Tratamiento Interdisciplinario del Carcinoma Basocelular

Tratamiento Interdisciplinario

 El tratamiento racional del carcinoma basocelular implica la evaluación completa de los factores de riesgo del tumor (tumores de bajo, mediano y alto riesgo), la evaluación del estado general del paciente y sus deseos.

Tratamiento de los tumores de bajo riesgo

 Para que un tumor se considere de bajo riesgo debe reunir todas las características siguientes:

• Tumor primario y de bordes bien definidos.
• Tamaño menor o igual a 1 cm.
• Localización anatómica en zona de bajo riesgo.
• Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con 4 mm de margen lateral.
Segunda elección: criocirugía.
Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).

Tumores de mediano riesgo

 Tumores de las siguientes características:

• Tumor primario de bordes bien definidos.
• Tamaño de 1 a 2 cm en zona de bajo riesgo.
• < de 2 cm en zona de mediano riesgo y
• < de 1 cm en zona de alto riesgo
• Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, con 4 mm de margen lateral. Segunda elección: criocirugía. Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).

Tumores de alto riesgo 

Los tumores de alto riesgo incluyen 2 tipos de tumores según el patrón histológico:

• no agresivos
• agresivos

Tumor no agresivo histológicamente 

• Tumor primario o recidivante de bordes bien definidos.
• Tamaño > 2 cm en zona de bajo y mediano riesgo.
• Tamaño > 1 cm en zona de alto riesgo.
• Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con margen lateral de seguridad mínimo de 6 mm o cirugía de Mohs, en caso de ser necesario conservar tejido sano.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50años).

Tumor agresivo histológicamente 

• Tumor primario o recidivante.
• Tipo clínico agresivo y/o de bordes mal definidos.
• Cualquier tamaño o localización.
• Patrón histológico agresivo y/o con signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia (mínimo 8 mm) o controlada por cortes por congelación, o cirugía de Mohs si los recursos lo permiten.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50 años).

Tumor terebrante

 Exige discusión en junta interdisciplinaria para su manejo.

Tumor metastásico 

El tratamiento del tumor metastásico se decide en junta interdisciplinaria. El tratamiento del tumor primario se realiza según los patrones anteriores y el tratamiento de las metástasis según su localización:

• ganglionares, las más frecuentes: disección ganglionar y/o radioterapia
• otras: quimioterapia.

(Lea También: Carcinoma Escamocelular (CEC))

Anexo Nº 1

Cirugía 

Una vez resecado el tumor, la reconstrucción debe realizarse en el mismo acto operatorio. Existen, fundamentalmente, cinco modalidades, a saber:

Cierre por segunda intención 

Cuando se trata de pequeñas áreas cruentas, menores de 5 mm, que cicatrizan por el fenómeno de contracción, puesto que son de espesor total. Tienen mejor resultado estético en superficies cóncavas. No está indicado en bordes libres (por ejemplo, párpados, nariz, labios) porque pueden generar retracciones produciendo deformidades y alteraciones funcionales y estéticas. El cierre toma 14 a 21 días. En superficies mayores se recomienda hacer cobertura cutánea. En casos seleccionados (por ejemplo, los de riesgo quirúrgico elevado) puede estar indicado el cierre por segunda intención, que tiene ventajas sobre los métodos “ciegos”: rapidez, economía, disponibilidad de toda la pieza quirúrgica para el estudio de las características del tumor y de los márgenes quirúrgicos.

Cierre primario

 Usualmente es un cierre en huso, que puede implicar un pequeño sacrifico de piel sana en los extremos del defecto. La cicatriz final debe adaptarse a las líneas de tensión de la piel. Cuando se comprometen los bordes libres, como el párpado o el labio, la resección debe hacerse en forma de pentágono para evitar retracciones. La cicatrización es similar a la del cierre por primera intención, y las suturas se retiran en el mismo tiempo que luego del cierre de una herida simple de piel, según el sito anatómico (por ejemplo, en cara entre 5 y 7 días).

Injertos de piel

 Se utilizan en superficies preferiblemente convexas (como la nariz) o cuando no hay tejido disponible para un colgajo. En cara se prefieren de espesor total para disminuir el fenómeno de la contracción secundaria, la cual genera retracciones y deformidades con implicaciones estéticas y funcionales no deseadas. Pueden además ser complemento de los colgajos cuando el tamaño y localización del defecto lo requiera. Dependen de un lecho bien vascularizado.

