Recomendaciones sobre Identificación y Predicción de la Progresión de la ERC

5.

5.1. Definición e identificación de la progresión de la ERC

5.1.1. Frecuencia de evaluación de la ERC

17. Evalúe la tasa de filtración glomerular y la albuminuria por lo menos anualmente en personas con enfermedad renal crónica. Evalúe la tasa de filtración glomerular y la albuminuria con más frecuencia en individuos con un riesgo más alto de progresión, y/o cuando la medición impacte las decisiones terapéuticas (ver la figura que aparece a continuación).

(Sin Gradar)

TFG y de la albuminuria para reflejar el riesgo de progresión por intensidad de color

5.1.1.1. Resumen de la evidencia

Existe variabilidad en la presencia de o tasa de disminución de la función renal en aquellos que tienen ERC.

La tasa a la cual ocurre esta disminución también varía con base en la población subyacente, la causa de la ERC, la presencia de albuminuria/proteinuria, comorbilidades y la edad. El Grupo de Trabajo de la guía KDIGO revisó la literatura en busca de estudios longitudinales que evaluaran la disminución de la función renal.

Tal como se muestra en la Tabla 13, las poblaciones de estudio incluyeron adultos sanos, aquellos con comorbilidad, así como un subgrupo de adultos de 65 años o más.

Disminución de la función renal en varias poblaciones

Los datos del estudio de PREVEND, un estudio de cohorte y prospectivo basado en la población, provee información importante sobre la disminución en la función renal a nivel de la población(177).

El estudio PREVEND evaluó 6894 personas en un período de 4 años y reportó una pérdida en la TFGe de 2,3 ml/min/1,73 m2 /4 años en la totalidad de la población, 7,2 ml/min/1,73 m2 /4 años en los participantes con macroalbuminuria (> 300 mg/24 horas) y 2.0 ml/min/1,73 m2 /4 años en participantes con función renal deteriorada.

La disminución anual en la TFGe entre una población japonesa general en 10 años fue levemente más baja en 0,36 ml/min/1,73 m2 /año(181). La tasa de la disminución de la TFGe fue aproximadamente dos veces más alta en participantes con proteinuria, y cerca de 1.5 veces más alta entre los participantes con hipertensión(181).

Entre los adultos con edades de 65 años o más, la progresión (seguimiento medio 2 años) varió según el sexo y la presencia de diabetes(182). En general, estos estudios sugieren índices de progresión de aproximadamente 0,3 a 1 ml/min/1,73 m2 /año entre participantes sin proteinuria o comorbilidad y tasas aproximadamente dos o tres veces más altas entre los participantes con proteinuria y comorbilidad.

El hallazgo sorprendente de que la TFGe tenía tasas bajas de progresión en el grupo con función renal deteriorada en la línea basal(177) se ha mostrado en otros estudios(184) y puede relacionarse con el fenómeno estadístico de la regresión a la media. También hay un aspecto adicional en el sentido de que es difícil mantener la calibración consistente del ensayo de la SCr en el tiempo y los resultados de la progresión son altamente sensibles al cambio en el ensayo de la creatinina.

Los estudios que evalúan la tasa de disminución en la TFGe, específicamente entre poblaciones con ERC, se resumen en la Tabla 14 y demuestran normalmente una tasa levemente más rápida de disminución en este sub-grupo, requiriendo así una evaluación más frecuente de la TFG y de la albuminuria.

Disminución en la función renal en poblaciones con ERC

Los datos del Estudio MDRD durante un seguimiento medio de 2,2 años mostraron que la tasa promedio de la disminución en la TFG oscila entre 2,3 y 4,5 ml/min/año, dependiendo de la TFG basal y de las asignaciones al tratamiento proteína/tensión arterial media(186).

De manera similar, un estudio más reciente de 4231 pacientes con categorías TFG G3aG5 (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) remitidos a un nefrólogo mostraron una disminución media en la TFG de 2,65 ml/min/1,73 m2 /año(190), y una variabilidad en las tasas de disminución en esta cohorte a la que se hace referencia.

Tenga en cuenta que no ha habido estudios que evalúen la utilidad del monitoreo más o menos frecuente en cohortes con ERC.

5.1.1.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación está redactada de esta manera para recordar al médico que utilice la TFG y la albuminuria con el fin de evaluar la progresión y es consistente con la definición ofrecida en el capítulo 1 con respecto a las definiciones de ERC que incluyen ambos parámetros.

