Son métodos de apoyo que se utiliza en casos especiales de difícil diagnóstico y seguimiento.

Biopsia. El método utilizado para la obtención de la muestra depende de si la lesión es palpable o no palpable:

Lesiones no palpables: Se basa en hallazgos imagenológicos; los procedimientos diagnósticos son:

Biopsia dirigida por estereotaxia
Biopsia dirigida por ultrasonido

Lesiones palpables: El material histológico puede ser obtenido mediante:

Citología por aspiración con aguja fina (BACAF)
Biopsia con aguja cortante (TRUCUT)
Biopsia abierta (incisional o escisional)
La muestra debe ser suficiente para hacer estudios de inmunohistoquímica.

Estudios de complementarios para el carcinoma de seno

Toda paciente con diagnostico de carcinoma infiltrante de seno requiere para su adecuada estadificación de los siguientes estudios

• Radiografía de tórax PA y lateral
• Gamagrafía ósea
• Ecografía hepática.
• TAC abdominal, si existe indicación.