Tratamiento para el Melanoma

Tratamiento

 La extirpación local amplia constituye el tratamiento quirúrgico de elección para el melanoma, teniendo siempre en cuenta los principios de asepsia quirúrgica oncológica.

El margen de seguridad lateral está en relación directa al pT. En las extirpaciones es recomendable seguir las vías de drenaje linfático. El espécimen debe incorporar la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la fascia, pero sin incluirla. En los casos en los cuales el tumor comprometa o esté cerca de la fascia, ésta deberá incluirse en la extirpación.

Los defectos ocasionados por estas extirpaciones son cerrados en forma primaria y en caso de no ser posible, se utilizan colgajos sin tensión, en dos planos de sutura. Está proscrito el uso de suturas negras, especialmente la seda, ya que ellas pueden simular una recaída de la enfermedad. En general, los injertos de piel no producen un buen resultado cosmético, por lo cual es mejor utilizarlos sólo cuando no sea posible la reconstrucción con colgajos.

La disección ganglionar profiláctica es tema de discusión y debe ser decidida en junta multidisciplinaria. En la medida en que los recursos lo permitan, se preferirá la técnica del ganglio centinela. La disección ganglionar terapéutica está indicada para el control regional.

La terapia inmunomoduladora, al igual que el manejo de las metástasis en tránsito, son consideradas en junta médica multidisciplinaria.

El estado IV tiene mal pronóstico, con una supervivencia media de 6-12 meses, por lo cual el enfoque terapéutico se orienta a mejorar calidad de vida; es decir, a prevenir y tratar síntomas. Se utilizan la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.

El manejo de melanoma de cabeza y cuello requiere consideraciones especiales.

Seguimiento

 El seguimiento de todo paciente con melanoma depende del Estado, según la clasificación internacional.

Seguimiento clínico

 Estados I y II Cada 4 meses los 2 primeros años.
Cada 6 meses los 3 años siguientes.
Cada año a partir del quinto año.

Estados III y IV Cada 3 meses los 2 primeros años.
Cada 4 meses los 3 años siguientes.
Cada 6 meses a partir del quinto año.

Exámenes complementarios

Estados I y II Radiografía de tórax y LDH anual durante 5 años.
Estado III y IV Radiografía de tórax y LDH cada 2 visitas por 5 años y posteriormente anual por 5 años más.
Otros exámenes según hallazgos.

En los pacientes sintomáticos los exámenes dependerán de los hallazgos clínicos.

Tratamiento Quirúrgico

 Melanoma in situ

Dependiendo de la localización, estos tumores deben extirparse con un margen de 0,5 cm, exceptuando el léntigo maligno, al cual se le debe dar hasta un 1 cm.

Estado I A

Melanoma primario igual o menor a 1 mm de espesor sin ulceración, T1a, NO, MO: extirpación local amplia, con 1 cm de margen.

Estado I B

Melanomas primarios 1 mm con ulceración y de 1 a 2 mm sin ulceración, T1b – T2a, N0, MO: extirpación local amplia con margen de 1 cm.

Estado lla

Melanomas primarios de 1 a 2 mm con ulceración y de 2 a 4 mm sin ulceración, T2b – T3a, N0, M0: extirpación local amplia con margen de 2 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

Estado IIb

Melanoma primario de 2 a 4 mm con ulceración y mayor a 4 mm sin ulceración, T3b – T4a, NO, MO: extirpación local amplia con margen de 2 a 3 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

La disección ganglionar profiláctica se realiza cuando no se disponga de la técnica del ganglio centinela, en casos escogidos y presentados en junta multidisciplinaria.

Estado IIc

Melanoma primario mayor de 4 mm con ulceración T4b, NO, MO: extirpación local amplia con margen 2 a 3 cm. La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

Estado llIa

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración) N1b, MO (clasificación clínica). T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración). N1a, MO (clasificación patológica).

El tumor primario se trata de acuerdo con el grosor del tumor “T”.

Se hará disección ganglionar terapéutica en el grupo N1b (un ganglio clínicamente positivo).

Estado IIIb

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N2b, MO (clasificación clínica), o T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N1b, N2a, MO (clasificación patológica): El tumor primario se tratará de acuerdo con el grosor del tumor.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centinela. Se hace disección ganglionar terapéutica en los casos de los grupos N1b y N2b (uno a tres ganglios clínicamente positivos).

Estado IIIc

Melanoma primario de cualquier tamaño sin ulceración, T1a, T2a, T3a y T4a, N2c, N3, MO (clasificación clínica) o T1a T2a, T3a y T4a, N2b, N2c, N3, MO (clasificación patológica) y T1b T2b, T3b y T4b (con ulceración), con ganglios positivos clínica o patológicamente o combinación de metástasis en tránsito o satelitosis, con MO.

El tratamiento del tumor primario será de acuerdo con el grosor del tumor. La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centinela.

Se hace disección ganglionar terapéutica en el caso de los grupos N1b, N2b y N3 (ganglios clínicamente positivos).

Se considera la disección profiláctica en los pacientes que presenten lesiones cercanas a cadenas de drenaje linfático o en pacientes de difícil control, previa discusión en junta multidisciplinaria.