Existe creciente evidencia que sustenta que ambos parámetros son valiosos. La TFG más baja y la albuminuria más elevada están asociados a una tasa mayor de progresión y son sinérgicos.

Deben considerarse mediciones más frecuentes de la TFGe y de la albuminuria en pacientes con una TFG más baja y con mayor albuminuria ya que estas personas tienen mayor probabilidad de progresar en la enfermedad. La frecuencia de la medición también debe individualizarse con base en la historia del paciente y la causa subyacente de la enfermedad renal.

En condiciones específicas (por ejemplo, glomerulonefritis o niveles mayores de albuminuria), la evaluación frecuente (cada 1-3 meses) puede orientar las decisiones terapéuticas.

La monitorización regular de los pacientes estables puede incluir monitorización más frecuente, y no anualmente, pero esto será dictado por la historia de la causa subyacente, así como por los cálculos de los valores de la TFG y de la ACR obtenidos previamente.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Los médicos deben incorporar la categoría subyacente de la TFG y de la albuminuria, así como la causa de la enfermedad renal y las características del paciente individual en la determinación de la frecuencia de la evaluación en curso.

Las implicaciones para la práctica incluyen la incorporación de la monitorización regular tanto de la TFG como de la albuminuria en la atención clínica de los pacientes con ERC.

El grupo de trabajo KDIGO consideró que no existen implicaciones inmediatas de esta recomendación para la política pública.

Aclaración de asuntos y puntos clave

a) Debería evaluarse la TFG y la albuminuria para evaluar la progresión.
b) Se requiere evaluación más frecuente a medida que la enfermedad renal progresa.
c) No todos los individuos con ERC requieren vigilancia y monitorización estrechas; el contexto clínico sigue siendo un modificador importante para todas las recomendaciones.
d) Mientras que la causa de la ERC es un predictor importante de la progresión, son los valores de la TFG y de la albuminuria los que se utilizan para evaluar la progresión.

5.1.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a la frecuencia de evaluación de la ERC para su implementación en el contexto colombiano.

5.1.1.4. Brechas en la investigación

En su sección Áreas de controversia, confusión o no consenso, el GDG de la guía KDIGO propone realizar investigación sobre la frecuencia de la evaluación de la TFG y la albuminuria, de manera que esta pueda apoyar las estrategias encaminadas a la prevención de la progresión de la ERC y la muerte.

5.1.2. Definición de la progresión de la ERC

18. Defina la progresión de la enfermedad renal crónica con base en uno o más de los siguientes elementos:

  • Disminución en la categoría de la tasa de filtración glomerular (≥ 90 [G1], 60-89 [G2], 45-49 [G3a], 30-44 [G3b], 15-29 (G4], < 15 [G5] ml/min/1,73 m2 ). Un descenso incuestionable en la tasa estimada de filtración glomerular se define como un descenso en la categoría acompañado por una caída del 25 % o mayor en la tasa estimada de filtración glomerular a partir de la línea basal.
  • La progresión rápida se define como como una disminución sostenida en la tasa estimada de filtración glomerular de más de 5 ml/min/1,73 m2 /año.
  • La confianza en la determinación de la progresión aumenta con un número mayor de mediciones de creatinina sérica y la duración del seguimiento.

(Sin Gradar)

Puntos de buena práctica clínica 
  • Reconozca que las pequeñas fluctuaciones en la tasa de filtración glomerular son comunes y no indican necesariamente que hay progresión.
5.1.2.1. Resumen de la evidencia

Existen pocos estudios disponibles que orienten con respecto a la definición óptima de “progresión rápida”. Dichos estudios requieren el seguimiento seriado de los pacientes con el fin de calcular el cambio de la TFG en el tiempo, con mediciones más frecuentes y mayor duración de seguimiento proporcionando estimaciones más precisas. El GDG de la guía KDIGO revisó estudios de cohorte en población general que han evaluado la progresión rápida de la función renal (Tabla 15).

Los enfoques para definir la disminución en la función renal incluyeron la tasa absoluta de pérdida(191-193) así como el cambio porcentual(179, 194). Los estudios demuestran de manera consistente que una tasa más rápida de pérdida de la función renal estaba asociada a un riesgo mayor de resultados clínicos adversos, incluyendo la muerte y eventos vasculares asociados.

