Cáncer de Tiroides

Epidemiología

Aunque los nódulos tiroideos son comunes, los carcinomas diferenciados de tiroides (CDT) clínicamente detectables son relativamente raros: constituyen menos del 1% de todos los cánceres humanos. La incidencia anual en el mundo oscila entre 0,5 a 10 casos por 100.000 habitantes, con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 45 a 50 años. Los CDT son raros en la niñez y adolescencia, con una incidencia creciente con la edad en los adultos. Se presenta con frecuencia de 2 a 4 veces mayor en las mujeres que en los hombres.

En autopsias rutinarias, entre 5% y 36% de los adultos exhiben microcarcinomas tiroideos (diámetro < 1cm, siendo raros en niños. Otero y Martín reportaron la presencia de nódulos tiroideos en 35,9% de los especímenes obtenidos de 1.000 autopsias realizadas en el Instituto Nacional de Cancerología: 20% resultaron malignos. Correa y colaboradores, en 1961, reportaron una incidencia de nódulos tiroideos de 40% en autopsias de individuos en una zona de bocio endémico en Cali, Colombia; no reportaron la incidencia de enfermedades malignas.

Según cifras del Ministerio de Salud, la morbilidad por cáncer de tiroides en Colombia asciende a 164,2 por 100.000 en hombres y a 224,5 por 100.000 en mujeres, mientras que en los Estados Unidos se diagnostican 12.000 casos nuevos por año (40 casos nuevos por millón de habitantes). Entre 1992 y 1995 murieron en Colombia 660 personas (202 hombres y 458 mujeres) por cáncer de tiroides; la mortalidad en los Estados Unidos es de 6 personas por millón por año. La Tabla 1 ilustra el comportamiento de los casos nuevos de cáncer de tiroides diagnosticados en el Instituto Nacional de Cancerología entre 1996 y 1998.

El cáncer de la glándula tiroides

Exhibe características epidemiológicas regionales e incluye una variedad de lesiones de muy diferente potencial biológico, el cual varía desde el grado leve del carcinoma papilar bien diferenciado, hasta el muy agresivo y rápidamente letal carcinoma anaplásico (indiferenciado).

Aunque la frecuencia global de cáncer de tiroides es rara, la situación es muy diferente en muchas regiones de América Latina, especialmente en aquellas de bocio endémico, donde la incidencia es mayor.

Patogénesis

Irradiación tiroidea

La irradiación externa del cuello durante la niñez incrementa el riesgo de carcinoma papilar. El período de latencia oscila entre 5 y 20 años y persiste durante el resto de la vida. Por encima de 1500 cGy el riesgo disminuye, presumiblemente porque a dichas dosis ocurre destrucción total o casi total del tejido viable, eliminando así cualquier sustrato capaz de sufrir transformación maligna. La irradiación a corta edad es un factor de riesgo principal; después de los 15 a 20 años de edad, no hay incremento en el riesgo.

El riesgo de carcinoma de tiroides no aumenta en los pacientes a los cuales se administra yodo radiactivo I131 con fines diagnósticos o terapéuticos. Se ha registrado un incremento en la incidencia de carcinoma papilar de tiroides en los niños de las Islas Marshall después de las pruebas de la bomba atómica o en los de Ucrania y Bielorusia después del accidente nuclear de Chernobyl, lo cual sugiere que los isótopos radiactivos del yodo, el I131 y los isótopos de vida media corta, tienen un efecto carcinogénico directo sobre la glándula tiroides.

En Bielorusia y Ucrania, la incidencia de cáncer de tiroides comenzó a incrementar a los 4 años del accidente y se reconoce una incidencia 100 veces mayor que la de los niños no irradiados.

