Predicción del Pronóstico de ERC

4.3. 

6. Identifique las siguientes variables al predecir el riesgo de enfermedad renal crónica: 1) causa de la enfermedad renal crónica; 2) categoría en la tasa de filtración glomerular; 3) categoría de albuminuria; 4) otros factores de riesgo y comorbilidades.

(Sin Gradar)

7. En el caso de poblaciones con enfermedad renal crónica, agrupe en categorías de riesgo las categorías de la tasa de filtración glomerular y de albuminuria con riesgo relativo similar en términos de desenlaces de la enfermedad renal crónica. (Sin Gradar)

4.3.1. Resumen de la evidencia

La evidencia a partir de la cual estas recomendaciones se derivan incluye amplios estudios observacionales de cohortes de diversas poblaciones. Con respecto a algunos desenlaces, incluyendo mortalidad, CVD, y progreso de enfermedad renal, los metanálisis han resumido las asociaciones de riesgo.

Para los desenlaces que ocurren de manera predominante en adultos mayores (por ejemplo, demencia, fractura), la evidencia está limitada en gran parte a las cohortes de personas mayores.

El trabajo exhaustivo del CKD Prognosis Consortium ha definido los RR a través de las categorías TFG y albuminuria para varios resultados diferentes, incluyendo la mortalidad por todas las causas, CVD, y falla renal (Figuras 5 y 6).

El riesgo aumenta de manera incremental en ambas direcciones – hacia abajo en las categorías TFG y entre las categorías de albuminuria. Los niveles de riesgo pueden identificarse y agruparse en categorías, pero pueden diferir un poco para cada resultado.

Se requiere investigación adicional para mapear estas categorías de TFG y de albuminuria y la causa de la ERC frente a otros desenlaces importantes de la ERC (Tabla 6).

(Lea También: Evaluación de la ERC (Enfermedad Renal Crónica))

4.3.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones están redactadas de esta manera porque todas las complicaciones de la ERC variarán dependiendo de: 1) causa; 2) TFG; 3) grado de albuminuria; y, 4) otras comorbilidades. La fortaleza relativa de cada uno de estos factores variará para cada complicación o desenlace de interés.

El riesgo de desenlaces de enfermedad renal, tal como la falla renal y la LRA, es establecido de manera predominante por el diagnóstico clínico de un paciente individual, la TFG, y el grado de albuminuria u otros marcadores de daño y lesión renal.

Para la CVD, el riesgo estará determinado por la historia de CVD y los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales de la CVD. También para otras condiciones, el riesgo se determinará por factores de riesgo para aquellas condiciones.

Para todas las condiciones, la causa de la ERC, la categoría TFG, y la categoría de albuminuria seguirán teniendo influencia importante como “multiplicadores del riesgo” pero tendrán una influencia general menor sobre la predicción de la enfermedad que los factores de riesgo específicos para la condición.

Todas estas condiciones tienen un impacto sobre la expectativa de vida y la calidad de vida y contribuyen sustancialmente a predecir el pronóstico de la ERC. La ERC está asociada a numerosas complicaciones directa o indirectamente relacionadas con la causa de la ERC, TFG disminuida, o albuminuria (Tabla 8).

Las asociaciones de riesgo de la TFG y las categorías de albuminuria:

Parecen ser muy independientes entre sí. Por lo tanto, ni la categoría TFG ni la categoría de albuminuria por sí sola captura totalmente el pronóstico para un paciente con ERC. Con probabilidad, la magnitud y los gradientes del riesgo en las categorías TFG y de albuminuria diferirán para cada evento adverso específico.

Esta heterogeneidad en los cuadros de la TFG y de la ACR en cuanto a RR, para diferentes desenlaces, hace que sea poco práctico tener una estadificación jerárquica simple del pronóstico en todas las celdas. Así, la estadificación que utiliza la CGA debe ser descriptiva pero incluyendo las categorías ordenadas de la TFG y de la ACR (Figura 8).