Estos estudios han estado limitados, no obstante, por relativamente pocos pacientes con un nivel de la TFG < 60 ml/min/1,73 m2 , pocas mediciones de SCr, y una duración relativamente corta del seguimiento para obtener estimaciones precisas de la tasa de disminución de la función renal.

La precisión del cálculo de la pendiente depende de un número de factores incluyendo el número de mediciones de la función renal, la variabilidad biológica, error de medición y la duración del seguimiento. En general, se requieren por lo menos tres mediciones de la función renal para permitir una estimación de la pendiente(195).

Ninguno de estos estudios evaluó el impacto de la albuminuria sobre la “disminución rápida” de la función renal. Sin embargo, tal como se anotó en la recomendación 18, la presencia de proteinuria se ha asociado a una tasa más alta de disminución en la función renal en comparación con personas sin proteinuria(196-198).

Dos de los mayores estudios prospectivos de cohorte han mostrado un incremento de casi el doble en la tasa de disminución de la TFG en presencia de proteinuria(177, 181). Se ha reportado evidencia adicional relacionada con los efectos adversos potenciales de la albuminuria en los resultados entre pacientes con diabetes.

La tasa de excreción de albúmina es uno de los mejores indicadores del riesgo de nefropatía diabética en diabetes tipo 1 y tipo 2, y se ha reportado que pacientes con microalbuminuria tienen 200 % a 400 % de mayor riesgo de paso a proteinuria que los pacientes con albuminuria normal(199, 200).

Los estudios de seguimiento a largo plazo también han demostrado el mayor riesgo de enfermedad renal crónica en últimos estadios asociado a la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2(201, 202).

Dadas las limitaciones reconocidas en la definición de la progresión rápida, el Grupo de Trabajo de la guía KDIGO buscó proveer opciones para determinar la progresión con base en su utilidad clínica y facilidad de uso. Una aproximación incluyó una evaluación del cambio en la categoría TFG, en combinación con un porcentaje mínimo de cambio.

Un criterio que requiere tanto un cambio en la categoría TFG (por ejemplo, cambio de G2 a G3a) como un cambio porcentual aseguraría que un cambio pequeños en la TFG, por ejemplo de 61 a 59 ml/min/1,73 m2 , el cual representa un cambio de categoría pero un mínimo cambio en la TFG, no se malinterpretaría como progresión. Un cambio inferior al 25 % en un par de cálculos de la TFG puede reflejar una variación fisiológica antes que una verdadera progresión.

ERC - Estudios que evalúan la progresión rápida

Se ha emprendido trabajo adicional para informar esta definición utilizando datos de la red Alberta Kidney Disease Network (AKDN)(203). Este análisis incluyó 598 397 adultos con al menos dos mediciones ambulatorias de SCr espaciadas por lo menos 6 meses entre sí.

La progresión se definió como “cierta” (incremento o caída) si durante el tiempo mediano de seguimiento de 2,4 años hubo un cambio en la categoría TFG en combinación con un cambio igual o superior al 25 % en la TFG a partir de la medición en línea de base (constituyendo un incremento cierto o una caída cierta). Los participantes que cambiaron de categoría TFG pero no cumplieron con el criterio del 25 % de cambio en la TFG se categorizaron como incremento o caída “incierto(a)”.

El grupo de referencia estaba conformado por participantes que no cambiaron la categoría TFGe en el tiempo de seguimiento.

Tal como se muestra en la tabla 16, en comparación con los participantes con TFGe estable, aquellos con una caída cierta tenían un incremento cercano al doble en el riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 1,89; IC 95 %: 1,83-1,95)(204) y un incremento quintuplicado en el riesgo de enfermedad renal crónica en últimos estadios (HR: 5,11; IC 95 %: 4,56-5.71)(205). Un menor grado de riesgo estuvo presente en aquellos con una caída incierta (reflejando solamente un cambio en la categoría).

Vale la pena anotar que, una vez que se da la progresión, la última TFGe que tiene un nivel más bajo contiene con frecuencia mucha de la información acerca del riesgo de enfermedad renal crónica en últimos estadios y la extrapolación de la progresión utilizando información de progresión previa y la TFGe más reciente es útil solamente si la información acerca de la progresión es precisa y la trayectoria del paciente es lineal.

Progresión de la ERC y riesgo de mortalidad

La segunda aproximación para definir la progresión tiene en cuenta la tasa de cambio en la función renal con base en un análisis de la pendiente.

