Diagnóstico
El cáncer de tiroides tiene tres formas de presentación clínica:
- Nódulo tiroideo: único (forma de presentación más frecuente) o dentro de una glándula con varios nódulos,
- Adenopatía cervical metastásica,
- Metástasis a distancia (a pulmón y a hueso).
El estudio del nódulo en tiroides es la base para el diagnóstico del cáncer de tiroides. El método preferido es la biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF), procedimiento sencillo y de bajo riesgo, el cual se puede realizar bajo guía ecográfica (ver Tabla 2). La incidencia de carcinoma diagnosticado por BACAF es baja, alrededor del 5%, en nódulos dominantes dentro de bocios multinodulares y hasta de 9% en nódulos solitarios palpables.
El reporte citológico de una BACAF puede ser:
- Sugestivo o conclusivo de malignidad: el manejo es quirúrgico.
- Benigno: no siempre descarta la posibilidad de manejo quirúrgico (ver Tabla 3).
- Inespecífico (por material insuficiente): repetir el aspirado.
- Lesión folicular: es indicación para una gamagrafía tiroidea, puesto que los nódulos hipercaptantes no requieren cirugía por tratarse de adenomas tiroideos. Los nódulos hipocaptantes deben operarse, ya que para la diferenciar entre carcinoma y adenoma de tipo folicular es necesario el estudio de la pieza patológica completa.
La BACAF, como la ecografía de cuello y la citología son procedimientos cuyo éxito es operador-dependiente.
Estadificación
La estadificación TNM de la UICC (Tabla 4) debió ser modificada para que incluyera la edad del paciente como la variable independiente más importante. Esto permite definir índices pronósticos adecuados para los CDT de origen folicular.
Factores Pronósticos
La supervivencia global a 10 años para adultos de mediana edad con CDT, sometidos a un tratamiento inicial adecuado, está entre el 80% y 95%; 5% a 20% desarrollan recurrencias locales y 10% a 15% hacen metástasis a distancia. La mortalidad varía significativamente según el estado TNM, con un rango de 1,7% para estados I, hasta 60,9% para estados IV.
(Lea También: Cáncer de Tiroides, Tratamiento Interdisciplinario)
Factores pronósticos independientes
1. Edad: es la variable independiente más importante; se considera de mal pronóstico todo paciente mayor de 45 años. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte 32 veces superior al de los pacientes más jóvenes. La corta edad (<45 años) afecta el pronóstico más significativamente que las características mismas del tumor primario. Las tasas de recurrencia son mayores en los extremos de la vida.
2. Tamaño tumoral: es una variable independiente para recurrencia y muerte. El riesgo relativo de muerte por cáncer papilar se incrementa 1,4 veces por cada centímetro de incremento en el tamaño tumoral, y citan una mortalidad a 20 años del 6% para tumores de 2 a 3,9 cm, de 16% para tumores entre 4 y 6,9 cm y de 50% para mayores de 7 cm. (Hay 1990).
3. Extensión tumoral: la invasión tumoral a los tejidos peritiroideos a través de la cápsula tiroidea es una variable independiente para recurrencia y muerte, tanto para el carcinoma papilar como para el folicular. Al menos dos grupos de investigadores han encontrado que la sola invasión capsular, sin pasar a través de ella, se asocia con incremento significativo en las tasas de recurrencia y mortalidad, aunque esta última no ha demostrado ser una variable independiente. La invasión vascular es poco frecuente en el carcinoma papilar (2% a 14%), pero se correlaciona significativamente con la mortalidad.
4. Metástasis a distancia: son más frecuentes en el momento del diagnóstico en pacientes con carcinoma folicular (13% a 33% vs 6% a 8%); son variables independientes predictivas de muerte en pacientes con CDT. La presencia de factores de mal pronóstico es más frecuente en los pacientes de edad pediátrica, sin afectar significativamente la tasa de supervivencia, dada su mejor respuesta al tratamiento adecuado.
Factores pronósticos no independientes o controvertidos
1. Tipo histológico: las diferencias en las tasas de supervivencia entre el cáncer papilar y el folicular se pierden cuando se hacen ajustes por edad y extensión tumoral.
2. Variantes morfológicas: algunos subtipos específicos de cáncer papilar parecieran tener un comportamiento biológico más agresivo (células altas, células columnares, esclerosante difuso), mientras otros siguen un curso particularmente benigno (encapsulado). Los carcinomas oxifílicos o de células de Hürthle se han asociado con factores de mal pronóstico y pobre evolución clínica.
3. Grado: hay consenso general en cuanto a que los carcinomas foliculares de bajo grado, ampliamente invasores o pobremente diferenciados, cursan con un pobre pronóstico, independiente de otros factores.
4. Multifocalidad: para el cáncer papilar puede llegar a ser del orden de 78% cuando se hace examen microscópico detallado, en cortes finos, de la totalidad del órgano. Sin embargo, las tasas de recurrencia clínica en el lóbulo contralateral de pacientes tratados con lobectomía son apenas de 4% a 7%, lo cual sugiere que muchos de estos focos de enfermedad no son biológicamente agresivos. Aparentemente tendrían efecto sobre el intervalo libre de enfermedad y las tasas de recurrencia local y a distancia, pero no sobre la mortalidad.
5. Metástasis regionales: aunque el cáncer papilar con frecuencia se disemina a los ganglios linfáticos regionales (11% a 44% en el momento del diagnóstico), esto tiene efectos deletéreos menores sobre el pronóstico, excepto en casos de compromiso bilateral y/o mediastinal superior. La presencia de enfermedad ganglionar en el mo mento del diagnóstico, en pacientes con cáncer folicular es menos frecuente (3% a 12%), pero la mejor evidencia disponible señala que constituye una variable independiente para recurrencia y muerte.
Clasificación Clínica TNM