El sistema CGA de estadificación propuesto en esta guía proporciona un marco para recomendaciones futuras acerca del manejo clínico de la ERC. En la actualidad, mucha de la evidencia sobre la toma de decisiones clínicas en ERC se basa solamente en la TFG.

Esta recomendación sirve para resaltar el aspecto multidimensional de la ERC con el fin de asegurar la consideración apropiada de la complejidad de la condición.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Los profesionales de la salud deben incorporar la causa de la enfermedad renal, la categoría de TFG y la categoría de albuminuria con el fin de desarrollar mejor una evaluación precisa del pronóstico de un individuo en relación con la ERC.

Muchos proveedores que no son nefrólogos requerirán orientación en los métodos locales para solicitar e interpretar una evaluación de albúmina en orina y una TFGe. Se recomienda el uso de puntajes de riesgo que están siendo desarrollados y refinados.

La política pública y los cálculos de la carga total de enfermedad en una comunidad deben tener en cuenta la incidencia y prevalencia de condiciones específicas (tales como diabetes y cardiopatía congestiva). Además, el conocimiento acerca de la distribución de los niveles de la TFGe y de la ACR puede ser valioso en la planeación de los recursos.

Las intervenciones basadas en la comunidad o en el sistema de salud para reducir la incidencia de falla renal en las poblaciones debe focalizarse y priorizarse con base en estos tres criterios.

El impacto primario sobre la práctica clínica se relacionará con complicaciones renales específicas de la ERC y con los patrones de remisión para contribuir a prevenirlas y manejarlas.

Las decisiones relacionadas con la tamización y monitorización de los trastornos de la ERC estarán informados y orientados por el sistema CGA.

En la actualidad, esta evidencia para los asuntos tales como el manejo de la anemia, trastornos óseos y minerales de la ERC, y trastornos ácido-base no se ha organizado ni presentado de esta manera.

Las decisiones sobre la tamización y las estrategias de remisión tienen un gran impacto sobre los costos y la calidad de la atención en salud. El valor de este sistema de clasificación revisado es que permitirá la evaluación de diferentes patrones de remisión y del impacto de estrategias de tratamiento en aquellos con diferente asignación CGA.

De esta manera, KDIGO desarrollará evidencia adicional que informará los patrones de la práctica. Estos se desarrollarán necesariamente a nivel local y reflejarán los valores y las realidades económicas de cada sistema de salud.

Áreas de controversia, confusión, o no consenso y aclaración de asuntos y puntos clave.

La práctica clínica actual no ha incorporado abiertamente estas 3 variables en todas las actividades de toma de decisiones. La utilidad del sistema deberá ser revisada por aquellos que hacen las remisiones y por aquellos a quienes se remiten los pacientes.

La descripción abierta de las 3 dimensiones del diagnóstico y la estadificación de la enfermedad renal que incluyen la causa, la categoría TFG y la categoría de albuminuria, deben contribuir a informar los patrones de remisión y de tratamiento de grupos grandes de personas. Se están desarrollando las calculadoras de riesgo para eventos específicos.

• El sistema CGA de clasificación será útil para cuantificar el riesgo de desenlaces específicos de la ERC pero su utilidad no se ha evaluado totalmente en la práctica clínica y en los estudios de investigación.
• Se requiere evidencia adicional antes de que las decisiones sobre patrones de tamización, monitorización y remisión estén totalmente informadas.

4.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

Aunque la guía de KDIGO incluye, en este capítulo, una recomendación sobre el uso del riesgo estimado de complicaciones concurrentes y desenlaces futuros con el fin de orientar las decisiones sobre exámenes y tratamiento para complicaciones de la ERC, no se adoptó dicha recomendación teniendo en cuenta que no se dispone en el país de ecuaciones o modelos de predicción de riesgo; si no se cuenta con estas herramientas, las decisiones se tomarán a partir del juicio clínico, lo que llevaría a variabilidad de la práctica clínica.

4.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la predicción del diagnóstico de la ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.