En este enfoque, la tasa de pérdida está definida por la tasa absoluta de cambio y el cambio porcentual, como se ha determinado en una cohorte de 529 312 adultos que tenían por lo menos 3 mediciones ambulatorias de SCr en un período de cuatro años (bases de datos de la red Alberta Kidney Disease Network).

Se estimaron dos índices de cambio en TFGe: la tasa absoluta anual de cambio (categorizada como: incremento, estable y -1, -2, -3, -4, y ≥ -5ml/min/1,73 m2/declinación-año); y el cambio porcentual anual (categorizado como: incremento, estable, -1 a -2, -3 a -4, -5 a -6, y ≥ -7 % de declinación/año).

Se calculó el riesgo ajustado de enfermedad renal crónica asociado a cada categoría de cambio en la TFGe, utilizando como referencia una TFGe estable (sin cambio en la TFGe). Los resultados se ajustaron de dos maneras: para la TFGe y covariables en el momento de la primera medición de la TFGe, y en el momento de la última medición de la TFGe.

Tal como se presenta en la Tabla 17, el riesgo de enfermedad renal crónica en últimos estadios aumentó casi el doble para cada disminución de 1 ml/año en la TFGe, cuando se ajustó para las covariables en el momento de la primera medición de la TFGe. El riesgo siguió siendo significativo, pero fue pronunciado cuando se hicieron ajustes en el momento de la última medición de la TFGe.

Esto sugiere que la extrapolación de la función renal más allá de la última medición de la TFGe sigue siendo de carácter informativo pero identifica un riesgo menor. Se obtuvieron resultados similares cuando el cambio en la TFGe estuvo definido por un porcentaje.

Función renal y en el riesgo de ESRD

Con respecto al impacto de los cambios en la albuminuria en el tiempo, un estudio del Ongoing Telmisartan Alone y en combinación con investigadores del ensayo Ramipril Global Endpoint (ONTAR-GET) mostró que un incremento mayor que o equivalente al doble de la albuminuria desde el inicio hasta 2 años después estaba asociado a cerca del 50 % de mayor mortalidad (HR: 1,48; IC 95 %: 1,32-1,66), mientras que una disminución mayor que o equivalente al doble de la albuminuria estaba asociada al 15 % de menor mortalidad (HR: 0,85; IC 95 %: 0,74-0,98) en comparación con cambios menores en la albuminuria después del ajuste de la albuminuria del inicio, tensión arterial, y otras variables de confusión.

Los incrementos en la albuminuria también están asociados a resultados renales, definidos como enfermedad renal crónica en últimos estudios o duplicación de la SCr (HR: 1,40; IC 95 %: 1,11-1,78), mientras que una disminución en la albuminuria estaba asociada a una disminución del resultado renal combinado (HR: 0,73; IC 95 %: 0,57- 0,95)(206).

Sin embargo, el análisis preliminar de los estudios de cohorte está limitado y sugiere que se requiere investigación adicional para determinar con mayor precisión el cambio en la albuminuria asociado a un riesgo mayor de progresión de enfermedad renal.

Existe evidencia acumulada en el sentido de que las trayectorias de la disminución de la TFG no son lineales y pueden tomar un número de cursos diferentes en el tiempo. Entre más seguimiento se haga a una persona en el tiempo será más probable que experimente un cambio no lineal en la trayectoria(207, 208).

La no linealidad de una trayectoria puede deberse a enfermedad intercurrente, cambios en la medicación, intrínsecos al proceso de la enfermedad, o a cualquier combinación de estos factores. Li et al(191) describieron las trayectorias individuales de progresión de la TFG en doce años de seguimiento entre participantes en el estudio African American Study of Kidney Disease (ASSK) (Figura 14).

Los autores reportaron que el 41,6 % de los pacientes mostraban una probabilidad mayor al 90 % de tener una trayectoria no lineal; en el 66,1 % la no linealidad fue > 50 %.

ERC - probabilidad de no linealidad

5.1.2.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación se propuso para informar a los médicos que se requiere algún tipo de definición consistente acerca de la progresión y debería ser implementada con base en una apreciación de los valores basales para un individuo.

Existe controversia considerable acerca de qué constituye la progresión normal de la ERC. El potencial de la variación biológica y analítica asociada al uso de mediciones de SCr debe tomarse en cuenta ya que representa fluctuaciones reversibles en la TFG que no son necesariamente indicadoras de progresión.