Otros factores

En países donde la ingestión de yodo es adecuada, las formas diferenciadas representan más del 80% de todos los carcinomas tiroideos, siendo el papilar el tipo histológico más frecuente (60% a 80% de todos los casos). No existe incremento de la incidencia de cáncer de tiroides en países donde la ingestión de yodo es baja, pero hay un incremento relativo del carcinoma folicular y del anaplásico. Según Correa y colaboradores, el bocio endémico está asociado solamente con carcinomas de tipo folicular y anaplásico. El carcinoma papilar no parece asociarse con bocio; por el contrario, hay ciertos datos que indican que estaría asociado con una excesiva ingestión de yodo.

Clasificación Histológica

Epiteliales

Origen en células foliculares

Benignos Adenoma folicular convencional variantes: micro, macrofolicular y sólido

Malignos Carcinomas

Papilar Convencional
Esclerosante oculto
Encapsulado
Folicular
Sólido trabecular
Esclerosante difuso de célula alta y columnar

Folicular Mínimamente invasor
Ampliamente invasor

Anaplásico Fusocelular
Célula gigante

Tumores con rasgos oncocíticos

• Adenoma oncocítico u oxifílico (adenoma de células de Hürthle)
• Carcinoma oncocítico u oxifílico (carcinoma de células de Hürthle)

Origen en células parafoliculares (células C)

• Hiperplasia de células C
• Carcinoma medular: clásico y variantes

Mixtos:

• Carcinoma medular
• Folicular. Carcinoma medular-papilar

Otros

Sarcomas
Linfomas
Metástasis

En el Instituto Nacional de Cancerología, en 1995 M. Milanes Pérez identificó por primera vez en Colombia, el Carcinoma Insular, cuyas características clínicas son equiparables a las del carcinoma folicular mal diferenciado. (Carcangiu et al, 1984)

(Lea También: Cáncer de Tiroides, Diagnóstico)

Recomendaciones para Enviar el Espécimen Quirúrgico a Patología

Cortes recomendados por áreas (Figura 1)

1. y 2. Tejido peritiroideo (desbaste superficial).
3. Tumor: 3 a 4 cortes, incluyendo cápsula, o la mitad más uno de tamaño tumoral según cada caso.
4. Otras lesiones macroscópicas en el resto del espécimen: 3 o 4 cortes o, la mitad más uno del tamaño.
5. Si no se ven otras lesiones: un corte de cada lóbulo y del istmo.
6. Nódulos peritiroideos, si se ven: 2 cortes. Se deben incluir cortes de los ganglios de la disección cervical.

Criterios que se deben incluir en los informes patológicos

Tiroidectomía parcial o tiroidectomía total

Macroscópica:

1. Espécimen: órganos incluidos, fijados en formol o no, tamaño en tres dimensiones, características descriptivas de la superficie externa y de la superficie del corte (color, consistencia), orientación (dada por el cirujano), presencia de nódulos al corte, tamaño de los nódulos, número y características. (Ej. quístico, calcificado, hemorrágico, necrótico, etc). Glándulas paratiroides, si se identifican, y resultado de la consulta previa intraoperatoria (congelación).
2. Tumor: localización, encapsulación o no, tamaño, extensión tiroidea extracapsular, características descriptivas (hemorragia-necrosis) y distancia al margen de resección.
3. Márgenes apropiados.
4. Ganglios linfáticos regionales enviados.
5. Tejido enviado a estudio.
6. Otros: estudios especiales como inmunohistoquímica, análisis de DNA, etc.

Microscópica:

1. Tumor: tipo histológico, multifocalidad o no, extensión de la invasión:

• capsular: mínima o extensa
• sanguínea o linfática; precisar si es focal o extensa
• extensión capsular extratiroidea

2. Otras patologías asociadas: bocio nodular, tiroiditis, cambios posterapia, otros.

3. Márgenes: apropiadas o no.

4. Ganglios linfáticos: número, número de metástasis, localización de las metástasis, extensión extraganglionar (grasa periganglionar).

5. Otros tejidos/órganos: paratiroides, timo.

6. Resultados de estudios especiales: inmunohistoquímica, PCR, etc.

7. Comentarios.

8. Metástasis a distancia.