Colgajos locales

 En defectos relativamente pequeños, menores de 5 cm de diámetro, cuando no es posible el cierre primario, se pueden utilizar diversos colgajos locales. Tienen la ventaja de ser injertos de piel similar a la del defecto, no se contraen y pueden crecer a la misma velocidad y tienen circulación propia, es decir que no dependen del lecho, lo cual permite cubrir estructuras nobles. El diseño depende de la forma, tamaño y localización del defecto, así como de la disponibilidad de tejidos adyacentes, de la circulación del mismo y de la experiencia del cirujano. Permiten hacer reconstrucciones inmediatas y el tiempo quirúrgico es comparable al de los injertos. El proceso de cicatrización tiene las mismas condiciones que las de un cierre primario.

Colgajos a distancia y colgajos libres (microquirúrgicos)

 Pueden ser axiales, fasciocutáneos o músculocutáneos. Su elección depende del tamaño y tipo del defecto y de si se requiere, además de los tejidos de cobertura, tejido de soporte como hueso o cartílago, ya sea asociando colgajos con injertos o transportando colgajos compuestos. Implican condiciones del paciente previas que le permitan ser llevado a cirugía mayor, de la experiencia del cirujano y de los recursos técnicos.

Anexo Nº 2 

Cirugía Micrográfica de Mohs

 En cirugía convencional se resecan los cánceres de piel con base en el aspecto clínico de los límites del tumor, y a partir de este juicio se dejan márgenes de resección amplios, tratando de extirpar el cáncer en su totalidad.

La Cirugía Micrográfica de Mohs es una técnica para la extirpación secuencial del cáncer de piel, ideada por Frederick Mohs, en 1936. Se denomina micrográfica porque un 100% del área de corte se analiza por congelación al microscopio y además porque se  marca y se hace una gráfica de cada uno de los bordes de sección, de suerte que en todo momento se establece una orientación microscópica clara y precisa entre cada uno de los bordes y su exacta localización en el paciente.

Esto permite operar un cáncer de piel en forma secuencial, resecando en formatridimensional únicamente los sitios comprometidos por el tumor, respetando la piel sana.

En otras palabras, la cirugía micrográfica de Mohs permite resecar un cáncer de piel con máxima seguridad oncológica y con mínima deformidad funcional y estética, pues se conserva la piel sana. La principal indicación para realizar la cirugía micrográfica de Mohs es cuando los límites clínicos o histológicos del tumor no son precisos y cuando el tumor está localizado en áreas en las cuales es indispensable ahorrar tejido sano con fines funcionales y estéticos (por ejemplo, párpados, nariz, pabellones auriculares, etc).

La cirugía micrográfica de Mohs exige óptimos recursos técnicos, tanto de laboratorio como humanos.

Anexo Nº 3

 Radioterapia

 Rayos X superficiales 

Se puede usar rayos X superficiales o de ortovoltaje.

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 45-51 Gy, en fracciones de 3 Gy/día, con energías de 50-150 Kev con hvl de 0,7 mm de aluminio hasta 0,52 mm de cobre, con márgenes de 5-10 mm o fraccionamientos diferentes, hasta dosis equivalentes totales iguales a las descritas.

Para lesiones mayores de 2 cm la dosis total es de 50-55 Gy, en fracciones de 2,5 Gy/día, con energías de 90-300 Kev con hvl de 0,87-3,7 mm de cobre, dándose márgenes de 1-2 cm o fraccionamientos equivalentes diferentes, hasta dosis equivalentes totales iguales a las descritas.

Se deben agregar 0,5 cm a los márgenes en carcinoma basocelular morfeiforme, a fin de disminuir recurrencias locales.

Los rangos permitidos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y respuesta clínica del tumor y pueden variar entre 30 y 60 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

Fotones o electrones de alta energía

 Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 49 y 56 Gy, en fracciones de 3,3 Gy/día con fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día, dejando márgenes de 10-15 mm.

Para lesiones mayores de 2 cm la dosis total varía entre 55-60,5 Gy, en fracciones de 2,75 Gy/día con fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día, dejando márgenes entre 1 y 2 cm.

Y Para lesiones mayores de 2 cm que comprometan hueso, la dosis total varía entre 68-72 Gy, en fracciones de 2 Gy/día, con energías de fotones de 4-6 Mev, dejando márgenes entre 1 y 2 cm, o con electrones de 9-20 Mev, en fracciones de 2 Gy, día dejando márgenes entre 2 y 2,5 cm.

Los rangos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y respuesta clínica del tumor, y pueden oscilar entre 30 y 75 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día. En el Instituto Nacional de Cancerología la recomendación es tratar con rayos X o electrones. Describimos la técnica con fotones de acuerdo con la literatura, pero no la recomendamos, salvo casos de grandes lesiones, en las cuales la combinación fotones y rayos X o electrones es utilizada con frecuencia.