Además, es importante reconocer que el grado de precisión con la cual la progresión puede calcularse depende mucho de dos factores: el número de mediciones de SCr utilizadas para definir la progresión y la duración del seguimiento. Calcular el riesgo de la enfermedad renal en últimos estadios con base en la extrapolación de la tasa previa de cambio en la TFG requería información sustancial (≥ 4 mediciones en ≥ 3 años en la mayoría de los casos) para añadirla a la información sobre riesgos en la TFG más reciente.

Además, debe reconocerse que algunos tratamientos renoprotectores (por ejemplo, disminución de la tensión arterial y antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona) dan como resultado una más baja tasa de disminución de la TFG a largo plazo, pero con frecuencia dan una TFG más baja, en forma escalonada, como resultado de efectos hemodinámicos. Incluso reducciones sustanciales (5-25 %) en la TFG pueden ser protectoras, complicando la interpretación de la progresión en estos individuos.

Por último, la actividad subyacente a la enfermedad debe considerarse cuando se evalúa la progresión de la disfunción renal en los pacientes.

La importancia de la determinación de la tasa de disminución en la función renal en el tiempo es la identificación de individuos que están progresando a una tasa más rápida de lo anticipado, lo que está asociado a una mayor morbilidad y mortalidad mayor.

Debe abordarse a los individuos “que progresan rápido” para disminuir el ritmo de su progresión y los resultados adversos relacionados. La disminución progresiva de la función renal está influida por la categoría TFG de base y por la categoría de albúmina.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política publica.

Los médicos deben monitorizar la TFG y la albuminuria en intervalos regulares para identificar tasas de disminución que superen las que se han demostrado normalmente.

La tasa de disminución de la TFG puede ser relativamente constante en el tiempo en un individuo; sin embargo, la tasa de disminución de la TFG es altamente variable entre las personas y en los individuos en períodos largos de observación. Así, se estimula a los clínicos a evaluar los cambios en la TFG o en la albuminuria en el contexto de múltiples observaciones en el tiempo, y poniendo atención a eventos clínicos que pueden haber impactado el cambio.

Algunos factores influyen la evaluación de la tasa de progresión, incluyendo la frecuencia y la duración de las mediciones de la TFG y de albuminuria, así como factores relacionados con el paciente (por ejemplo, TFG inicial, comorbilidades, edad, etc.)

El grupo de trabajo KDIGO consideró que no existen implicaciones inmediatas de esta recomendación para la política pública en este momento.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

El asunto práctico en la práctica clínica y en los ensayos clínicos es cómo definir la progresión (infiriendo el verdadero deterioro en la función renal) con umbrales que tengan sentido y que sean fáciles de entender para quien no es nefrólogo.

Mientras que los cambios en la proteinuria pueden significar un cambio en la condición clínica, aún no hay datos que sugieren que el cambio en la proteinuria está en sí mismo asociado, de manera confiable, per se, a la progresión de la enfermedad renal.

Esto puede ser confuso para los médicos ya que un cambio en la cantidad de proteinuria es una indicación para hacer una remisión.

Se recomienda realizar investigación para confirmar las tasas que pueden clasificarse como progresión baja, moderada o rápida de la enfermedad renal. La tasa para definir la “progresión rápida” puede variar dependiendo del resultado considerado, tal como falla renal versus mortalidad, por ejemplo.

Será importante que los investigadores determinen métodos mediante los cuales puedan desarrollarse sistemas reproducibles de medición para la descripción de tasas de progresión. Existen más datos para sugerir la no linealidad de la enfermedad progresiva en muchos individuos. Esto hace que la extrapolación sea riesgosa y garantiza la evaluación continuada de la pendiente con regularidad.

Aclaración de asuntos y puntos clave.

Pequeñas fluctuaciones en la TFG son comunes y no deben malinterpretarse para representar la disminución progresiva de la función renal. Muchos factores pueden ocasionar un pequeño cambio en la TFG, incluyendo los medicamentos, el estatus del volumen, el error de medición y la variabilidad biológica.

La evaluación de la disminución progresiva en la TFG debe tener en cuenta el número de mediciones consideradas y el período de tiempo de la evaluación.

(Lea También: Predictores de la Progresión de la ERC)

5.1.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

5.1.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la definición de la progresión la ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

5.1.3. Manejo inicial de pacientes con progresión de la ERC

Puntos de buena práctica clínica 

  • En personas con progresión de enfermedad renal crónica, revise el manejo actual, examine causas reversibles de progresión, y considere la remisión a un especialista.
5.1.3.1. Resumen de la evidencia

La disminución en la TFG puede no ser constante, con una disminución aguda superpuesta a la ERC (ver el Capítulo 2.2 donde se analizan los factores asociados a la progresión de una naturaleza más crónica).