Los melanomas con niveles de Breslow menores de 1 mm, tienen una probabilidad menor de 5% de presentar metástasis ganglionares. Los pacientes con niveles de Breslow entre 1,5 y 4 mm presentan micro-metástasis ganglionares hasta en 25% de los casos.

Los melanomas con más de 4 mm de espesor exhiben compromiso ganglionar hasta en 60% de los casos. El manejo del tumor primario dependerá del espesor de la lesión (micromedición de Breslow) y de su localización, según las anteriores recomendaciones.

En los pacientes con metástasis ganglionar, se debe practicar disección (Drake et al 1993), de la cadena ganglionar comprometida y el siguiente nivel ganglionar.

Cuando la disección es inguino-ilíaca, se puede realizar por incisión única o doble incisión.

Siempre se coloca drenaje de succión cerrada (tipo Hemovac) por contrapertura cerca de la incisión, para favorecer el campo de irradiación en caso de requerirse radioterapia complementaria.

La terapia con interferón y otras sustancias inmunomoduladoras será decidida en junta multidisciplinaria, mediante los protocolos aprobados en la institución para su uso.

Las metástasis en tránsito son de manejo multidisciplinario.

Estado IV

Los pacientes con diagnóstico de melanoma y metástasis sistémicas tienen un pronóstico muy pobre; la supervivencia media se encuentra alrededor de 6 a 12 meses. Hay una serie de opciones terapéuticas que previenen o disminuyen los síntomas y mejoran la calidad de vida del paciente.

El Estado IV, por definición, es aquel en el cual existe cualquier T, cualquier N con M y se divide en tres grupos:

M1 metástasis cutáneas, subcutáneas y ganglionares (a distancia), LDH normal.
M2 metástasis pulmonares LDH normal.
M3 otras metástasis viscerales o cualquier metástasis a distancia, LDH normal o elevada.

Estado IV M1

Una vez realizada la confirmación histológica, se define si la extensión de la enfermedad es susceptible de tratamiento quirúrgico. Las siguientes son las posibilidades quirúrgicas:

• Extirpación local amplia: es factible en un número reducido de metástasis en piel y tejido celular subcutáneo. Su extirpación debe incluir un margen de 1 cm.
• Disección ganglionar.
• Amputaciones: la mayoría son indicadas con criterio higiénico paliativo.

Los casos de difícil decisión son sometidos en junta multidisciplinaria En aquellos pacientes que no son discutidos para manejo quirúrgico, se realiza radioterapia paliativa o criocirugía paliativa.

Su ingreso a protocolos de terapia sistémica (bioquimioinmunoterapia) se decide en junta interdisciplinaria.

Estado IV M2

Los casos de metástasis pulmonares confinadas al parénquima pulmonar, en número reducido, con un tiempo de doblaje mayor a 60 días y en individuos con un buen estado funcional y previamente discutidos en junta interdisciplinaria, podrían ser candidatos a resección quirúrgica y posteriormente podrán ser incluidos en un protocolo de terapia sistémica.

Estado IV M3

Las metástasis cerebrales únicas y sintomáticas se pueden beneficiar con la resección quirúrgica. Si la condición física del paciente lo permite, se administra radioterapia holoencefálica posteriormente.

Metástasis en otras localizaciones: su manejo sistémico y/o quirúrgico se determina en junta interdisciplinaria, puesto que en algunos casos el tratamiento obedece a situaciones particulares que no están consignadas en ningún protocolo de manejo.

(Lea También: Quimioterapia para el Melanoma)

Radioterapia

 Usos y aplicaciones

 En enfermedad localizada Estado II, la radioterapia está indicada en los siguientes casos:

• Lesiones primarias inoperables e irresecables por contraindicaciones inherentes al paciente.
• Márgenes positivos para tumor, en los cuales no sea posible ampliar la resección por contraindicaciones debido a la condición del pacienteo por su localización.

En enfermedad regional Estado III, la radioterapia puede ser utilizada en los siguientes casos:

• Cuando por dificultades técnicas no se logra resección completa.
• En enfermedad metastásica (Estado IV), se usa la radioterapia paliativa en SNC:

1. Únicas: radiocirugía siempre y cuando reúna los requisitos de la radiocirugía, con control del tumor primario, o radioterapia convencional.
2. Múltiples: radioterapia convencional (ver guías de metástasis cerebrales)

• Metástasis en tránsito
• Metástasis cutáneas
• Tejido óseo
• Metástasis a mediastino
• Dolor
• Sangrado
• Metástasis viscerales

Dosis        

Se recomienda hiperfraccionamiento debido a la larga reparación del daño subletal.

En la medida que aumenta la dosis por fracción, por lo general se aumentan la respuesta y el control local.

Las dosis dependerán de la localización, tamaño del campo e intención del tratamiento.

Dosis y fraccionamientos recomendados:
2,5 Gray/día, hasta 60 Gray.
6 Gray/día, dos veces a la semana hasta 36 Gray
3 Gray/día, hasta 30 G en paliaciones al SNC o a tejidos blandos
9 Gray los días 1, 7, 21.