Anexo Nº 4
Criocirugía

 La criocirugía es una técnica eficaz y económica desarrollada para el tratamiento del cáncer de piel en los años 1970. Requiere capacitación especial y el uso de material adecuado.

Utiliza el nitrógeno líquido como criógeno, lo cual permite alcanzar temperaturas muy bajas en los tejidos, temperaturas que llevan a su destrucción. Se utilizan cuatro técnicas principales: atomizador “spray” abierto, atomizador “spray” cerrado, conos y probetas que requieren un equipo especial de crioterapia. En el tratamiento del cáncer es indispensable a la monitoría de las temperaturas en los tejidos mediante “termocouples” y de un aparato especial de medición.

En un primer tiempo, se delimita al tumor y se dibujan los márgenes quirúrgicos de una manera análoga a los que se usan en cirugía convencional. Se realiza una “saucerización” del tumor para estudio de patología, curetaje y se colocan 2 termocouples, uno lateral y uno en profundidad. Se practica la criocirugía utilizando una de las cuatro técnicas previamente descritas, hasta lograr una temperatura en los tejidos de –50°C. El tiempo de descongelación debe ser mayor al tiempo de congelación y varía según la técnica. Después de la descongelación completa de la lesión se realiza un nuevo ciclo de congelación–descongelación.

La cicatrización por segunda intención dura aproximadamente 6 semanas.

Anexo No. 5
Electrofulguración y Curetaje

 Esta técnica quirúrgica esta basada en la diferente de consistencia entre el tejido tumoral y el tejido sano. Los buenos resultados dependen de la experiencia del operador.

Se delimita el tumor y se dibujan los márgenes igual que en la cirugía convencional. Se realiza una “saucerización” del tumor para estudio de patología. Y Se practica un primer curetaje, con cureta grande seguido por electrofulguración del lecho quirúrgico. Acto seguido, se  repite el procedimiento con cureta pequeña. La cicatrización por segunda intención dura 3 a 6 semanas, según la localización y el tamaño del tumor.

Lecturas Recomendadas

• 1. ACOSTA AE. Cáncer de piel. Programa de Actualización Médica Permanente. Ascofame, Afidro 11:11, 1996.
• 2. ACOSTA AE. Cirugía micrográfica de Mohs I. Arch Dermatol (versión española) 10:45, 1999.
• 3. ACOSTA AE. Cirugía micrográfica de Mohs II. Arch Dermatol (versión española) 10:101, 1999
• 4. ACOSTA AE. Clinical parameters of tumescent anesthesia in skin cancer reconstructive surgery. Arch Dermatol 133:451, 1997.
• 5. AJCC. Cancer Staging Handbook. Fifth edition. American Joint Commitee on Cancer. Lippicott Williams & Wilkins. Philadelphia, 1998.
• 6. DEL ROSSO JQ, SIEGLE RJ. Management of basal cell carcinomas. En: Cutaneous Surgery. Wheeland RG. Philadelphia. WB Saunders Company, 1994.
• 7. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas I. Radiation techniques, dose schedules, and radiation protection. J Dermatol Surg Oncol 9:31, 1983.
• 8. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas II. Indications in specific anatomic regions. J Dermatol Surg Oncol 9:47, 1983.
• 9. GRIFFITH BH, MCKINNEY P. An appraisal of the treatment of basal cell carcinoma of the skin. Plast Reconstr Surg 5:565, 1973.
• 10. HORN TD, MORESI JM. Histology. En: Cutaneous Oncology. Miller SJ, Maloney ME (editors). Oxford- Blackwell Science, 1998. P 619.
• 11. HRUZA GJ. MOHS micrographic surgery local recurrences. J Dermatol Surg Oncol 20: 573, 1994.
• 12. INC. Registro Institucional de Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, 1998.

Referencias

• 13. JACOBS GH, RIPPEY JJ, ALTINI M. Prediction of aggressive behavior in basal cell carcinoma. Cancer 49:533, 1982.
• 14. JIMENEZ CALFAT G. Evaluación del tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular. Rev Colomb Dermatol 5:88, 1996.
• 15. KUFLIK EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 31:925, 1994.
• 16. PRESTON DS, STERN RS. Non-melanoma skin cancers of the skin. N Engl J Med. 23:1649, 1992.
• 17. SEXTON M, JONES DB, MALONEY ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma. Study of 1039 consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol 23:1118, 1990.
• 18. TELFER NR, COLVER GB AND BOWERS PW. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br.J Dermatol 141:415,1999.
• 19. THIESSEN MRTM, NEWMANN MHA, SCHOUTEN LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 135:1177, 1999.
• 20. WOLF DJ, ZITELLI JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 123:340, 1987.