Los factores de riesgo más comunes identificados para la disminución aguda del TFG en pacientes con ERC establecida incluyen: obstrucción del tracto urinario; disminución del volumen; uso de antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX2); agentes antimicrobianos selectivos como aminoglucósidos y amfotericina B; agentes de radiocontraste, e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA)(209-212).

Se remite también a los lectores al documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury(23) que contiene detalles adicionales pertinentes con respecto a los factores de riesgo en la progresión rápida y en la estrategias de manejo.

Una disminución sostenida rápida en la TFG también podría considerarse indicación para la remisión una vez que los factores potencialmente reversibles, como ya se ha mencionado, se hayan evaluado y tratado.

Los principios que orientan la remisión incluyen información adicional por parte de un nefrólogo con respecto al manejo de la ERC y la preparación para la terapia de reemplazo renal, tal como aquella que podría requerirse ante una TFG en rápido descenso.

Las guías NICE para la ERC también recomiendan la remisión para la “TFG de rápida disminución” aunque la definición de rápida disminución no se proporciona(152). La mayoría de los estudios que evalúan la remisión a nefrología se han centrado en la remisión temprana y no en la tardía, y no han considerado el impacto o implicación de la remisión a nefrología en situaciones asociadas a una rápida disminución en la TFG(213).

La evidencia de que dicha remisión cambiará los resultados no es clara pero dado que los nefrólogos tienen acceso frecuente a la educación y a servicios especializados, que son esenciales en la preparación óptima para la terapia de reemplazo renal, se recomienda la remisión a un especialista. En el Capítulo 5 existe un análisis adicional acerca de cuándo considerar la remisión a un nefrólogo.

Guía para Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica
5.1.3.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación buscar tranquilizar a los pacientes y a los médicos en el sentido de que no todos los pacientes requieren necesariamente ser remitidos a los especialistas, pero esto debe considerarse en el caso en el que el paciente o el médico clínico requiera orientación adicional o información diagnóstica.

La progresión de la ERC, contextualizada para la circunstancia individual, no siempre requiere una remisión, y las guías previas pueden no haber sido tan claras para establecer esto. Las trayectorias de progresión más rápidas o inusuales deben alertar al paciente y al médico para evaluar causas potencialmente reversibles de progresión.

La enfermedad renal progresiva necesita una evaluación y un tratamiento más agresivos que pueden incluir la remisión a un nefrólogo o especialista (si no están siendo manejados por un nefrólogo en la actualidad).

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Los médicos deben ser conscientes de los factores comunes de riesgo para la descompensación aguda en enfermedad renal que da como resultado una pérdida rápida de la función renal. El deterioro rápido y agudo en la función renal debe alertar al médico para evaluar estas posibles causas reversibles de progresión.

Esta evaluación debería incluir una valoración de una potencial obstrucción del tracto urinario, así como una evaluación del volumen y una revisión detallada de la medicación.

Áreas de controversia, confusión, o no consenso.

Se remite a los lectores al documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury(23) donde se encuentra un análisis detallado de los asuntos relacionados con la definición, diagnóstico, y tratamiento de la progresión rápida de la disfunción renal, tal como se define en la lesión renal aguda.

Aclaración de asuntos y puntos clave.

No hay valores numéricos específicos para definir “pérdida rápida” ya que esta varía dentro y entre los estados de la enfermedad, individuos y poblaciones. El punto clave para los médicos es revisar de manera seriada las trayectorias individuales de los cambios en la función renal con el fin de determinar si hay estabilidad o no, identificar cambios en las trayectorias estables previas, y estar conscientes de la importancia de las circunstancias en las que la lesión renal aguda cambia el curso de la ERC. Se requieren estudios adicionales para determinar la tasa de pérdida de la TFG que constituye la pérdida rápida de la función renal.

5.1.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía consideró adecuado considerar como un punto de buena práctica clínica la conducta propuesta para el manejo de pacientes con ERC que está progresando. Este punto no implica la necesidad de realizar estudios adicionales; además son mayores los beneficios esperados que los riesgos, con la realización de esta conducta.

5.1.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre el manejo inicial de pacientes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

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